1．線粒體基因突變糖尿?。?/span>
患者女，52歲。因'發(fā)現(xiàn)血糖升高25年，伴四肢酸痛、麻木4個(gè)月余'收入院。1986年因胰腺囊腫行手術(shù)治療，1年后體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖(FPG)10 mmol/L左右，后經(jīng)口服糖耐量試驗(yàn)明確糖尿病診斷，以飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，口服D860、格列齊特和格列吡嗪等藥物降糖，1990年有1次酮癥酸中毒病史，2006年開始每日2次胰島素皮下注射。2009年因雙眼眼底出血、視網(wǎng)膜脫離行手術(shù)治療后開始每日4次胰島素皮下注射，入院前方案為重組人胰島素注射液(優(yōu)泌林R)早14 U，中16 U，晚18 U餐前30 min皮下注射，低精蛋白胰島素(優(yōu)泌林N)10 U于22∶00皮下注射；FPG 10 mmol/L，餐后血糖15～18 mmol/L。4個(gè)月前患者出現(xiàn)四肢麻木、酸痛，逐漸加重不能行走，入院前甲鈷胺500 μg肌內(nèi)注射，每日1次。入院隨機(jī)血糖19.3 mmol/L，血酮0 mmol/L?；颊?986年胰腺囊腫手術(shù)后，出現(xiàn)慢性胰腺炎，平均每天發(fā)作1次，近3年自服頭孢地尼0.1 g/d，未再發(fā)作。患者1999年開始出現(xiàn)耳聾。家族中母親、姐姐(已故)、哥哥和弟弟均患糖尿病并為青年發(fā)病，伴神經(jīng)性耳聾。入院后查糖化血紅蛋白(HbA1c)9%，空腹及餐后C肽均為0.12 μg/L。由于患者符合線粒體糖尿病的臨床診斷特點(diǎn)，特送基因檢測(cè)，結(jié)果示線粒體DNA A3243G突變陽(yáng)性，確診為線粒體基因突變糖尿病，合并視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變等。該患者繼續(xù)以4針胰島素強(qiáng)化治療，另予口服輔酶Q10 20 mg，3次/d改善線粒體功能。
該患者事實(shí)上同時(shí)罹患兩種特殊類型糖尿病，一種為慢性胰腺炎相關(guān)的糖尿病，另一種為線粒體基因突變糖尿病，這兩種糖尿病均顯著損傷胰島β細(xì)胞的功能，因此其胰島功能極差，需要每日4針胰島素治療才能控制血糖。而患者的神經(jīng)性耳聾則由線粒體基因突變引起。線粒體基因突變糖尿病是最具代表性的單基因突變糖尿病，絕大多數(shù)的突變由線粒體亮氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)RNA基因核苷酸序位3243上的A→G(A3243G)突變所致，75%的突變患者存在聽力障礙。糖尿病與耳聾均為母系遺傳，如果后代只有兒子，那么線粒體糖尿病將在兒子身上終結(jié)，不再向下遺傳。對(duì)具有下列1種尤其是多種情況者應(yīng)疑及該病：(1)母系遺傳。(2)起病早伴病程中胰島β細(xì)胞分泌功能明顯進(jìn)行性減低，BMI低且胰島自身抗體檢測(cè)陰性的糖尿病者。(3)伴神經(jīng)性耳聾的糖尿病者。(4)伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌表現(xiàn)、心肌病、視網(wǎng)膜色素變性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表現(xiàn)者?；鶎俞t(yī)師對(duì)疑似者尤其是母系遺傳的糖尿病伴耳聾的患者應(yīng)考慮到線粒體基因突變的可能，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，作tRNALeu(UUR)A3243G突變檢測(cè)[2]。
2．內(nèi)分泌疾病伴發(fā)的糖尿?。?/span>
患者男，36歲。因'發(fā)現(xiàn)血糖升高2年，口干、多食、多尿2個(gè)月'收入院?；颊哂?年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，F(xiàn)PG 7 mmol/L，予運(yùn)動(dòng)、控制飲食治療，監(jiān)測(cè)空腹末梢血糖波動(dòng)在8 mmol/L左右，體重逐漸減輕。2個(gè)月前出現(xiàn)口干、多食，F(xiàn)PG在13～14 mmol/L，未服藥治療。4 d前上述癥狀較前加重，伴有多尿及牙齦腫脹，1 d前到急診就診，查尿常規(guī)示酮體(4＋)，為進(jìn)一步診治收入院。入院時(shí)隨機(jī)血糖23.1 mmol/L，血酮2.4 mmol/L。發(fā)病以來體重減輕約10 kg。否認(rèn)高血壓、冠心病等病史。家族中父親、叔叔和姑姑均有糖尿病。體溫36.5 ℃，脈搏82次/min，呼吸18次/min，血壓145/95 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。患者因自費(fèi)，拒絕所有特殊檢查，僅予補(bǔ)液消酮，胰島素降糖，數(shù)日后出院?；颊甙肽旰髥挝惑w檢，B超發(fā)現(xiàn)右腎上緣占位，進(jìn)一步增強(qiáng)CT示右側(cè)腎上腺直徑4 cm腺瘤，擬手術(shù)切除。術(shù)前于門診查促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇、腎素、血管緊張素和醛固酮均正常，甲氧腎上腺素和甲氧去甲腎上腺素卻較正常值增高10倍，診為嗜鉻細(xì)胞瘤?；颊咦允鰷y(cè)量血壓從未明顯增高過，但曾有2～3次短暫性頭痛難忍，數(shù)秒后自行緩解。嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后糖尿病痊愈，頭痛亦再未發(fā)作過。
人體主要激素中具有降糖作用的只有胰島素，其他激素多數(shù)具有升糖作用，因此內(nèi)分泌疾病時(shí)常伴發(fā)糖代謝紊亂。這些疾病又可以分為3類：(1)肢端肥大癥、庫(kù)欣綜合征和胰高血糖素瘤等分泌過量激素引發(fā)胰島素抵抗導(dǎo)致糖尿??；(2)生長(zhǎng)抑素瘤抑制胰島素分泌導(dǎo)致糖尿??；(3)嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲亢和血管活性腸肽瘤等既造成胰島素抵抗，又抑制胰島素分泌。本例即為嗜鉻細(xì)胞瘤繼發(fā)的糖尿病，該患者并沒有持續(xù)性的高血壓，偶然的發(fā)作性頭痛考慮可能為兒茶酚胺短暫大量釋放導(dǎo)致血壓急劇升高，因此在癥狀上屬于較輕的嗜鉻細(xì)胞瘤。即便如此，釋放出的兒茶酚胺已足夠?qū)е绿悄虿?，可見腎上腺髓質(zhì)激素對(duì)糖代謝的影響。嗜鉻細(xì)胞瘤合并糖尿病的病因主要為過量?jī)翰璺影吠ㄟ^作用于胰島β細(xì)胞膜的腎上腺能α2受體而抑制胰島素分泌，且通過對(duì)肝臟細(xì)胞腎上腺能β受體作用而使糖原分解增加并促進(jìn)糖異生。近年通過葡萄糖鉗夾試驗(yàn)證實(shí)嗜鉻細(xì)胞瘤患者體內(nèi)過量的兒茶酚胺也能誘導(dǎo)或加重胰島素抵抗。數(shù)個(gè)環(huán)節(jié)共同作用，使血糖大幅上升，而在腫瘤切除后，伴發(fā)的糖尿病一般可痊愈。
基層醫(yī)師遇到年輕的2型糖尿病患者，如果合并嚴(yán)重的高血壓或腎上腺占位等異常，需要考慮是否有內(nèi)分泌系統(tǒng)的原發(fā)病，如高度懷疑應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診使患者得以進(jìn)一步診治。
3．遺傳綜合征伴發(fā)的糖尿?。?/span>
患者女，18歲。因'體重進(jìn)行性增加伴生長(zhǎng)發(fā)育遲緩12年'收入院。患者自5歲開始出現(xiàn)食欲亢進(jìn)，食量較前明顯增加，并有偷吃行為，體重呈進(jìn)行性增加，每年體重增加約5 kg，為全身性肥胖。伴生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，每年身高增長(zhǎng)2～3 cm，16歲仍無月經(jīng)來潮，乳房、外生殖器未發(fā)育，無陰毛、腋毛生長(zhǎng)，伴智力發(fā)育障礙。2周前到我院就診，測(cè)FPG 11.27 mmol/L，生長(zhǎng)激素0.07 μg/L，為進(jìn)一步明確診治收入院?；颊邽樵绠a(chǎn)(孕8個(gè)月)，出生體重2.3 kg，無窒息搶救病史，生后人工喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，運(yùn)動(dòng)、發(fā)育、智力較同齡幼兒遲緩，8個(gè)月時(shí)尚不能抬頭，2歲時(shí)學(xué)會(huì)行走。否認(rèn)糖尿病家族史，否認(rèn)家族遺傳性病史。家族中無類似疾病患者，父母非近親婚配，另生有一女，現(xiàn)3歲，生長(zhǎng)、發(fā)育尚正常。體檢：身高142 cm，體重102.9 kg，BMI 50.59 kg/m2，腰圍127 cm，臀圍152 cm，腰臀比0.84。頸后部有輕度黑棘皮樣改變，腹部腋下無紫紋，外生殖器發(fā)育幼稚，陰毛、腋毛無生長(zhǎng)，小手小腳。診斷為：Prader－Willi綜合征。因患者智力低下，無節(jié)制進(jìn)食造成嚴(yán)重肥胖，常規(guī)減重措施無效，經(jīng)多方討論決定予以代謝手術(shù)治療。患者遂轉(zhuǎn)至普外科經(jīng)腹腔鏡行'袖狀胃成形術(shù)'。術(shù)后1年隨訪，患者已停用降糖藥物，體重降至69 kg，BMI降至33.3 kg/m2，HbA1c 4.9%，糖化白蛋白12.9%，糖代謝已完全恢復(fù)正常，肥胖也顯著改善。
該類型屬于特殊類型糖尿病的第8亞型，該亞型所包括的各種遺傳綜合征的糖尿病患病率不一，通常僅在部分患遺傳綜合征的家系和/或家系成員內(nèi)見到。各種遺傳綜合征伴隨的糖尿病發(fā)病機(jī)制亦不相同。有時(shí)將此類糖尿病統(tǒng)稱為綜合征型糖尿病。本病例為Prader－Willi綜合征，主要表現(xiàn)為肌張力低下、智能低下、性功能減退及肥胖。約20%～25%的Prader－Willi綜合征者伴糖耐量受損或糖尿病，具體機(jī)制尚不清，代謝手術(shù)是一種良好的治療方式[3]。遺傳綜合征表現(xiàn)為各種生長(zhǎng)發(fā)育的異常，臨床雖然不容易確診具體綜合征的類型，但大致判斷出存在生長(zhǎng)發(fā)育缺陷不難，這樣的患者如果伴發(fā)糖尿病，基本上應(yīng)該屬于特殊類型糖尿病的范疇，需要?？漆t(yī)生給出個(gè)體化的治療方案。
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