今天為大家分享的是《顱腦創(chuàng)傷-神經(jīng)重癥病例周刊》第十一期，由陜西寶雞解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科主任王曉峰教授團隊（王軍、楊曉亮、唐宗椿、楊興奎、高飛等）帶來的病例分享：一例重型顱腦損傷合并術(shù)后腦積水并顱內(nèi)感染的治療體會。文末分別由中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會主任委員、“神外資訊中國顱腦創(chuàng)傷-神經(jīng)重癥專家組”組長江基堯教授，第一附屬醫(yī)院（）神經(jīng)外科主任、“神外資訊中國顱腦創(chuàng)傷-神經(jīng)重癥專家組”委員費舟教授對病例做出了精彩點評，歡迎閱讀。
【顱腦創(chuàng)傷-神經(jīng)重癥病例周刊】往期回顧
入科后急診在全麻下行去骨瓣減壓及硬膜下血腫清除術(shù)，植入腦實質(zhì)內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測，術(shù)后患者顱內(nèi)壓正常范圍，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后第二日復(fù)查頭顱CT及胸部CT（術(shù)后約14小時，2015-12-03 09:33）：
患者術(shù)后雖然顱內(nèi)顯示正常，但挫傷出血量大，腦腫脹明顯，行二次開顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后復(fù)查頭顱示（2015-12-04 09:05）：
術(shù)后給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、機械通氣、脫水、止血、抗感染、目標(biāo)性體溫控制、營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后4天復(fù)查頭顱CT及胸部CT示（2016-12-08 10:39）：
患者術(shù)后持續(xù)昏迷，分別于2015-12-11、2015-12-13及2015-12-18行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液提示為血性腦脊液逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色腦脊液，期間未發(fā)現(xiàn)明顯感染跡象。胸部給予反身、叩背、吸痰、重癥早期康復(fù)、高壓氧等治療，2015-12-18逐漸意識恢復(fù)至朦朧，至2016-01-03患者逐步意識恢復(fù)至清楚，自動睜眼，配合動作，失語。雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑各約2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，雙肺呼吸音清晰，右側(cè)肢體活動可，肌力Ⅳ級，左側(cè)肢體刺痛反應(yīng)弱，左上肢肌力Ⅰ級，左下肢肌力Ⅱ級，四肢肌張力正常。期間多次復(fù)查頭顱CT示見出血吸收，胸部CT好轉(zhuǎn)。
患者于2016-02-03能發(fā)簡單“咿、啊”等音，但2016-02-26患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，大小便失禁等癥狀，復(fù)查頭顱CT示（2016-02-26 14:25）：
患者多次行腰穿癥狀緩解不明顯，考慮腦積水，一方面病人各項情況逐漸好轉(zhuǎn)，而且患者頭皮狀況較差，不適宜于立即行顱骨修補及分流，所以一直到傷后三個月行顱骨修補和分流手術(shù)。
于2016-03-04在全麻下行顱骨鈦網(wǎng)修補術(shù)，2016-03-05復(fù)查頭顱CT示（2016-03-05 10:02）：
術(shù)后患者反應(yīng)遲鈍、大小便失禁等癥狀緩解不明顯，于2016-03-15在全麻下行腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后復(fù)查頭顱（2016-03-16 11:59）示：
患者術(shù)后反應(yīng)逐漸好轉(zhuǎn)，至2016年08月患者逐漸恢復(fù)至意識清楚，能夠言語，但罵人較多，能辨識家人，與康復(fù)師正常交流，家人攙扶下可行走，大小便自控，考慮存在外傷性精神癥狀，請精神科會診后給予心理疏導(dǎo)、精神類藥物治療后好轉(zhuǎn)。
階段思考：
1、第一次急診手術(shù)清除硬膜下血腫，見皮層無破損，張力中等，需要不需要切除部分腦組織，同時探查腦內(nèi)有無繼發(fā)血腫。如果首次術(shù)中B超進行探查，了解有無繼發(fā)血腫、腦血流和腦室移位情況，可否避免二次手術(shù)？
2、ICP植入能夠為我們的治療提供指導(dǎo)，但我們也應(yīng)看到，腦實質(zhì)內(nèi)ICP受到減壓窗的影響，只能提供局部顱內(nèi)壓情況，而腦室型顱內(nèi)壓能夠提供更加全面的顱內(nèi)壓，同時釋放腦脊液，ICP監(jiān)測只是顱內(nèi)監(jiān)測的一個方面，不應(yīng)該完全依賴顱內(nèi)壓。
3、患者二次出血，有手術(shù)指征，術(shù)后腦缺血面積較大，如果能行亞低溫治療可能對顱內(nèi)壓的控制更加有利。
4、腦外傷術(shù)后腦積水的預(yù)防非常關(guān)鍵，除了多次腰穿釋放血性腦脊液，是否還有別的辦法。
5、顱骨缺損的修補時機，雖說大家的意見是可以提前，甚至到術(shù)后一個月，但到底什么時候最合適，缺少相應(yīng)證據(jù)支持。尤其是傷后頭皮有損傷，愈合延遲時，最早什么可以進行顱骨修補。傳統(tǒng)的說法是如果頭皮有感染建議修補最少在傷后半年。
6、顱骨缺損合并腦積水的術(shù)式選擇也一直是討論熱點，分期做還是同時做？分期做并發(fā)癥少，病情可控性好，分流管壓力好選擇（不是所有病人都能負(fù)擔(dān)起可調(diào)壓分流管），但畢竟要做兩次手術(shù)，兩次手術(shù)間隔期多長也值得討論。
病情出現(xiàn)新的變化（傷后8個月，分流修補術(shù)后5個月）
患者于2016-08-27出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽，白細(xì)胞(WBC)16.67×109/L、中性細(xì)胞比率(NE%)87.8%、中性細(xì)胞計數(shù)(NE)14.6×109/L、降鈣素原測定(PCT)0.45ng/ml、超敏C反應(yīng)蛋白測定(UsCRP)35.20mg/L，給予舒普深靜滴后，2016-08-30復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)6.76×109/L、中性細(xì)胞比率(NE%)57.4%、超敏C反應(yīng)蛋白測定(UsCRP)4.10mg/L、降鈣素原測定(PCT)0.05ng/ml，2016-09-02體溫恢復(fù)正常，停用舒普深， 2016-09-10再次出現(xiàn)發(fā)熱， 體溫38.6度，患者出現(xiàn)腹痛，2016-09-12腹部B超及MRI示：腹腔包裹性積液、雙側(cè)胸膜腔少量積液。2016-09-13日查胸部CT示：1.雙肺下葉滲出性改變伴右肺下葉部分不張，2.雙側(cè)胸膜腔積液，以右側(cè)為著。請呼吸科、胸外科會診后，行胸腔閉式引流，血培養(yǎng)未見異常，胸水生化提示感染性滲出性改變。
2016-09-12行胸部超聲后，復(fù)查腹部MRI示（2016-12-12 17:46）：
2016-09-13復(fù)查胸部CT示：
胸外科2016-09-13給予胸腔閉式引流，當(dāng)日引出淡黃色胸水約600ml，送化驗示：淡黃色渾濁胸水，白細(xì)胞手工計數(shù)1363.00×106/L、胸腹水糖(XGLU) 5.43mmol/L、胸腹水蛋白46.60、普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長，考慮滲出液，肺部感染及胸腔積水。第二日復(fù)查胸部CT示（2016-12-04 10:50）：
第四日復(fù)查胸部及腦CT示（2016-09-16 15:29）：
然而患者仍持續(xù)發(fā)熱，考慮存在顱內(nèi)感染可能，2016-09-15改為萬古霉素500mg 1/8h, 美羅培蘭 0.25g 1/12h, 期間多次腰椎穿刺結(jié)果如下：
患者多次腰穿腦脊液為淡黃色，但分流管儲液囊穿刺腦脊液為無色透明，多次腦脊液培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，積極建議家屬行分流管取出術(shù)，家屬不同意手術(shù)，要求保守治療，考慮存在腹部逆行感染可能，2016-09-22行腦室腹腔分流管腹腔端位置調(diào)整，術(shù)中留取腦脊液：無色透明腦脊液，葡萄糖2.68mmol/L，細(xì)胞數(shù)9×106/L，期間一直未發(fā)熱，更換抗生素為頭孢哌酮舒巴坦鈉。
2016-09-30患者再次出現(xiàn)出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱38.6度，血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)21.78×109/L，中性細(xì)胞比率(NE%)88.4%，繼續(xù)給予舒普深等藥物, 2016-10-04血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)8.40×109/L、中性細(xì)胞比率(NE%)66.5%，復(fù)查胸部CT示：
患者于2016-10-06體溫恢復(fù)正常，于2016-10-08停用舒普深、痰熱清，分流儲液囊中腦脊液：無色透明腦脊液，葡萄糖2.83mmol/L，細(xì)胞數(shù)130×106/L，2016-10-10出現(xiàn)發(fā)熱，分流管處皮下水腫，沿分流管皮膚變紅，給予舒普深，2016-10-10頭部分流泵處出現(xiàn)皮下包塊，沿分流管皮膚變紅，大約10多分鐘后皮膚變成正常膚色。
此時已距8月27日發(fā)燒已經(jīng)45天，患者病情反反復(fù)復(fù)，腦脊液化驗結(jié)果時好時壞，細(xì)胞數(shù)很難降低到50以下。這期間經(jīng)歷過了抗感染治療，多次腰穿，胸腔閉式引流，腰大池引流等治療。但患者意識各方面反應(yīng)呈進行性下降趨勢，最重時呈淺昏迷，營養(yǎng)狀況下降明顯。家屬對繼續(xù)治療信心不足。
全科討論時遇到的問題：
1、當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱時，我們首先發(fā)現(xiàn)了胸腔積液，用“一元論”解釋，但當(dāng)這個病因去除后，患者仍發(fā)熱，這是我們應(yīng)積極考慮是否存在其他感染可能。
2、分流術(shù)后半年出現(xiàn)感染，而且是多部位，大腦，腹部，胸腔，什么原因，有沒有血行感染可能，是否存在菌血癥，但多次胸水、血、腦脊液培養(yǎng)，均未拿到培養(yǎng)結(jié)果及藥敏，是否繼續(xù)抗感染，廣譜還是窄譜，降不降階梯，如何降？
3、分流管和修補用的鈦網(wǎng)都是異物，都要取出嗎？
4、分流管取出后腦積水的問題如何解決，腰大池引流？OMAYA囊植入？腦室外引流？
5、要不要保留腦室端做為外引流，頭皮發(fā)紅變薄的問題會不會進一步加重。
6、為什么分流管儲液囊和腰椎穿刺的腦脊液性狀不一致。
最后決定腦脊液異常，腹腔包裹積液，胸腔積液都與分流管有關(guān)，先拔除分流管，把抗感染做為處理的第一步，然后走一步看一步，出現(xiàn)什么問題解決什么問題。
2016-10-11血常規(guī)：細(xì)胞25.42×109/L、降鈣素原測定(PCT)0.40ng/ml，2016-10-10發(fā)現(xiàn)分流管處頭皮水腫，行Ｂ超示：皮下組織水腫，頭顱ＣＴ示較前無明顯變化。腰穿檢查示：無色渾濁、白細(xì)胞手工計數(shù)1958.00×106/L、中性粒細(xì)胞0.89、淋巴細(xì)胞0.11、葡萄糖(GLU)1.46mmol/L、腦脊液蛋白(PRO)0.97g/L，壓頸不通暢。考慮顱內(nèi)感染，再次建議家屬行分流管取出術(shù)，2016-10-14行分流管取出術(shù)，術(shù)后行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)及圖片未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，2016-10-17腦脊液細(xì)菌圖片：偶見革蘭氏陰性桿菌，但培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，繼續(xù)給予萬古霉素、美羅培蘭抗感染至3次腦脊液基本正常后于2016-11-12停藥，患者逐漸恢復(fù)，意識清楚，言語清晰。
2016-10-15復(fù)查頭顱CT示：拔出引流管后未見腦室繼續(xù)擴大。
胸部情況較前明顯好轉(zhuǎn)，于2016-12-01再次復(fù)查頭顱CT示未見腦室進一步擴大。
2016年9月15日開始腰穿葡萄糖及蛋白的變化（單位：GL：mmol/L, Pro， g/L）：
2016年9月15日開始腰穿細(xì)胞數(shù)的變化（單位：106/L, 儲液囊為分流管儲液囊穿刺）：
2016年9月15日開始腰穿腦脊液壓力的變化（單位：mmH2O）：
后患者逐漸康復(fù)，未再行腦室腹腔分流術(shù)，耐受良好，于2017年3月復(fù)查頭顱CT未見腦室明顯擴大，意識清楚，言語清晰，對答切題，扶物下可自主行走，生活大部分基本自理。
2017-03-30頭顱CT示：
2016年3月，患者恢復(fù)良好，輕度輔助下可行走。
第二階段思考：
1、腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后的感染是比較常見的并發(fā)癥，急性期的感染會很容易決定拔出分流管，抗感染治療。但對慢性感染，拔除分流管的信心不足。應(yīng)該嚴(yán)格按照指南要求，分流術(shù)后一旦發(fā)生感染要立即拔除分流裝置（這已經(jīng)是我們近5年遇到的第三例分流術(shù)后慢性感染，拔除分流管后感染才得以治愈）。
2、腦室-腹腔分流術(shù)后可以出現(xiàn)逆行感染，可以從頭端到腹腔，也可以從腹腔到頭端，甚至鄰居的胸腔, 也存在血行感染。
3、腦室-腹腔分流術(shù)后，分流管裝置細(xì)菌可以長期附著生存的。因為在第一次調(diào)整分流管時，分別在術(shù)中探查并化驗了腦室端和腹腔端的腦脊液，都顯示正常。
4、腦室-腹腔分流裝置取出后感染很快控制。但是什么原因造成患者腦積水沒再加重，甚至好轉(zhuǎn)，機理是什么，機體的自適應(yīng)，重新建立了腦脊液循環(huán)還是因為感染等因素造成腦脊液的分泌功能下降？
最大的感受是長達1年4個月的治療，雖然患者得到了目前比較好的結(jié)果，但在整個治療周期中的多個時機把握欠缺很多，如果每個環(huán)節(jié)都掌控恰當(dāng)，患者應(yīng)該會有一個更好的結(jié)果。真誠要感謝此位患者給予我們的機會和理解，祝愿他恢復(fù)的更好。所以此例病例提供的不是經(jīng)驗分享，而是我們治療中的反思，請各位同道和老師批評指正。
精彩點評
這是來自陜西寶雞解放軍第三醫(yī)院王曉峰團隊成功救治的一例重型顱腦創(chuàng)傷病例。歷時一年四個月，最終取得滿意療效。 1.在ICP正常、CT掃描顯示基底池基本正常的情況下，第二次手術(shù)清除腦挫裂傷有待商榷；2.腦積水明確，應(yīng)該盡早行分流手術(shù)；3.在腦外傷術(shù)后半年多發(fā)生腦室系統(tǒng)感染，通過拔除腦室分流管和正規(guī)治療得到有效控制；4.拔除腦室端分流管后CT掃描顯示病人嚴(yán)重腦積水，盡管病人的病情穩(wěn)定，但是，仍然應(yīng)該再次采取分流手術(shù)，可以采用L-P分流；5.關(guān)于安置分流管腦室分流管的位置，盡量釆取側(cè)腦室前角穿刺。
江基堯 教授
上海市顱腦創(chuàng)傷研究所所長
中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會主任委員
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院首席專家
精彩點評
患者青年男性，車禍致顱腦損傷，入院時生命體征平穩(wěn)，神志淺昏迷，結(jié)合CT檢查結(jié)果，有手術(shù)指征，急診行血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)。但術(shù)后14小時出現(xiàn)右額葉血腫，隨即二次手術(shù)清除血腫。術(shù)后半月意識恢復(fù)至朦朧，術(shù)后1月意識清楚，自動睜眼，遵囑動作。術(shù)后近2月出現(xiàn)腦積水，并出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，大小便失禁等腦積水相關(guān)癥狀，于術(shù)后3月分期行顱骨修補術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后上述癥狀緩解。分流術(shù)后5月出現(xiàn)顱內(nèi)、胸腔、腹腔多發(fā)感染，給予強力抗感染治療，效果不佳，病情進行性加重，因患者家屬不配合，未能及時拔除分流管，直至感染后近50天，才拔除分流管，拔管后給予強力抗生素抗感染治療4周，感染徹底控制，患者預(yù)后良好。
感謝寶雞三院神經(jīng)外科給我們提供這么典型的病例，該病例治療過程中遇到了術(shù)后出血、腦積水、腦室腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)、胸腔、腹腔多發(fā)感染等多種并發(fā)癥，并得到了及時處理，預(yù)后良好，是一個難得的教學(xué)病例。文中作者提出了系列問題，均是目前顱腦損傷治療過程中亟待解決的臨床問題，看似簡單，但均值得大家進一步行臨床RCT研究，必將提高顱腦損傷的救治水平；當(dāng)然。治療過程中也遇到了臨床上常出現(xiàn)的難以回避的問題，如出現(xiàn)難以控制的顱內(nèi)感染，因分流管本身沒有血供，細(xì)菌可以長期附著生存，致使該患者近50天的抗感染治療中，感染反復(fù)出現(xiàn)、波動，如若及時拔除分流管，則可利于控制感染。當(dāng)然，患者家屬不配合拔管，是其主要原因，這時就需要醫(yī)務(wù)人員做過細(xì)的工作，應(yīng)盡全力溝通，及時取得家屬理解，從而及時控制感染。
費舟 教授
神經(jīng)外科主任
中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會神經(jīng)損傷組副組長
中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會神經(jīng)創(chuàng)傷組副組長
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