2020年，國家醫(yī)療保障局先后頒布了《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)(DIP)和DIP病種目錄庫(1.0版)》， 啟動新一輪支付方式改革試點(diǎn)工作。2021年中央全面深化改革委員會第十八次會議上，審議并通過了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，意見進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，要完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，更加精準(zhǔn)地出臺改革方案，推動改革向更深層次挺進(jìn)。
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什么是DIP
首先，讓我們來了解一下什么是DIP？DIP其實(shí)就是按病種分值付費(fèi)（英文全稱為Diagnosis-Intervention Packet）的縮寫。是以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，依據(jù)現(xiàn)實(shí)匹配關(guān)系對每個(gè)病例的“疾病診斷+治療方式” 的共性特征對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，將穩(wěn)定的住院病種進(jìn)行組合分組。
以“膽囊、膽管結(jié)石伴或不伴有膽囊、膽管炎”這一病種診斷為例，治療方式可選擇“膽管結(jié)石伴有膽管炎: 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+腹腔鏡下膽總管T管引流術(shù)+腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)”、“ 膽管結(jié)石伴有膽管炎: 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)”、 “膽管結(jié)石伴有膽管炎: 膽道鏡下肝內(nèi)膽管結(jié)石取出術(shù)”等多種治療方案。
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什么是DRG
接下來再來說說DRG，所謂DRG是按疾病診斷相關(guān)分組（英文全稱為：Diagnosis Related Groups）的縮寫。DRG是指將住院患者按照疾病嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度以及資源消耗程度的相似性分成一定數(shù)量的疾病組，原則上覆蓋所有急性住院病人，決定患者入組的因素包括住院患者的主要診斷和主要治療方式及合并癥并發(fā)癥、年齡、住院天數(shù)等。
舉個(gè)簡單的例子，以膽結(jié)石為例，小張、小李、老王、老趙四人均患有膽結(jié)石，小張、小李癥狀均為反復(fù)右上腹隱隱作痛,主要由結(jié)石引發(fā)炎癥，選擇住院進(jìn)行藥物控制的保守治療。而老王、老趙均已進(jìn)展為梗阻性的膽管炎,出現(xiàn)典型的夏科氏( Charcot)三聯(lián)征，即:腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。選擇內(nèi)鏡逆行胰膽管取石及內(nèi)鏡括約肌切開取石或腹腔鏡膽管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)。由此，可以將這4人分為兩組來進(jìn)行管理，對癥提供不同的治療方案。
需要指出的是不論是DIP還是DRG,都根據(jù)各病種費(fèi)用單元資源消耗程度所賦予的權(quán)重值（rw）進(jìn)行計(jì)算的，rw值越高,反映該病種的資源消耗越高,得到的醫(yī)保補(bǔ)償也會越高。醫(yī)保支付補(bǔ)償金額與醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用的比例即為醫(yī)保支付率
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那么兩種醫(yī)保支付方式的差異在哪里呢？
首先分組原則不同，DIP根據(jù)診斷和不同的治療模式來構(gòu)建組，可以充分體現(xiàn)不同治療模式對同一疾病的應(yīng)用。DIP組的數(shù)量一般超過10,000。比如廣州的DIP支付改革數(shù)量在1.2萬左右。
DRG根據(jù)診斷水平、服務(wù)水平和資源消耗水平，明確主要疾病診斷類別，將服務(wù)整合為內(nèi)科組、外科組和手術(shù)組，形成全國統(tǒng)一的基礎(chǔ)診斷組（ADRG）367 組。中國的DRG團(tuán)體數(shù)量一般不超過1000個(gè)。
其次醫(yī)?？刭M(fèi)方式不同。DIP (病種分值法) ,實(shí)際上包含了按病種付費(fèi)和總額預(yù)算管理。以統(tǒng)籌區(qū)域?yàn)閱挝辉O(shè)定總額預(yù)算，區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)院共享一個(gè)總額，實(shí)行硬性預(yù)算約束，按病種分值來計(jì)算每家醫(yī)院最終獲得的醫(yī)?；鹬Ц额~度，超額提供服務(wù)則分值單價(jià)下降，醫(yī)院從該病種獲得收入也下降，也就是“結(jié)余醫(yī)院留用，超支統(tǒng)籌地區(qū)所有醫(yī)院分擔(dān)”。而DRG是醫(yī)保機(jī)構(gòu)就病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)保的住院病人時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就該病種的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)，也就是“結(jié)余醫(yī)院留用，超支不補(bǔ)”。
從這方面來看，DIP能夠激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，達(dá)成醫(yī)?？傤~控制目標(biāo), 更好控制醫(yī)?？傤~。
隨著DIP的到來，醫(yī)院在基礎(chǔ)建設(shè)、醫(yī)護(hù)人員、床位數(shù)相對恒定的狀態(tài)下，只有不斷優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，規(guī)范診療行為，發(fā)展新技術(shù)發(fā)展，持續(xù)推進(jìn)符合醫(yī)院發(fā)展的盈利病種和戰(zhàn)略病種，保持醫(yī)院行業(yè)引領(lǐng)優(yōu)勢。同時(shí)通過對費(fèi)用結(jié)構(gòu)的分析，合理控制病種費(fèi)用，通過控制藥品耗材費(fèi)用、合理提高勞務(wù)性收入、合理化驗(yàn)檢查、降低平均住院日等措施，不斷提高運(yùn)營效率。在確保醫(yī)療質(zhì)量底線下，找好醫(yī)保支付與醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用平衡點(diǎn)，提升醫(yī)保支付率。并利用病種成本分析，通過分析成本收益率，病種毛利率分析、每床日毛利率等指標(biāo)，完善病種績效管理。滿足醫(yī)院從粗放式發(fā)展模式向精益化內(nèi)涵質(zhì)量效益提升轉(zhuǎn)型的要求。
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