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導(dǎo)讀

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）/非酒精性脂肪性肝炎（NASH）正變得越來(lái)越常見(jiàn)。由于本病在很大程度上是無(wú)癥狀的，最佳治療時(shí)機(jī)取決于纖維化風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確分期，因此初級(jí)保健水平的篩查以及一致、及時(shí)、基于證據(jù)、廣泛可及的管理過(guò)程至關(guān)重要。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)（AGA）召集多學(xué)科專家小組，制定了NAFLD的臨床管理路徑，為NAFLD的篩查、診斷和治療提供明確的指導(dǎo)。

肝纖維化是NAFLD患者肝臟和非肝臟結(jié)局的最重要決定因素。因此，識(shí)別具有臨床意義的肝纖維化患者對(duì)于針對(duì)性地預(yù)防疾病進(jìn)展非常重要。初級(jí)保健醫(yī)生（PCP）、內(nèi)分泌科醫(yī)生、胃腸病醫(yī)生和肥胖專家應(yīng)對(duì)NAFLD/NASH相關(guān)晚期纖維化進(jìn)行篩查。圖1和圖2匯總了NAFLD/NASH相關(guān)晚期纖維化的篩查和診斷步驟。

圖1  NAFLD/NASH相關(guān)晚期纖維化的篩查

CBC，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；NIT，無(wú)創(chuàng)檢測(cè)；FIB-4，纖維化-4；AST，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALT，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；LSM，肝臟硬度測(cè)量

*代謝風(fēng)險(xiǎn)因素包括中心性肥胖、高甘油三酯、低高密度脂蛋白（HDL）膽固醇、高血壓、糖尿病前期或胰島素抵抗。

**對(duì)于65歲以上的患者，使用FIB-4＜2.0作為低臨界值，高臨界值不變。其他來(lái)源于常規(guī)實(shí)驗(yàn)室的NIT可以代替FIB-4。

***如果振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像（VCTE）不可用，則可使用超聲。對(duì)于根據(jù)FIB-4被劃分為不確定或高風(fēng)險(xiǎn)但超聲檢查顯示存在肝脂肪變性的患者，考慮轉(zhuǎn)診至肝病專家。VCTE用于測(cè)量LSM，其他技術(shù)如二維剪切波彈性成像或點(diǎn)剪切波彈性成像也可用于測(cè)量LSM。

圖2  評(píng)估是否存在其他類型的肝病

HCV，丙型肝炎病毒；HBsAg，乙型肝炎表面抗原；HBsAb，乙型肝炎表面抗體；HBcAb，乙型肝炎核心抗體；ANA，抗核抗體；AMA，抗線粒體抗體；ASMA，抗平滑肌抗體；A1AT，α-1抗胰蛋白酶

*并不是每個(gè)患者都應(yīng)檢測(cè)HBcAb，因?yàn)槠潆m然陽(yáng)性率高但臨床意義不確定。

篩查高危人群的主要目標(biāo)是采取早期干預(yù)措施，預(yù)防肝硬化、肝臟相關(guān)和全因死亡率的發(fā)生發(fā)展?？紤]到肥胖、糖尿病、心血管疾?。–VD）和NAFLD伴纖維化患者管理的復(fù)雜性，需要由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理，包括PCP、內(nèi)分泌科醫(yī)生（針對(duì)糖尿病患者）和胃腸病醫(yī)生/肝病醫(yī)生。具體管理方法見(jiàn)表1。

表1  NAFLD/NASH的管理方法

1. F4或肝硬化患者應(yīng)進(jìn)行肝細(xì)胞癌（HCC）監(jiān)測(cè)。如果LSM＞20 kPa或血小板計(jì)數(shù)＜150,000/mm³，建議進(jìn)行靜脈曲張篩查。

2. 所有患者均需定期進(jìn)行體力活動(dòng)，健康飲食，避免過(guò)量飲酒。

3. 根據(jù)進(jìn)一步檢查確診NASH并進(jìn)行個(gè)體化治療。對(duì)于存在診斷疑問(wèn)的病例，應(yīng)考慮進(jìn)行肝活檢。

4. FDA尚未批準(zhǔn)任何藥物用于治療NASH。2型糖尿病患者或可從部分糖尿病藥物中獲益。

5. 維生素E可改善無(wú)糖尿病的NASH患者的脂肪性肝炎，而治療2型糖尿病患者的證據(jù)較少。

6. NASH伴肝硬化患者的藥物治療非常有限，在獲得更多數(shù)據(jù)之前應(yīng)避免使用。

7. 他汀類藥物可安全用于脂肪性肝炎和肝纖維化患者；避免用于失代償期肝硬化患者。

參考文獻(xiàn)：Kanwal F, Shubrook JH, Adams LA, et al. Clinical Care Pathway for the Risk Stratification and Management of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease[J]. Gastroenterology. 2021 Nov;161(5):1657-1669. doi: 10.1053/j.gastro.2021.07.049.