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作者 | 范則楊

來源 | 醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入頻道

雖然超聲是診斷膽囊疾病的首選，但對(duì)于肥胖患者，超聲分辨率較差，膽囊及膽道MRI可評(píng)估解剖，并提供部分生理活動(dòng)信息，對(duì)于術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪均有幫助。因此膽囊MRI在膽囊疾病診斷及隨訪中越來越發(fā)揮出重要作用。影像科、腫瘤科、感染科、消化科醫(yī)生的醫(yī)生均應(yīng)該熟悉膽囊及膽道MRI。膽囊疾病較常見疾病有膽結(jié)石、膽囊炎、膽囊癌，少見疾病有膽道功能性運(yùn)動(dòng)障礙、膽囊腺肌癥等。

膽囊是位于肝臟后方的梨形囊狀結(jié)構(gòu)，位于肝臟IV和V段間的膽囊窩內(nèi)，有濃縮和儲(chǔ)存膽汁的作用，膽囊分底、體、頸、管四部，頸部與膽囊管相連。長(zhǎng)約7-10cm，寬約2.5cm，正常情況下膽囊壁厚<>

 膽囊解剖示意圖

三維MR膽管成像

膽囊MRI掃描步驟包括：

T1同反相位、T2、MR膽管功能成像、對(duì)比劑增強(qiáng)膽管成像、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)T1壓脂掃描等。掃描前應(yīng)禁食8-12小時(shí)。膽囊在T2是低信號(hào)（黑），膽囊壁在T1是中高信號(hào)；正常膽汁在T2是高信號(hào)，禁食后膽汁在T1是高信號(hào)。但泥沙樣結(jié)石在T1、T2也可為中高信號(hào)。T1壓脂動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可使膽囊壁、膽管結(jié)構(gòu)清晰，同時(shí)可用于觀察肝臟及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶。

左圖 冠狀位T2可見膽囊內(nèi)少許低信號(hào)，右圖軸位T1可見少許稍高信號(hào)，考慮為泥沙樣結(jié)石。

膽結(jié)石

膽結(jié)石是最常見的膽囊疾病，發(fā)生于10%的人群，大部分無癥狀，MRI常偶然發(fā)現(xiàn)膽囊病變。膽固醇結(jié)石在MRI T1、T2均表現(xiàn)為低信號(hào)。但膽色素結(jié)石可能在T1為高信號(hào)，T2仍為低信號(hào)。

圖 45歲女性，右上腹痛就診。左圖：冠狀位T2 可見結(jié)石呈低信號(hào)。右圖：二維MR膽管成像，該層面未見結(jié)石。

急性膽囊炎

急性膽囊炎是膽結(jié)石最常見并發(fā)癥，常因結(jié)石嵌頓膽管出現(xiàn)，膽囊炎時(shí)膽囊壁常常增厚＞3mm，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)送壞死穿孔。超聲是最常用診斷方法。膽囊炎時(shí)，膽囊壁在T2表現(xiàn)為高信號(hào)，增厚>3mm，可繼發(fā)膽周積液，肝組織水腫，此時(shí)膽汁在T1也可表現(xiàn)為低信號(hào)。

圖為81歲男性，丙肝肝硬化患者，低蛋白血癥。軸位T2可見膽囊壁明顯增厚，為稍高信號(hào)。另可見脾大。

圖 77歲女性，結(jié)石病史，突發(fā)右上腹痛、發(fā)熱，白細(xì)胞升高。T2可見膽囊壁增厚，不規(guī)則，膽囊壁和周圍肝組織水腫。膽囊頸可見結(jié)石。

對(duì)比劑增強(qiáng)掃描時(shí)，壓脂序列可見膽囊壁、周圍脂肪、周圍肝組織強(qiáng)化。如膽囊壁部分壞死，就會(huì)出現(xiàn)“邊緣中斷”。有時(shí)雖然無結(jié)石，糖尿病患者或膽囊動(dòng)脈硬化閉塞的患者，膽囊內(nèi)可見細(xì)菌產(chǎn)生的氣體，CT容易發(fā)現(xiàn)。

慢性膽囊炎

慢性膽囊炎是常見于有癥狀膽囊疾病，膽囊萎縮，壁增厚。慢性膽囊炎MRI增強(qiáng)掃描時(shí)，膽囊壁的增強(qiáng)往往比較緩慢，增強(qiáng)比較均勻，與膽囊癌不同。

圖 慢性膽囊炎患者 患者47歲女性，右上腹痛。A為軸位T1、B為T2壓脂、C為T1增強(qiáng)動(dòng)脈期、D為增強(qiáng)門脈期?？梢娔懩冶谠龊?、分層，但未中斷。因周圍腹膜水腫，膽囊周圍A圖T1可見低信號(hào)，B圖T2可見膽囊周圍高信號(hào)。C、D可見膽囊壁漸漸強(qiáng)化，但周圍水腫不強(qiáng)化。

Mirizzi綜合征

Mirizzi綜合征是一種少見的膽囊、膽管疾病,其特點(diǎn)是膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓引起肝總管狹窄、梗阻,并發(fā)膽囊炎、阻塞性黃疽和肝功能損害。分為單純肝總管梗阻或2型 、肝總管壞死導(dǎo)致膽囊肝總管瘺等型。

圖Mirizzi綜合征示意圖

MR胰膽管成像可見膽囊頸、或肝總管和膽囊管結(jié)合處的結(jié)石，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊壁增厚炎癥。

42歲Mirizzi綜合征患者，右上腹痛、發(fā)熱、嘔吐、白細(xì)胞升高、高膽紅素血癥。超聲提示膽結(jié)石和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。左圖MR膽管成像，可見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝總管梗阻變細(xì)（上箭頭），下箭頭指的是膽囊管和肝總管匯合部。中圖為T2，可見膽囊內(nèi)和膽囊管內(nèi)致密結(jié)石。右圖為T1壓脂增強(qiáng)動(dòng)脈期，可見膽囊壁明顯增厚(箭頭)。

膽囊腺肌癥

膽囊腺肌癥是常見非炎性良性病變。黏膜增生肥厚，羅－阿竇(Rokitansky-Aschoff)數(shù)目增多、擴(kuò)大成囊狀、穿至肌層深部，竇與膽囊腔之間有管道相連，形成假性憩室。肌層明顯增生，膽囊壁顯著增厚，囊腔變窄。分彌漫型、節(jié)段型和局限型。節(jié)段型有時(shí)表現(xiàn)為膽囊中部環(huán)形增厚，膽囊形態(tài)似“沙漏”。彌漫性在增強(qiáng)掃描可見早期粘膜強(qiáng)化，后期漿膜強(qiáng)化。局限型表現(xiàn)為膽囊底部局灶、半月形增生結(jié)節(jié)。

MR可見肌層增厚，串珠征是特征性表現(xiàn)，指的是T2上膽囊壁內(nèi)多發(fā)高信號(hào)致密結(jié)節(jié)（羅-阿竇）。

圖 51歲男性，1為增強(qiáng)CT可見膽囊底局部增厚，輕度強(qiáng)化。2是T2圖像，可見膽囊壁增厚（箭頭）和粘膜層稍高信號(hào)。3是增強(qiáng)MR，可見膽囊底僅輕度強(qiáng)化。4為另一患者，4、5均為T2可見膽囊底增厚，且可見高信號(hào)小結(jié)節(jié)（即羅-阿竇）。6是T1增強(qiáng)掃描門脈期，可見膽囊壁強(qiáng)化。

膽囊癌

膽囊癌是膽系常見腫瘤，與膽囊慢性炎癥有關(guān)，常起源于膽囊頸，通常發(fā)現(xiàn)時(shí)已較晚，預(yù)后較差。侵犯膽總管、肝內(nèi)膽管、肝總管時(shí)，可能出現(xiàn)黃疸。癌胚抗原可升高。病理學(xué)上主要為腺癌。膽囊癌主要表現(xiàn)為浸潤型侵犯肝臟，也有表現(xiàn)為粘膜下占位及黏膜增厚。

無癥狀膽囊粘膜增厚超過1cm提示該診斷。T2表現(xiàn)為不規(guī)則高信號(hào)，T1常為等信號(hào)或低信號(hào)。增強(qiáng)掃描均可見強(qiáng)化，增強(qiáng)早期邊緣強(qiáng)化不規(guī)則，而慢性膽囊炎其增強(qiáng)后強(qiáng)化規(guī)則。部分膽囊癌也表現(xiàn)為粘膜下腫物，常大于1cm。T1上腫物為中等信號(hào)，突入膽囊。T2為高信號(hào)。增強(qiáng)掃描早期強(qiáng)化，且持續(xù)強(qiáng)化，而良性病變往往不持續(xù)強(qiáng)化。

圖 73歲 膽囊癌患者，左圖T2壓脂、中圖T1增強(qiáng)動(dòng)脈期，右圖門脈期都可見膽囊壁明顯不均勻增厚。粘膜和粘膜下層顯示不清。可見結(jié)石（小箭頭）。

A圖軸位T2壓脂，B圖T1增強(qiáng)掃描可見膽囊內(nèi)T1高信號(hào)，T2低信號(hào)“腫物”，但膽囊壁不厚。C、D為2個(gè)月后復(fù)查，可見腫物已經(jīng)消失。提示為泥沙樣結(jié)石，同時(shí)膽囊壁內(nèi)不光滑，提示炎癥。

圖 膽囊占位。A圖為T1壓脂，可見膽囊壁不規(guī)則增厚，膽囊底可見占位。T1為中高信號(hào)。B圖為T2壓脂，可見不均勻等信號(hào)。C圖為T1增強(qiáng)動(dòng)脈期，可見膽囊邊緣不規(guī)則，與肝臟界面不清，提示肝臟侵犯。