南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院普外科血管與介入專(zhuān)科 趙劍波，譚 卿門(mén)靜脈高壓根據(jù)門(mén)脈系統(tǒng)阻塞部位分為肝前性、肝性和肝后性，其中肝性門(mén)靜脈高壓又可以細(xì)分為竇前性、竇性和竇后性。繼發(fā)于肝硬化的竇性門(mén)靜脈高壓是最常見(jiàn)的類(lèi)型，表現(xiàn)為肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，即肝靜脈楔入壓與肝靜脈游離壓的差值升高【1,2】。有約20%門(mén)靜脈高壓繼發(fā)于非肝硬化因素，統(tǒng)稱(chēng)為非肝硬化性門(mén)靜脈高壓癥（NCPH），其中包括竇后性或竇性NCPH，臨床上多為肝竇阻塞綜合癥（HSOS），在國(guó)內(nèi)常見(jiàn)于服用含吡咯堿類(lèi)的各種中藥（如土三七等）后起病，而國(guó)外常見(jiàn)于血液病患者在行大劑量清髓治療過(guò)程中發(fā)病。臨床上，常見(jiàn)的竇前性NCPH是特發(fā)性門(mén)靜脈高壓（IPH）和肝外門(mén)靜脈血管阻塞（EHPVO）。與肝硬化門(mén)脈高壓相比，NCPH僅表現(xiàn)為門(mén)靜脈高壓的癥狀，如脾腫大、靜脈曲張破裂出血、血小板減少癥，而不伴有肝功能失代償【3,4】。肝外門(mén)靜脈阻塞（EHPVO）是肝前性門(mén)靜脈高壓,HVPG正?；蚪咏?，而脾靜脈、曲張靜脈壓力顯著升高。根據(jù)Baveno VI指南，EHPVO是一種肝臟血管病，表現(xiàn)為肝外門(mén)靜脈主干阻塞，伴或不伴有肝內(nèi)門(mén)靜脈分支、脾靜脈、腸系膜靜脈被累及，排除肝硬化和其他肝?。ㄈ鏘PH）、孤立的脾靜脈或腸系膜靜脈阻塞、繼發(fā)性門(mén)靜脈阻塞【26】。 流行病學(xué) 根據(jù)不同發(fā)病誘因，EHPVO好發(fā)人群呈雙峰性分布。繼發(fā)于臍靜脈炎等圍產(chǎn)期因素多在幼兒期（3歲）發(fā)病，繼發(fā)于腹腔感染和不明原因者多在學(xué)齡期（8歲）、青春期、成年早期發(fā)病【3,34】。在發(fā)展中國(guó)家，EHPVO是引起兒童門(mén)靜脈高壓（54%）和上消化道出血（68%～84%）的主要原因【64,65】。在西方國(guó)家，EHPVO是僅次于肝硬化的成人門(mén)靜脈高壓的第二大原因【34】，在兒童門(mén)靜脈高壓中占11%～12%【35】。30%的EHPVO兒童合并先天畸形，以心血管畸形和尿路畸形最常見(jiàn)，其他包括Turner綜合征、唇腭裂、眼組織缺損、外耳和肢體畸形【36】。 發(fā)病機(jī)理 門(mén)靜脈血栓是EHPVO的主要原因，包括局部因素（胰腺炎、肝膿腫、門(mén)靜脈炎、門(mén)靜脈損傷、臍靜脈炎）和血栓前狀態(tài)（JAK2基因突變、骨髓增生性疾?。?/span>【37-39】。但仍有13%～28%成人和26%～62%兒童的EHPVO并無(wú)明確病因。門(mén)靜脈血栓形成6～20天后，門(mén)靜脈周?chē)饾u形成多發(fā)側(cè)支循環(huán)，稱(chēng)為門(mén)靜脈海綿樣變性，以克服門(mén)靜脈阻塞的影響，但仍然不足以代償肝臟血流量減少和門(mén)靜脈壓力升高，導(dǎo)致靜脈曲張、自發(fā)性分流等門(mén)體側(cè)支循環(huán)的建立【3,34】。 組織病理學(xué) EHPVO組織病理學(xué)特征為門(mén)靜脈海綿樣變性：肝門(mén)處門(mén)靜脈由大小不等、雜亂排列的血管團(tuán)和結(jié)締組織所替代，可廣泛分布于肝臟內(nèi)外，肝臟結(jié)構(gòu)基本正常，門(mén)靜脈周?chē)p度纖維化【3,34】。Stringer et al提出門(mén)靜脈阻塞分型：I型，肝內(nèi)門(mén)靜脈中小分支阻塞，稱(chēng)為IPH；II型，門(mén)靜脈主干阻塞，最為常見(jiàn)，多為先天性；III型，門(mén)靜脈主干和腸系膜靜脈阻塞，多繼發(fā)于腹腔感染；IV型，門(mén)靜脈系統(tǒng)廣泛阻塞，多繼發(fā)于高凝狀態(tài)；各型在兒童中占比分別為6%、47%、19%、28%【40】。 臨床表現(xiàn) 兒童EHPVO臨床表現(xiàn)主要為靜脈曲張破裂出血（49%～85%）和脾腫大（63%～88%），首次靜脈曲張破裂出血的平均年齡為3.8～5.2歲【35,41】。32%成人EHPVO臨床表現(xiàn)為靜脈曲張破裂出血，出血部位依次為食管靜脈曲張（84%）、胃底靜脈曲張（7%）、門(mén)脈高壓性胃?。?%）和異位靜脈曲張（2%）【42】。靜脈曲張破裂出血經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，與非甾體抗炎藥相關(guān)。相對(duì)于肝硬化，EHPVO引起靜脈曲張破裂出血并不影響肝臟合成功能。中度脾腫大是EHPVO的常見(jiàn)體征，脾臟隨兒童年齡增長(zhǎng)而逐漸增大【34】。腹水發(fā)生率在兒童為4%，在成人為21%，與出血、生長(zhǎng)遲緩和低白蛋白血癥相關(guān)【43】。1/3～1/2兒童EHPVO出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，由肝臟血流減少、門(mén)脈高壓性腸病、生長(zhǎng)激素抵抗、胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-1）減少等導(dǎo)致【3】。門(mén)靜脈性膽管病的發(fā)病率高達(dá)80%～100%，是由門(mén)靜脈海綿樣變性血管壓迫肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)所致，以左肝管最容易被累及（38%～100%），但僅有5%～38%患者會(huì)出現(xiàn)黃疸、膽絞痛、膽管炎、膽結(jié)石等表現(xiàn)【44,45】。肝性腦病多見(jiàn)于非選擇性門(mén)體分流術(shù)后。此外，32%～35%非手術(shù)患者會(huì)出現(xiàn)輕癥肝性腦病【46】。 實(shí)驗(yàn)室檢查 EHPVO患者肝功能正常或接近正常，少數(shù)患者（4%～9%）存在轉(zhuǎn)氨酶異常，堿性磷酸酶和γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶升高見(jiàn)于門(mén)靜脈性膽管病，低白蛋白血癥見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良或靜脈曲張破裂出血。血小板減少發(fā)生率高達(dá)85%，但大部分是無(wú)癥狀的【3,34】。 影像學(xué)檢查 90% EHPVO成人胃鏡下可見(jiàn)粗大的食管靜脈曲張，另有6%孤立性胃底靜脈曲張（IGV1）【34】。兒童EHPVO靜脈曲張發(fā)生率顯著高于肝硬化患者（70%對(duì)32%），其中食管靜脈曲張占85%～94%，且2/3粗大伴有紅色征【47】。此外，胃底靜脈曲張、門(mén)脈高壓性胃病、十二指腸靜脈曲張、肛門(mén)直腸靜脈曲張發(fā)生率分別為30%～64%、12%～40%、11%和41%～76%【48】。多普勒超聲診斷門(mén)靜脈海綿樣變性的敏感性和特異性均大于95%【34】。當(dāng)超聲無(wú)法判斷血管阻塞范圍或程度時(shí)，可以考慮CT或MRI檢查，MRCP可用于診斷門(mén)靜脈性膽管病【28,44】。瞬時(shí)彈性成像表現(xiàn)為脾臟硬度增高而肝臟硬度基本正常。若脾臟硬度﹥42.8kPa，提示靜脈曲張破裂出血的敏感性和特異性分別為88%和94%【49】。 診斷依據(jù) 根據(jù)Baveno VI指南，影像學(xué)檢查提示門(mén)靜脈海綿樣變性，首選多普勒超聲檢查，排除其他肝硬化和慢性肝病時(shí)，可診斷EHPVO。若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟形態(tài)異?；蚋喂δ軝z測(cè)異常，推薦行肝活檢和HVPG測(cè)定以排除肝硬化【26】。 治療原則 門(mén)靜脈血栓是EHPVO的主要原因，是否給予抗凝治療，目前尚無(wú)定論。Baveno VI指南推薦對(duì)于急性門(mén)靜脈血栓患者，可口服抗凝藥物至少持續(xù)半年，但需警惕靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。慢性門(mén)靜脈血栓以治療門(mén)靜脈高壓及其并發(fā)癥為主。對(duì)于EHPVO靜脈曲張破裂出血的治療和預(yù)防與IPH基本相同。Baveno VI指南推薦血管收縮劑、胃鏡治療和非選擇性β受體阻滯劑【26】。門(mén)靜脈性膽管病無(wú)癥狀患者通常不需要特殊治療，對(duì)于有癥狀患者建議首選內(nèi)鏡減壓治療，必要時(shí)可選擇PTCD或門(mén)體分流手術(shù)【28,50】。Meso-Rex分流術(shù)將腸系膜上靜脈分流至門(mén)靜脈左支，保留肝臟門(mén)靜脈血流和正常生理功能，以防止肝實(shí)質(zhì)逐漸萎縮【51,52】。對(duì)比傳統(tǒng)門(mén)體分流手術(shù)，Meso-Rex分流術(shù)通暢率較低，但能有效改善脾腫大、脾功能亢進(jìn)、靜脈曲張破裂出血、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、肝性腦病和門(mén)靜脈性膽管病【28,51,52】。TIPS手術(shù)適用于內(nèi)鏡治療失敗的反復(fù)靜脈曲張破裂出血，但是兒童EHPVO的TIPS手術(shù)成功率僅為61%，35%患兒術(shù)后出現(xiàn)支架失功能【53】。 預(yù)后 EHPVO患者的預(yù)后較好，兒童和成人EHPVO的5 年生存率均大于95%。一項(xiàng)對(duì)178例成人EHPVO的調(diào)查顯示，其1年、3年、5年生存率以及靜脈曲張進(jìn)展率分別為99%、98%、96%和13%、40%、54%，靜脈曲張破裂出血相關(guān)病死率低于5%【42】。生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、脾腫大、門(mén)靜脈性膽管病、輕癥肝性腦病、肝實(shí)質(zhì)萎縮和骨髓增生性疾病等因素影響EHPVO患者的預(yù)后【3,34】。 本文摘自: 趙劍波,譚卿.非肝硬化性門(mén)靜脈高壓癥研究進(jìn)展. 實(shí)用肝臟病雜志,2021;24(5):613-616.
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