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      急性代謝性酸中毒在ICU是公認(rèn)的。然而，流行病學(xué)數(shù)據(jù)很少，這限制了我們對(duì)代謝性酸血癥治療方法的理解，直到最近。在澳大利亞和新西蘭，一項(xiàng)使用大型兩國(guó)ICU數(shù)據(jù)庫的回顧性觀察性研究檢查了具有各種代謝性酸中毒定義的患者的發(fā)病率、特征和結(jié)果。嚴(yán)重代謝性酸中毒被定義為pH≤7.20，PaCO2≤45mmHg，HCO3?≤20mmol/l，總序貫器官功能衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分≥4或乳酸≥2mmol/l，發(fā)生在ICU的1.5%患者中。這些患者的ICU和醫(yī)院死亡率分別為43.5%和48.3%。中度或重度代謝性酸中毒被定義為pH＜7.30，堿過量＜?4 mmol/l，PaCO2≤45 mmHg，8.4%的ICU患者發(fā)生。ICU和醫(yī)院死亡率分別為17.3%和21.5%。中度或重度代謝性酸中毒患者的死亡率高于在同一數(shù)據(jù)庫中觀察到的膿毒癥患者，這表明改善代謝性酸血癥患者的臨床相關(guān)性。

       法國(guó)一項(xiàng)多中心前瞻性研究描述了五個(gè)ICU中嚴(yán)重酸血癥的發(fā)生率。嚴(yán)重酸血癥定義為pH<7.2，包括呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒和混合性酸中毒。8%（200/2550）的患者在入住ICU后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重酸中毒。在排除糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者和呼吸性酸中毒患者后，代謝性或混合性嚴(yán)重酸中毒患者的ICU死亡率高達(dá)57%（89/155）。

        最近發(fā)表的一項(xiàng)在澳大利亞、日本和臺(tái)灣的18個(gè)ICU進(jìn)行的國(guó)際觀察性研究報(bào)告稱，14%（1292/9437）的危重患者患有中度或重度代謝性酸中毒。研究ICU中代謝性酸中毒的中位發(fā)病率為172.5名患者/年，這表明代謝性酸血癥的管理是ICU患者中的一個(gè)重要相關(guān)問題。

       危重患者急性代謝性酸中毒的病因多種多樣。DKA、乳酸酸中毒和高氯酸中毒是由于SID降低引起的大多數(shù)嚴(yán)重代謝性酸中毒病例的原因。DKA是胰島素缺乏引起的糖尿病患者的緊急醫(yī)療事件。脂肪酸的肝臟代謝產(chǎn)生人體內(nèi)的強(qiáng)陰離子β-羥基丁酸鹽和乙酰乙酸鹽。由于高血糖會(huì)誘導(dǎo)滲透性利尿，DKA患者的細(xì)胞外液量顯著減少。迄今為止，對(duì)DKA的流行病學(xué)和臨床結(jié)果進(jìn)行全面的流行病學(xué)研究仍然缺乏。

       乳酸是人體內(nèi)的強(qiáng)陰離子，99%以上的乳酸被電離。乳酸酸中毒可見于心源性或低血容量性休克、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷和膿毒癥，死亡率高，根據(jù)所用定義的不同，從30%到88%不等。據(jù)報(bào)道，在SBE（標(biāo)準(zhǔn)堿過量）<-2 mEq/l的代謝性酸中毒患者中，乳酸酸中毒患者的死亡率最高（56%）。

      近年來，靜脈輸液引起的高氯血癥性酸中毒已被廣泛認(rèn)識(shí)，在ICU中有19%～45%的患者出現(xiàn)高氯血癥性酸中毒。表1顯示了ICU常用靜脈輸液的電解質(zhì)和SID。理論上，當(dāng)靜脈注射SID低于患者血漿SID的液體產(chǎn)品時(shí)，會(huì)發(fā)生酸中毒。平衡晶體，即林格醋酸鹽、林格乳酸和漿細(xì)胞，含有醋酸鹽、乳酸或葡萄糖酸鹽來代替氯化物。這些強(qiáng)陰離子對(duì)SID沒有貢獻(xiàn)，因?yàn)楦闻K代謝它們的速度快于腎臟排泄氯化物的速度。

       代謝性酸中毒可能會(huì)產(chǎn)生各種不良反應(yīng)，但最重要的后果是它對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。對(duì)這種影響的認(rèn)識(shí)可以追溯到20世紀(jì)60年代，當(dāng)時(shí)一項(xiàng)研究報(bào)告稱，當(dāng)給狗服用乳酸時(shí)，pH<7.1時(shí)，心臟收縮力降低。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也在狗身上進(jìn)行，給予乳酸和鹽酸產(chǎn)生乳酸酸中毒和高氯酸中毒。

       給狗服用腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴酚丁胺來抵消休克狀態(tài)。當(dāng)給予腎上腺素或去甲腎上腺素時(shí)，心臟指數(shù)下降；然而，多巴酚丁胺給藥增加了心臟指數(shù)。這一結(jié)果表明酸中毒降低了兒茶酚胺對(duì)去甲腎上腺素或腎上腺素的反應(yīng)性。Pedoto等人據(jù)報(bào)道，當(dāng)向大鼠施用鹽酸以模擬高氯酸中毒時(shí)，一氧化氮（NO）的產(chǎn)生增加，引起血管舒張，并導(dǎo)致全身血壓降低。在一個(gè)實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭幸矆?bào)道了由酸中毒引起的致命心律失常。然而，人類的臨床研究尚未證明代謝性酸中毒與心血管功能障礙之間的因果關(guān)系。

      危重患者的代謝性酸中毒不是一種單一的疾病，而是由各種潛在條件引起的綜合征。因此，基本原則是治療代謝性酸中毒的根本原因。如果擔(dān)心代謝性酸中毒可能引起的心功能抑制，則可使用碳酸氫鈉。使用碳酸氫鈉治療代謝性酸中毒的基本原理是，靜脈注射高SID溶液會(huì)增加pH值，從而改善心臟功能。

       有文獻(xiàn)系統(tǒng)地回顧了靜脈注射碳酸氫鈉對(duì)急性代謝性酸中毒的生化作用的證據(jù)。相關(guān)研究的總結(jié)表明，在靜脈注射碳酸氫鈉期間和之后，pH、血清碳酸氫鹽、堿過量、血清鈉和PaCO2增加。相反，血清陰離子間隙和鉀含量降低。有人擔(dān)心，由于CO2的反向擴(kuò)散和電離鈣的減少，細(xì)胞內(nèi)酸中毒可能會(huì)損害心臟收縮。然而，文獻(xiàn)綜述中沒有一致的證據(jù)表明碳酸氫鈉給藥與電離鈣減少或心輸出量減少有關(guān)。

應(yīng)在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中研究碳酸氫鈉對(duì)臨床相關(guān)結(jié)果的影響。系統(tǒng)綜述僅確定了兩項(xiàng)已進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Hoste等人。比較碳酸氫鈉和三（羥甲基）氨基甲烷THAM對(duì)18名輕度代謝性酸中毒患者的影響。這項(xiàng)發(fā)表于2005年的試驗(yàn)沒有報(bào)告臨床上重要的結(jié)果，可能是因?yàn)樵撛囼?yàn)是作為試點(diǎn)試驗(yàn)進(jìn)行的。自該試驗(yàn)以來，THAM的療效尚未得到探索，目前臨床實(shí)踐中很少使用。

       2018年發(fā)表了一項(xiàng)重要的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究碳酸氫鈉對(duì)嚴(yán)重代謝性酸中毒的影響。BICAR-ICU試驗(yàn)在26個(gè)法國(guó)ICU進(jìn)行，納入389名患有嚴(yán)重酸血癥（pH≤7.20，PaCO2≤45mmHg，HCO3?≤20mmol/l，SOFA總分≥4或乳酸≥2mmol/l）的患者。該試驗(yàn)排除了DKA或慢性腎臟疾?。–KD）患者?；颊弑环峙涞揭粋€(gè)接受4.2%碳酸氫鈉的干預(yù)組，以在整個(gè)ICU期間保持pH>7.3，或一個(gè)接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組。兩組之間的主要結(jié)果沒有差異，即第28天死亡和第7天至少一個(gè)器官衰竭的復(fù)合結(jié)果。然而，碳酸氫鈉治療與ICU中腎替代治療（RRT）需求的減少有關(guān)。此外，在預(yù)先指定的急性腎損傷（AKI）患者亞組（AKIN評(píng)分2或3）中，碳酸氫鈉與提高生存率和減少RRT需求有關(guān)。

       在一項(xiàng)使用重癥醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)集（MIMIC）-III數(shù)據(jù)庫的回顧性觀察性研究中，碳酸氫鈉給藥與代謝性酸中毒（pH＜7.3，HCO3?＜20 mmol/l和PaCO2＜50 mmHg）患者的生存率提高無關(guān)，但與2或3期AKI和嚴(yán)重酸血癥（pH＜7.2）膿毒癥患者的生存期提高有關(guān)。

       最近的一項(xiàng)國(guó)際觀察性研究顯示，在目前的臨床實(shí)踐中，18%的中度或重度代謝性酸中毒患者接受碳酸氫鈉治療。然而，在代謝性酸中毒的前24小時(shí)內(nèi)給予的碳酸氫鈉總量為110 mmol，未根據(jù)體重或堿過量進(jìn)行調(diào)整。該研究還報(bào)道，碳酸氫鈉給藥可能與具有血管升壓依賴性的酸中毒患者的ICU死亡率降低有關(guān)，盡管缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

       鑒于使用碳酸氫鈉的基本原理是支持心血管功能，這一發(fā)現(xiàn)為進(jìn)一步研究碳酸氫鈉對(duì)代謝性酸中毒患者和血管升壓藥的影響提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

       服用碳酸氫鈉治療DKA不僅是因?yàn)樘妓釟溻c可以逆轉(zhuǎn)酸中毒狀態(tài)，而且酸中毒可能會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗。然而，一項(xiàng)來自美國(guó)的回顧性單中心研究報(bào)告稱，在pH<7.0的DKA患者中，在急診科使用碳酸氫鈉與酸中毒消退時(shí)間無關(guān)。住院時(shí)間也沒有差異。2011年的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，碳酸氫鈉并沒有縮短酸中毒、酮癥酸中毒或血糖水平的持續(xù)時(shí)間。此外，在接受碳酸氫鈉治療的患者中，低鉀血癥的發(fā)生率很高，需要糾正。這些發(fā)現(xiàn)意味著碳酸氫鈉給藥對(duì)DKA的有益作用可能是有限的。然而，Chua等人的系統(tǒng)綜述。顯示缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)臨床試驗(yàn)來評(píng)估這些患者以患者為中心的結(jié)果。

       在兩項(xiàng)小規(guī)模隨機(jī)、交叉、單中心試驗(yàn)中，碳酸氫鈉治療乳酸酸中毒與生理鹽水進(jìn)行了比較。Cooper等人。據(jù)報(bào)道，碳酸氫鈉給藥增加了pH值和PCO2，而血壓或心輸出量沒有變化。同樣，Mathieu等人。發(fā)現(xiàn)pH值增加，但血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)（包括心臟指數(shù)）沒有變化。

       對(duì)于心臟驟停，幾項(xiàng)觀察性研究報(bào)告稱，接受碳酸氫鈉治療的患者自發(fā)循環(huán)的恢復(fù)率增加。然而，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，這種治療與更差的存活率和出院后的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果有關(guān)。試點(diǎn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，在接受治療的患者中，患者死亡率、自發(fā)循環(huán)率恢復(fù)或神經(jīng)系統(tǒng)良好狀態(tài)沒有改善。目前，不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

       RRT的臨床適應(yīng)癥尚未達(dá)成明確共識(shí)；然而，嚴(yán)重酸中毒是一種普遍接受的適應(yīng)癥。在過去5年中發(fā)表的關(guān)于RRT時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，即AKIKI試驗(yàn)、IDEAL-ICU試驗(yàn)和STARRT-AKI試驗(yàn)，代謝性酸中毒伴嚴(yán)重酸血癥被用作絕對(duì)適應(yīng)癥之一。

       AKIKI試驗(yàn)是法國(guó)的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入了3期AKI患者，其中67%的患者患有感染性休克。該試驗(yàn)比較了3期AKI中RRT的早期啟動(dòng)和具有絕對(duì)適應(yīng)癥的延遲啟動(dòng)。RRT的絕對(duì)適應(yīng)癥包括pH＜7.15的嚴(yán)重酸血癥、代謝性酸中毒或混合性酸中毒。值得注意的是，對(duì)照組21%的試驗(yàn)參與者因代謝性酸中毒接受了RRT。

       IDEAL-ICU試驗(yàn)是在法國(guó)進(jìn)行的另一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入了感染性休克和3期AKI患者。RRT的絕對(duì)適應(yīng)癥包括代謝性酸中毒，pH＜7.15，堿缺乏＞5 mEq/l或HCO3?＜18 mEq/l。在接受RRT作為絕對(duì)適應(yīng)癥的患者中，13.4%符合代謝性酸中毒標(biāo)準(zhǔn)。

      STARRT-AKI試驗(yàn)是最大的國(guó)際試驗(yàn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，包括來自15個(gè)國(guó)家的3019名患者。該試驗(yàn)的主要目的是評(píng)估在2期或3期AKI開始RRT的加速策略與具有絕對(duì)適應(yīng)癥的延遲開始相比是否會(huì)改善以患者為中心的結(jié)果。RRT的絕對(duì)適應(yīng)癥包括嚴(yán)重的酸血癥和代謝性酸中毒，定義為pH≤7.2或HCO3?<12 mmol/l。在接受RRT治療的患者中，16.6%符合嚴(yán)重代謝性酸中毒的標(biāo)準(zhǔn)。

       根據(jù)STARRT-AKI試驗(yàn)和BICAR-ICU試驗(yàn)，2期或3期AKI患者應(yīng)避免立即進(jìn)行RRT干預(yù)，如果存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒，盡管對(duì)潛在疾病進(jìn)行了適當(dāng)?shù)闹委?，但可能?huì)從碳酸氫鈉中獲益。

        最近的臨床研究，包括大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，提供了新的證據(jù)，并促進(jìn)了我們對(duì)代謝性酸中毒治療的理解。然而，仍然缺乏來自嚴(yán)格臨床研究的高質(zhì)量數(shù)據(jù)來指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐。研究重點(diǎn)包括以下方面：

·碳酸氫鈉對(duì)心血管功能的益處和危害；

·碳酸氫鈉不僅適用于嚴(yán)重的代謝性酸中毒，也適用于中度代謝性酸血癥；

·碳酸氫鈉治療2或3期AKI的嚴(yán)重代謝性酸中毒（BICARICU-2，Clini caltr ials.gov標(biāo)識(shí)符NCT04010630，正在進(jìn)行中）。