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本次研討會(huì)設(shè)置了上海、青島、常州等3個(gè)分會(huì)場，特別邀請中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科主任李文歌教授、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院彭佑銘教授擔(dān)任大會(huì)主席。在本次會(huì)議上，中國臺(tái)灣大學(xué)內(nèi)科部教授、中國臺(tái)大醫(yī)院內(nèi)科部主治醫(yī)師吳允升教授以“2022中國臺(tái)灣高血壓指南——關(guān)注CKD患者”為主題，重點(diǎn)闡述了CKD患者血壓控制目標(biāo)、SPRINT研究、ACCORD研究、STEP研究、高血壓伴CKD患者藥物治療推薦等熱點(diǎn)話題。來自3個(gè)分會(huì)場的研討專家圍繞嚴(yán)格控壓對于CKD患者尤其是老年CKD患者的意義展開了熱烈的討論與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分享。

吳允升教授直言：“什么共病癥會(huì)減少患者的平均余命呢？第一個(gè)就是高血壓，高血壓甚至比糖尿病、抽煙、肥胖等'更勝一籌’。因此，高血壓仍是世界上最可怕的致命威脅。其中，高血壓也是卒中的最主要的危險(xiǎn)因素，如果血壓沒有調(diào)控好，無論是在韓國、日本還是中國，都會(huì)造成患者死亡率的增加。”

那么，中國高血壓防控現(xiàn)狀如何？東亞地區(qū)的高血壓防控現(xiàn)狀又如何？吳允升教授介紹道：“對世界平均水平而言，約一半的高血壓患者沒有被診斷出來。但在東亞地區(qū)只有34%沒有被診斷；對世界平均水平而言，只有18%的高血壓患者得到了很好的血壓控制，東亞地區(qū)的血壓控制率則為31%。因此，我們是值得驕傲的，我們的高血壓控制率與診斷率趨于世界平均值以上。但仍需關(guān)注的是，還有一群患者沒有被發(fā)現(xiàn)、被治療。如何更進(jìn)一步地提高高血壓的知曉率、診斷率、控制率，需要全社會(huì)的共同努力?！?/p>

通過分析中國臺(tái)灣高血壓流行病學(xué)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，無論是男性還是女性，高血壓的發(fā)病率都越來越高。吳允升教授表示：“在高血壓確診率方面，年齡越大的患者的占比也越高。因此，年齡絕對是高血壓防治必須要注重的一個(gè)重要因素。此外，高血壓也是心血管病最為重要的危險(xiǎn)因素之一?！?/p>

多項(xiàng)全國性調(diào)查結(jié)果提示，我國居民高血壓患病率呈顯著上升趨勢，高血壓防控形勢嚴(yán)峻。吳允升教授指出：“就中國臺(tái)灣地區(qū)而言，高血壓的知曉率平均為72.06%，但實(shí)際控制率的平均值也僅占一半而已，尤其是男性患者的控制率呈下降趨勢?？梢?，要想不斷提升中國臺(tái)灣地區(qū)的高血壓控制率，仍需要我們持續(xù)努力?！?/p>

高血壓是CKD患者的常見并發(fā)癥，并可能導(dǎo)致腎臟病進(jìn)展，同時(shí)還增加CKD患者心腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。吳允升教授介紹道：“2020美國腎病資料庫數(shù)據(jù)顯示，中國臺(tái)灣末期腎臟病年發(fā)生率位居世界第二高。CKD與高血壓的防治有何關(guān)聯(lián)呢？如果血壓沒有控制好，患者未來發(fā)生末期腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)上升。而且從高血壓的防治可以預(yù)期患者未來CKD透析的概率，幾乎呈線性相關(guān)。此外，即使血壓控制好，但每天血壓波動(dòng)變化非常大，未來發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)上升?！?br>

吳允升教授解釋稱：“要加強(qiáng)血壓控制需要做好三點(diǎn)，第一是要強(qiáng)調(diào)如何規(guī)范測量患者的血壓；第二要制定不同區(qū)域治療的目標(biāo)、準(zhǔn)則，遵守規(guī)范，幫助患者控壓達(dá)標(biāo)；第三是選擇合適的藥物來治療?！?/p>

對于心血管疾病防治而言，持續(xù)高血壓患者未來發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是增加的。然而，無論是隱匿性高血壓或白袍性高血壓，未來發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)同樣會(huì)增加。吳允升教授認(rèn)為：“對臨床醫(yī)生而言，要找出白袍性高血壓與隱匿性高血壓，及時(shí)給予患者適當(dāng)?shù)闹委煟瑥亩刂坪醚獕海瑴p少CKD的發(fā)病率?！?/p>

眾所周知，準(zhǔn)確且客觀的高血壓測量數(shù)據(jù)有助于臨床診斷高血壓及療效評估。目前，臨床常用的血壓測量方法有4種，即常規(guī)診室血壓測量（ROBP）、自動(dòng)化診室血壓測量（AOBP）、家庭血壓測量（HBPM）和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）。哪一種血壓量測方式最好？吳允升教授指出：“新版指南建議，將HBPM作為高血壓診斷、分級(jí)、治療閾值和治療目標(biāo)的基礎(chǔ)。改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）也建議，最好使用HBPM，其次或是AOBP。”

 如何改善血壓測量？吳允升教授解釋稱：“CKD合并高血壓的比例是相當(dāng)高的，應(yīng)如何控制這類患者的血壓？多年來，不同國家及學(xué)會(huì)對血壓控制目標(biāo)的建議不一，為臨床診療造成了重重困難。2005年MDRD研究結(jié)果顯示，對于伴有高血壓的CKD患者（eGFR低于60 mL/min/1.73 m2）進(jìn)行嚴(yán)格血壓控制可有效降低其全因死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是，這到底是不是一個(gè)很好的想法？”

為探究較低的收縮壓目標(biāo)值（<120 mmHg）是否會(huì)比標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)值減少更多臨床事件的SPRINT研究，共納入9361例年齡≥50歲、收縮壓≥130 mmHg的患者，除外糖尿病、腦卒中及終末期腎病等患者。研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化治療組（平均收縮壓為121.5 mmHg）的主要終點(diǎn)事件（心肌梗死、其他ACS、卒中、心力衰竭、心血管死亡）發(fā)生率較標(biāo)準(zhǔn)治療組（134.6 mmHg）下降25%，具有顯著差異。強(qiáng)化治療組的全因死亡率較標(biāo)準(zhǔn)治療組下降27%，同樣具有顯著差異。

“需要注意的是，對于沒有CKD的高血壓患者而言，嚴(yán)格的血壓控制，雖然減少心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但似乎是反而增加了CKD的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn)，如果強(qiáng)化降壓為120 mm Hg，產(chǎn)生急性腎損傷的概率似乎是增加了3.8%，而標(biāo)準(zhǔn)控制的為2.3%?！眳窃噬淌谥赋?，“有趣的是，追蹤一段時(shí)間后，強(qiáng)化降壓后產(chǎn)生急性腎損傷的概率竟然又恢復(fù)了。”

強(qiáng)化降壓治療對高血壓伴CKD的患者與非CKD患者而言，到底會(huì)造成怎樣的影響？吳允升教授認(rèn)為：“無論是SPRINT研究還是ACCORD研究，強(qiáng)化降壓治療在更長期的隨訪效果與剛開始的結(jié)果不一樣，剛開始觀察到急性腎損傷的概率會(huì)上升，但是長期追蹤沒看到類似情形。SPRINT研究用eGFR指標(biāo)衡量腎功能，發(fā)現(xiàn)有變差的趨勢，但用KIM-1、YKL-40等新式生物指標(biāo)所衡量的腎功能生物指標(biāo)竟沒有差別。”

吳允升教授補(bǔ)充說：“換言之，強(qiáng)化降壓治療并不會(huì)造成急性腎損傷，尤其是腎小管損傷，唯一造成的改變是血管動(dòng)力學(xué)改變。ACCORD研究分析也發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降壓治療后，這些腎小管功能生物指標(biāo)竟然都獲得了很好的改善，但對血管動(dòng)力學(xué)改變是有影響的。長期而言，強(qiáng)化降壓治療對機(jī)能、修復(fù)、發(fā)炎/損傷等生物指標(biāo)都大有助益?！?/p>

“根據(jù)急性血液凈化質(zhì)量倡議組織（ADQI）公布的AKI的診斷和分層標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)由治療后，血肌酐升高25%-30 %之內(nèi)都可以接受，雖然看到血肌酐稍微變差，但對腎臟的保護(hù)效果是巨大的。”吳允升教授表示，“經(jīng)由強(qiáng)化降壓治療后發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，患者整體死亡率下降28%。需要特別注意的是，可能會(huì)造成患者高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，CKD患者首次就診以及后續(xù)每次就診時(shí)建議檢測血電解質(zhì)水平；而糖尿病腎臟病患者每月至少檢測1次血鉀，使用RAASI/ARNI患者則需增加檢測次數(shù)?！?/p>

重整SPRINT研究和ACCORD研究的數(shù)據(jù)，共同分析后發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降壓治療對卒中、心衰、心肌梗塞等都有獲益。吳允升教授表示：“基于此，我們應(yīng)該考慮CKD患者的血壓控制目標(biāo)值≤120mmHg?！?/p>

對于CKD患者，2012年KDIGO建議非透析患者血壓控制在≤140/90 mmHg；2017年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）提出，合理且基于證據(jù)的血壓目標(biāo)是130/80mmHg；2021年KDIGO推薦血壓控制目標(biāo)從以往的 <130 mmHg 降到 <120 mmHg（證據(jù)級(jí)別為 2B），其中不包括已經(jīng)接受透析、腎移植或者兒童患者。

STEP研究納入了來自中國42個(gè)臨床研究中心的8511例名老年原發(fā)性高血壓患者。所有參與者年齡在60-80歲之間，在三次篩查訪視或服用降壓藥期間SBP為140-190 mmHg，排除有卒中史的患者。參與者被隨機(jī)分配到強(qiáng)化降壓組（110~<130 mmHg）或標(biāo)準(zhǔn)降壓組（130~<150 mmHg）。研究結(jié)果顯示，在老年高血壓患者中，與收縮壓目標(biāo)設(shè)定為130~<150 mm Hg的標(biāo)準(zhǔn)降壓治療策略相比，收縮壓目標(biāo)設(shè)定為110~<130 mm Hg的強(qiáng)化降壓治療策略其心血管事件的發(fā)生率明顯降低，也并未造成腎功能損傷。

吳允升教授指出：“基于STEP研究的影響，中國臺(tái)灣2022年高血壓指南大膽地破除了高血壓基本理念的兩個(gè)教條：140/90 mmHg的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和依賴診室的血壓測量，將血壓控制目標(biāo)值統(tǒng)一推薦為<130/80 mmHg?！?/p>

此外，吳允升教授建議：“推薦應(yīng)用722模式進(jìn)行HBPM，即應(yīng)連續(xù)7天（至少4天）測量家庭血壓，每天測量2次血壓（①早晨醒后1h內(nèi)，服用食物和藥物前測量；②晚上睡前1h內(nèi)測量）；每次測量≥2次（房顫患者≥3次），每次間隔1分鐘。”

中國臺(tái)灣指南已推薦將所有5種主要的降壓藥物（A，ACEI/ARB；B，β受體阻滯劑；C，CCBs和D，噻嗪類利尿劑）均列為一線降壓藥物。吳允升教授認(rèn)為：“奧美沙坦和氨氯地平是目前臨床上較為常用的ARB和CCB類降壓藥物，其本身在臨床就是降壓效果較好的藥物，不僅保護(hù)腎臟，還可減少DM患者蛋白尿。這種強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合的SPC，一方面能夠更加持久穩(wěn)定地降低患者血壓，另一方面還能大大提升患者用藥依從性，從而幫助患者更快達(dá)到降壓目標(biāo)?！?br>

最后，吳允升教授總結(jié)說：“基于HBPM，根據(jù)“722”方案，建議所有高血壓患者的普遍血壓目標(biāo)值應(yīng)<130/80 mmHg，采用SPC治療策略以盡量簡化患者的煩惱，然后給予ACEI/ARB實(shí)現(xiàn)強(qiáng)效、長效控制，尤其是CKD患者，可以考慮血壓控制目標(biāo)值≤120mmHg；建議考慮ACEI/ARB作為CKD患者的第一線治療?！?/p>

隨著我國人口老齡化、高血壓等疾病的發(fā)病率逐年增高，CKD發(fā)病率也呈現(xiàn)不斷上升之勢，而CKD患者要達(dá)到最佳的血壓控制仍面臨多重挑戰(zhàn)。在討論環(huán)節(jié)，各分會(huì)場專家與吳允升教授圍繞“嚴(yán)格控壓對于CKD患者尤其是老年CKD患者的意義”進(jìn)行了深入的探討，從基礎(chǔ)科學(xué)到臨床流行病學(xué)研究發(fā)展，期待海峽兩岸持續(xù)加深交流與合作，進(jìn)一步促進(jìn)中國腎臟病學(xué)發(fā)展，探索CKD患者血壓管理新方案，為未達(dá)標(biāo)的CKD高血壓患者帶來更多新選擇。