以下是北京友誼醫(yī)院孫雯主任在百忙的工作中抽時(shí)間為移友解答的一些問題，整理如下，以供參考。致謝孫主任！
1.抗體陽性的有效的治療辦法。
目前對(duì)抗體陽性（尤其是供者特異性抗體）所導(dǎo)致的急性或慢性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的主要預(yù)防措施及治療方法包括：①通過血漿置換或免疫吸附清除抗體；②通過聯(lián)合抗CD20抗體＋FK506＋驍悉（米芙夫）或單用蛋白酶體抑制劑（硼替佐米），起到抑制B細(xì)胞的作用，減少抗體的產(chǎn)生；③利用補(bǔ)體5單克隆抗體（依庫珠單抗）阻斷補(bǔ)體活化；④靜脈注射免疫球蛋白；⑤脾切除。目前硼替佐米及依庫珠單抗尚未在大陸醫(yī)院正式使用。
2.很多人，多年來白細(xì)胞低。有的將驍悉換掉，但白細(xì)胞還是低，怎么辦？
首先要明確白細(xì)胞降低，除了驍悉的骨髓抑制作用，是否存在其他影響因素。最常見的病毒感染（如肝炎病毒、EB、CMV、BK病毒等）也會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞減少。二、如果是停用驍悉，僅用兩聯(lián)免疫抑制藥物治療（FK506或者環(huán)孢霉素＋激素），也沒有明確的病毒感染，白細(xì)胞還低，需要檢查T、B淋巴細(xì)胞亞群，排除過度免疫，并服用升白細(xì)胞藥物。三、如果是將驍悉換成其他相對(duì)骨髓抑制作用小的抗細(xì)胞增殖藥物后，白細(xì)胞仍低，需要調(diào)整此類藥物的劑量。
3.BK病毒的治療
腎移植術(shù)后BK病毒感染目前確實(shí)越來越受到腎友及醫(yī)生的關(guān)注。
BK病毒在一般人群中普遍存在，而且沒有特效抗病毒藥物，因此只能積極預(yù)防、早期診斷、選擇合理的免疫抑制藥物方案，可能對(duì)提高BK病毒相關(guān)性腎病的長期存活有重要作用。
BK病毒性腎病一般分為四期：一期是病毒復(fù)制期，腎小管、尿路上皮細(xì)胞中的BK病毒開始復(fù)制，但通常無臨床癥狀。二期就是病毒血癥期，此時(shí)病毒已侵犯腎小管。三期是BK病毒性腎病前期，此時(shí)移植腎功能正常，但移植腎病理已能顯示腎小管腎炎。四期是BK病毒性腎病期，此時(shí)可以出現(xiàn)尿蛋白，血肌酐升高，腎活檢顯示病毒性小管間質(zhì)性腎炎。
有研究顯示，明顯的BK病毒尿癥通常發(fā)生在腎移植術(shù)前三個(gè)月內(nèi)，如果沒有有效的預(yù)防措施，一般出現(xiàn)病毒尿癥的三個(gè)月后腎功能開始受到影響，六月后腎功能可能出現(xiàn)明顯減退。
BK病毒性腎病和移植腎急性排斥反應(yīng)臨床癥狀很相似，但治療方法截然相反，因此明確診斷很關(guān)鍵。
根據(jù)全球移植指南建議，并結(jié)合我院的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，我們目前建議移植患者術(shù)后一月內(nèi)檢測(cè)血、尿BK病毒含量，術(shù)后一年內(nèi)每三月檢測(cè)一次。如果出現(xiàn)不明原因的血肌酐升高，應(yīng)該隨時(shí)檢測(cè)BK病毒含量。
如果考慮患有BK病毒性腎病，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，減少免疫抑制劑的用量，或更換為免疫抑制作用相對(duì)較低的藥物。
4.我們能否接種流感疫苗？
移植指南上推薦接種流感疫苗。但需要注意的是一定要接種滅活的流感疫苗，由于移植患者服用免疫抑制藥物影響抗體的產(chǎn)生，接種疫苗的預(yù)防效果會(huì)打折扣。
5.降尿酸的非布司他和利加利仙兩種藥的利害關(guān)系，不知如何換？
非布司他與別嘌呤醇都是抑制血中尿酸的合成，別嘌醇片由于有少見的但致命的過敏性皮炎（毒性表皮壞死松解癥）而限制其臨床應(yīng)用。非布司他的優(yōu)勢(shì)比較明顯，首先沒有嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，并且輕、中度肝、腎功能不全的患者不需調(diào)整用藥劑量，用藥安全系數(shù)較高。
利加利仙是通過抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收而降低血中尿酸的濃度，服用此藥期間腎臟中尿酸濃度會(huì)急劇增加，因此患者服藥期間需大量飲水，并服用碳酸氫鈉（起到堿化尿液的作用）防止尿酸結(jié)晶的行成。
綜上所述，非布司他可以作為降尿酸藥物的首選之一（服用硫唑嘌呤的患者需慎用），如果療效欠佳可以考慮加用利加利仙。
6.為數(shù)不少的腎友對(duì)蛋白尿的困惑，有的人用雷公藤，但又引起轉(zhuǎn)氨酶升高，不知是否有好辦法？
腎移植術(shù)后蛋白尿形成的原因是很多的。如果是由于慢性排斥反應(yīng)或者原發(fā)性腎病復(fù)發(fā)，由于雷公藤具有抗炎及免疫抑制作用，使用雷公藤作為輔助治療可能會(huì)有一定的效果。
雷公藤確實(shí)有肝臟損傷的副作用，但一般是轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，如果治療蛋白尿療效較好的話，可以同時(shí)服用保肝藥物，不必停用雷公藤。
減少蛋白尿還有其他一些方法，如選擇ACEI或ARB降壓藥、降脂、抗凝等。
7.個(gè)別人經(jīng)常腹瀉，還有的一日多次大便不成型，所以引起免疫抑制劑的濃度低，又不敢隨意用藥，不知如何調(diào)理？
腎移植術(shù)后腹瀉的原因很多。其中免疫抑制劑相關(guān)性腹瀉、感染性腹瀉最常見。
如果腹瀉不嚴(yán)重，可以服用黃連素、思密達(dá)、雙歧桿菌，達(dá)吉等藥物。如果腹瀉嚴(yán)重，可以加用易蒙停，并及時(shí)補(bǔ)液，注意電解質(zhì)平衡。同時(shí)調(diào)整免疫抑制劑的種類或劑量。我們臨床上最常用的是將驍悉或米芙改成布雷迪寧。如果是感染性腹瀉，需根據(jù)病原學(xué)結(jié)果合理使用抗生素。
備注：這里沒有具體回答用藥的方案，只是泛泛地講一些原則，因?yàn)槊總€(gè)人的情況不同，不會(huì)有一成不變的處方的。腎移植術(shù)后用藥方案?jìng)€(gè)體化差異非常大，因此建議腎友出現(xiàn)問題時(shí)還是應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整用藥方案！
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