高血壓是心腦血管疾病(CVD)、終末期腎病(ESRD)以及全因死亡等重要的危險因素。而高血壓在CKD中的患病率高達(dá)80％～93％，并隨著CKD分期的嚴(yán)重程度而增加。高血壓的有效控制是延緩CKD發(fā)生發(fā)展十分關(guān)鍵的措施。本文主要對美國、歐洲、日本、國際高血壓學(xué)會新發(fā)表的高血壓防治指南及我國新版修訂指南內(nèi)有關(guān)CKD高血壓管理部分進行解讀與思考。
【下文內(nèi)容續(xù)《當(dāng)前最新國內(nèi)外高血壓管理指南的解讀與思考（上）》】
四、CKD患者的降壓目標(biāo)
各版指南強調(diào)高血壓的降壓的根本目標(biāo)是減少發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥及死亡的總危險。高血壓及腎臟病之間的關(guān)系復(fù)雜，二者互為兇果且相互影響，由于許多研究未將CKD人群納入，因此CKD最佳降壓目標(biāo)仍存在爭議。
蛋白尿是CKD患者腎功能進展及CVD的危險因素，對存在蛋白尿的患者實行更嚴(yán)格的降壓目標(biāo)可以減緩不良事件的發(fā)生及延長生存時間。
美國基于以干預(yù)收縮壓為主的臨床試驗(SPRINT試驗)及相關(guān)Meta分析，在新版指南中，將CKD患者的降壓目標(biāo)定于<130／80 mmHg，不論是否合并蛋白尿。
SPRINT研究中，接受強化降壓(SBP<120 mmHg)的CKD患者在降低CVD及全因死亡風(fēng)險上有著與非CKD患者相同的獲益，但沒有證據(jù)表明強化降壓可以延緩CKD進展，且強化降壓組發(fā)生CKD、急性腎損傷、急性腎衰竭的概率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)降壓組，且組eGFR下降≥30％的風(fēng)險更大，但這種eGFR下降更可能是因為血流動力學(xué)改變而非腎功能下降。因此，由SPRINT得出的降壓標(biāo)準(zhǔn)，尤其對于CKD人群來說存在一定的局限性。
中國2018版高血壓指南，與日本新版指南一致，根據(jù)CKD高血壓有無合并蛋白尿?qū)⒔祲喊心繕?biāo)分為兩組：CKD高血壓且白蛋白尿<30 mg／d時，降壓為<140／90 mmHg；白蛋白尿30～300 mg／d或更高時為<130／80 mmHg。
而歐洲新版指南則建議所有CKD需將SBP控制在130～139 mmHg，不論有無蛋白尿。這是基于相關(guān)研究及Meta分析沒有發(fā)現(xiàn)血壓<130／80 mmHg會比<140／90 mmHg臨床結(jié)局更好。
ISH 2020綜合各版指南，建議CKD合并高血壓患者將降壓目標(biāo)定為<130／80 mmHg，老年人(≥65歲)<140／80 mmHg。
五、CKD患者降壓策略
目前主要存在兩種降壓策略：生活方式干預(yù)，及降壓藥物治療。
包括低鹽高鉀合理膳食、控制體重、不吸煙及避免二手煙、規(guī)律體育活動、良好睡眠、減輕精神壓力、保持心理平衡等。在生活干預(yù)中，對于中國CKD患者來說首要一條是限鹽(<6 g／d)。而健康生活方式貴在堅持。
五類一線降壓藥物均可以作為CKD患者初始降壓選擇。研究表明ACEI／ARB類不僅可以降壓而且可以降低尿蛋白，延緩腎功能進展，改善預(yù)后，故在排除禁忌證(雙側(cè)腎動脈狹窄或孤立腎，妊娠、高鉀血癥)后，CKD可在初始降壓選擇一種ACEI或ARB，單獨或聯(lián)合其他降壓藥使用。糖尿病患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)白蛋白尿(ACR≥30 mg／24 h)或任何大量白蛋白尿患者(ACR≥300 mg／24 h)均需應(yīng)用ACEI／ARB類藥物。RAS阻斷劑通過舒張小動脈降低腎小球有效濾過壓，減少蛋白尿的發(fā)生，但作為代價的是GFR下降，血肌酐升高10％～25％，但這種現(xiàn)象遠(yuǎn)期意義不明。因此，建議在使用ACEI／ARB過程中定期檢測血肌酐、eGFR等，若血肌酐較基礎(chǔ)值升高>30％需停藥或減量使用。但對于進展期非透析CKD患者RAs阻斷劑的應(yīng)用尚無定論。另外，因增加急性腎功能不全、高血鉀的風(fēng)險，ARB及ACEI類降壓藥不建議同時應(yīng)用。若單純ACEI或ARB降壓效果不理想，可加用二氫吡啶或非二氫吡啶類CCB、利尿劑、β受體阻滯劑或其他降壓藥。醛固酮拮抗劑作為一種保鉀利尿劑與ACEI／ARB連用可能加速腎功能惡化，并增加高鉀血癥的風(fēng)險，需臨床醫(yī)生評估風(fēng)險并慎重選擇。
六、血液透析患者降壓
因臨床研究證據(jù)有限，各指南對透析患者的血壓管理建議相對不足。透析前或診室測量的血壓并不能很好反映透析患者的平均血壓，推薦患者家庭血壓測量來確定控壓目標(biāo)。透析患者血壓變異不易過大。透析后SBP理想靶目標(biāo)為120～140 mmHg。限鹽及控制干體重是透析高血壓管理的關(guān)鍵。血液透析患者多表現(xiàn)為難治性高血壓，需多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，ACEI／ARB類降壓藥、CCB、β受體阻滯劑被報道具有心臟保護作用及改善預(yù)后的作用，但仍缺乏大規(guī)模研究證實其可靠性。另外，降壓藥物劑量還需考慮到血流動力學(xué)變化以及透析對藥物的清除情況而調(diào)整，避免藥物過量及不足。
七、腎移植患者降壓
與血液透析一樣，目前尚無隨機臨床試驗探索如何最佳地控制腎臟移植后的高血壓。腎移植術(shù)后高血壓常跟免疫抑制劑包括鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素等的使用有關(guān)。美國新版指南建議腎移植后患者血壓應(yīng)<130／80 mmHg，并優(yōu)先應(yīng)用CCB類降壓。CCB可以抵消鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑的小動脈血管收縮作用，但也應(yīng)警惕與其他藥物治療的相互作用，如非二氫吡啶CCB可以十?dāng)_鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑的代謝影響其血藥濃度。RAS阻斷劑的應(yīng)用因其短暫升高血肌酐的潛在風(fēng)險而頗受爭議。
小結(jié)
目前國內(nèi)外新版高血壓管理指南填補了舊版本許多空白，并朝著簡單、實用的方向發(fā)展，但指南關(guān)于CKD高血壓患者最佳控壓目標(biāo)這一方面仍未達(dá)成一致，且存在許多尚未解決的臨床問題。指南目的是為臨床醫(yī)生提供診療思路和建議，但一套指南不能解決千變?nèi)f化的臨床問題，需要一線醫(yī)生綜合評估進行個體化診療。
【文章摘自：中華腎病研究電子雜志，2021,10（1）：1-7. 】
聯(lián)系客服
