一、 糖皮質(zhì)激素激素
是最有效的抗變態(tài)反應炎癥的藥物。其主要的作用機制包括干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細胞的趨化和活化；抑制Th2類細胞因子及IgE的合成；減少微血管滲漏；增加細胞膜上β2受體的合成等。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等。
1、吸入給藥：這類藥物局部抗炎作用強；通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較?。煌ㄟ^消化道和呼吸道進入血液藥物的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反應少?？谘什烤植坎涣挤磻曇羲粏?、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲霧罐可減少上述不良反應。吸入激素后的全身不良反應的大小與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸收、肝臟首過代謝率及全身吸收藥物的半衰期等因素有關。目前上市的藥物中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反應較少。吸入型糖質(zhì)激素是長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物。
①氣霧劑：目前我國臨床上常用的糖皮質(zhì)激素有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松3種。其每天劑量高低和互換關系，見表1。
②干粉吸入劑：包括二丙酸倍氯米松碟劑、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟劑等使用干粉吸入裝置比普通定量氣霧劑方便，吸入下呼吸道的藥物量較多。糖皮質(zhì)激素氣霧劑和干粉吸入劑通常需連續(xù)、規(guī)律地吸入1周后方能奏效。
③溶液：布地奈德溶液經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動力的射流裝置霧化吸入，對患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于哮喘急性發(fā)作時的治療。
2、口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（4級）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者應早期口服糖皮質(zhì)激素，以防止病情惡化，一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等。
對于糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘，可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式，以減少外源性激素對腦垂體—腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好每天≤10mg。對于伴有結核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身給予糖皮質(zhì)激素治療時應慎重，并應密切隨訪。
3、靜脈用藥：嚴重急性哮喘發(fā)作時，應經(jīng)靜脈及時給予大劑量琥珀酸氫化可的松（400-1100mg/d）或甲基潑尼松龍（80-160mg/d）。無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3~5天）內(nèi)停藥;有激素依賴傾向者應延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。氟美松全身抗炎作用較強，但由于血漿和組織中半衰期長，對腦垂體—腎上腺軸的抑制時間長，故應盡量避免使用或短時間使用。
二、β2受體激動劑
通過對氣道平滑肌和肥大細胞膜表面的β2受體的興奮，舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒及介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等，緩解哮喘癥狀。此類藥物較多，可分為短效（作用維持4~6h）和長效（維持12h）β2受體激動劑。后者又可分為速效（數(shù)分鐘起效）和緩慢起效（半小時起效）兩種，見表2。
1、短效β2受體激動劑：常用的藥物如沙丁胺醇和特布他林等。
①吸入：可供吸入的短效β2受體激動劑包括氣霧劑、干粉劑和溶液等。這類藥物松弛氣道平滑肌作用強，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持數(shù)小時是緩解輕~中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運動性哮喘的預防。
②口服：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等，通常在服藥后15~30min起效，療效維持4~6h。如沙丁胺醇2~4mg，特布他林1.25~2.5mg，每天3次；丙卡特羅25~50ug，每天2次。使用雖較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應比吸入給藥時明顯。
③注射：雖然平喘作用較為迅速，但因全身不良反應的發(fā)生率較高，已較少使用。
2、長效β2受體激動劑：長效β2受體激動劑的分子結構中具有較長的側鏈，因此具有較強的脂溶性和對β2受體較高的選擇性。其舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目前在我國上市的吸入型長效β2受體激動劑有兩種。
①沙美特羅：經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥，給藥后30min起效，平喘作用維持12h以上。推薦劑量50ug，每天2次吸入。
②福莫特羅：經(jīng)都保裝置給藥，給藥后3~5 min起效，平喘作用維持8~12h以上。平喘作用具有一定的劑量依賴性，推薦劑量4.5~9 ug，每天2次吸入。
吸入長效β2受體激動劑適用于哮喘（尤其是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘）的預防和持續(xù)期的治療。福莫特羅因起效迅速，可按需用于哮喘急性發(fā)作的治療。近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當于（或優(yōu)于）應用加倍劑量吸入型糖皮質(zhì)激素時的療效，并可增加患者的依從性，減少較大劑量糖皮質(zhì)激素引起的不良反應，尤其適合于中——重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。代表藥物舒利迭，又名沙美特羅替卡松干粉吸入劑。其特點為：
①針對哮喘的不同環(huán)節(jié)解痙抗炎，標本兼治；
②協(xié)同作用，優(yōu)勢互補；
③起效快，明顯改善肺功能，療效優(yōu)于單吸大劑量激素；
④可明顯減少激素用量，長期治療更安全；
⑤一天2次，使用方便，依從性高，適合兒童。
舒利迭準納器供經(jīng)口吸入用。成人及12歲以上青少年每次1锨（沙美特羅50 ug和氟替卡松100 ug或250 ug），每日2次，4歲以上小兒每次1锨(沙美特羅50 ug和氟替卡松100 ug)，每日2次。不良反應有聲音嘶啞、發(fā)音困難、咽部刺激不適感、頭痛、心悸及口咽部念珠菌感染等，均少見，且為暫時性的，罕有心律失常、關節(jié)痛及皮疹或誘發(fā)支氣管痙攣等過敏反應。應注意：急性嚴重癥狀時，宜先使用沙丁胺醇等短效快速β2激動劑，但不可突然中斷舒利迭的治療，長期、大劑量應用時，宜進行監(jiān)測腎上腺皮質(zhì)功能及兒童身高等?；顒悠诨蜢o止期肺結核病人及孕婦、乳母慎用。舒利迭成為未來15年內(nèi)哮喘治療的主要手段。
三、茶堿
茶堿具有舒張支氣管平滑肌的作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有研究資料顯示，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。
1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕—中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每天6-10mg/kg?？兀ň彛┽屝筒鑹A口服后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，尤其適用于夜間哮喘癥狀的控制。茶堿與糖皮質(zhì)激素和抗膽堿藥物聯(lián)合應用時具有協(xié)同作用。但本品與β受體激動劑聯(lián)合應用時易出現(xiàn)心率增快、心律失常，應慎用并適當減少劑量。
2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射（注時速度不宜超過0.25mg.kg-1.min-1）或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負荷劑量為4-6 mg/kg，維持劑量為0.6-0.8mg.kg-1.h-1。由于茶堿的“治療窗”窄，以及茶堿代謝藥存在較大的個體差異，可引起心律失常、血壓下降、甚至死亡，在有條件的情況下應監(jiān)測其血藥濃度，及時調(diào)整濃度和滴速。茶堿有效、安全的血藥濃度范圍應在6-15mg/L。
影響茶堿代謝的因素較多如發(fā)熱、妊娠、肝臟疾患、充血性心率衰竭以及合用甲氰咪呱或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物均可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應引起臨床重視并的酌情調(diào)整劑量。
四、抗膽堿能藥物
吸入抗膽堿能藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，但長期應用不易產(chǎn)生耐藥性，對老年患者的療效不低于年輕人。
本品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經(jīng)pMDI吸入溴化異丙托品氣霧劑，常用劑量為40-80ug，每天3-4次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50-125 ug，每天3-4次。溴化泰烏托品系新上市的長效抗膽堿能藥物，對M3受體具有選擇性抑制作用，僅需每天1次吸入給藥。本品與β2受體激動劑聯(lián)合應用具有協(xié)同、互補作用。對有吸煙史的老年患者較為適宜，但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應慎用。
五、白三烯調(diào)節(jié)劑
包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5--酯氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘藥。目前國內(nèi)應用主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。其通過對氣管平滑肌和其他細胞表面白三烯受體的拮抗，抑制肥大細胞和嗜酸性粒細胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應原、運動和S02誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并具有一定程度的抗炎作用。
本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不及吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物，本品可減少中—重度哮喘患者每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。本品服用方便尤其適用于阿司匹林過敏性哮喘和運動性哮喘患者的治療。本品較為安全，通?？诜o藥。扎魯司特20mg,每天2次，孟魯司特10mg，每天1次；異丁司特10 mg,每天2次。
六、其它治療哮喘藥物
1、色甘酸鈉和奈多羅米鈉：是一種非皮性激素類抗炎藥，可抑制IgE介導的肥大細胞等炎癥細胞中炎癥介質(zhì)的釋放，并可選擇性抑制巨噬細胞、嗜酸性粒細胞和單核細胞等炎癥細胞介質(zhì)的釋放。這類藥物適用輕度持續(xù)哮喘的長期治療，可預防變應原、運動、干冷空氣和SO2等誘發(fā)的氣道阻塞，可減輕哮喘癥狀和病情加重。吸入這類藥后的不良反應少。
2、抗組胺藥物：口服第二代抗組胺藥物（H2受體拮抗劑）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反應作用，其在哮喘治療中的作用較弱?？捎糜诎橛凶儜员茄紫颊叩闹委煛＿@類藥物的不良反應主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴重的心血管不良反應，應謹慎使用。曲尼司特、瑞吡司特等可應用輕—中度哮喘的治療，主要不良反應是嗜睡。
3、可能減少口服激素劑量的藥物：包括口服免疫調(diào)節(jié)劑（甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等）某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應用免疫球蛋白等。其療效尚待進一步研究。
七、兒童哮喘治療不要拒絕使用激素
一些家長認為支氣管哮喘，是由氣道平滑肌痙攣引起，治療上僅使用支氣管擴張劑就行。這是一種很錯誤的想法。在上世紀80年代后，醫(yī)學界逐漸認識到，哮喘的本質(zhì)是氣道慢性炎癥，是由多種細胞(包括嗜酸粒細胞、肥大細胞、淋巴細胞等)和細胞組分參與的，治療上必須使用吸入激素才能消除這種氣道炎癥，避免或減少哮喘大發(fā)作。
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