大多數(shù)鎖骨骨折可以采用保守治療方法，但是，任何一種治療方法都不應(yīng)該是一個“全有或全無”的方法，應(yīng)著眼于患者情況的不同，提供個性化治療。今天，就來了解一下鎖骨骨折的相關(guān)治療技巧。
鎖骨骨折的治療方案
非手術(shù)治療包括使用前臂吊帶。我們很少使用8字形繃帶，因為其會造成患者的不適且缺乏有效的證據(jù)。
手術(shù)治療通常采取切開復(fù)位內(nèi)固定，用鋼板和螺釘或髓內(nèi)針固定。外固定支架也有報道，但除特殊情況外，很少使用。手術(shù)治療相對適應(yīng)證見下表：
表1：鎖骨骨折切開復(fù)位的相對適應(yīng)證
鋼板和螺釘固定
隨著固定技術(shù)的不斷發(fā)展，新的預(yù)彎板在保持強度的同時，允許更高精確的貼附。然而，用3.5mm重建鋼板引起并發(fā)癥發(fā)生時有報道，這種鋼板塑形較易，但對于維持復(fù)位可能太弱了。
為了既能精確貼附，又不減弱內(nèi)固定力度，目前最常用的技術(shù)是上方放置鋼板，但如果骨折形態(tài)允許，我們喜歡在前下方放置鋼板，因為這樣螺釘通道更安全，內(nèi)固定激惹反應(yīng)更少。
無論采用何種鋼板放置技術(shù)，需要注意的是，必須保護骨膜，避免損傷鎖骨下血管和肺部，而且應(yīng)盡可能使用拉力螺釘固定。
鎖骨骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定
( Collinge等改良)
前下方鋼板和螺釘固定
患者取仰臥位，肩胛骨之間放置一個大的墊子，使受傷的肩胛帶向后下降，這有助于恢復(fù)鎖骨的長度和顯露。
自胸骨切跡至肩峰前緣以骨折為中心做一個切口。
▲ 切口
松解橫向的頸闊肌并確認鎖骨上神經(jīng)穿過鎖骨前方。
沿鎖胸筋膜在鎖骨前方的附著處將其切開并仔細向下分離。
先沿內(nèi)側(cè)骨折塊仔細分離，這里通常遠離至關(guān)重要的鎖骨下血管結(jié)構(gòu)。對于急性骨折，只有少量軟組織需要剝離。
復(fù)位骨折并用復(fù)位鉗維持。
如果可能，使用拉力螺釘進行臨時固定；可以考慮選擇小的骨塊螺釘進行臨時固定，以確保鋼板的良好貼附。
預(yù)彎3.5mm的鋼板使其貼附于鎖骨前下邊緣。通常情況下，將一個8孔的鋼板預(yù)彎成S形就能很好地貼附于鎖骨邊緣。
▲ 鋼板依照解剖形態(tài)塑形
向后上依次固定螺釘。如果是斜行骨折，可將拉力螺釘通過內(nèi)固定板或直接固定骨折放置，與骨折線大致成90°角。
▲ 螺釘向后向上
上方固定
對于上方固定，進行鋼板塑形以適應(yīng)鎖骨上緣。從上向下依次固定螺釘，仔細檢查，以避免損傷神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。
▲ 鎖骨骨折
▲ 上部鋼板固定
術(shù)后處理
手術(shù)側(cè)肢體用吊帶懸吊，告訴患者行鐘擺和“畫圓”練習(xí)，鼓勵患者使用患肢但避免負重上舉和牽拉。
患者通常在2~3個月骨折愈合出現(xiàn)時可恢復(fù)術(shù)前運動。
髓內(nèi)固定
鎖骨骨折髓內(nèi)釘固定已有50多年的歷史，用過各種裝置，包括Rockwood釘，點氏針、Küntscher釘和Rush釘。
▲ 鎖骨骨折
▲ 髓內(nèi)固定治療
髓內(nèi)固定的優(yōu)勢包括：皮膚切口小，骨膜剝離少，骨痂形成得相對穩(wěn)定，但常見的并發(fā)癥，如胸腔內(nèi)遷移，螺釘斷裂及損害鎖骨下結(jié)構(gòu)，限制了這種技術(shù)的使用。
有一項生物力學(xué)研究對3.5mm鋼板和3.8mm或4.5mm髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療鎖骨骨折的療效進行了研究，結(jié)果表明，鋼板穩(wěn)定結(jié)構(gòu)在抵抗骨折移位方面更有優(yōu)勢。
使用帶尾帽遠端有螺紋的髓內(nèi)釘固定
(Rockwood鎖骨釘)
患者半坐位于可透視Ⅹ線手術(shù)臺上，將放射增強器放在同側(cè)，通過將Ⅹ線透視機置于與頭和足平面成45°可獲得鎖骨的正位像。
于肩鎖關(guān)節(jié)以內(nèi)2~3cm處鎖骨的后外側(cè)部做一個2~3cm的切口。由于此處皮下脂肪較薄，應(yīng)仔細操作，避免損傷其深部的頸闊肌。
使用剪刀將頸闊肌與其上方的皮膚分離開，并按照肌肉走向劈開肌纖維，應(yīng)仔細操作，避免損傷鎖骨上神經(jīng)的中間支，該神經(jīng)在鎖骨中部直接位于頸闊肌深面，識別并牽開神經(jīng)。
經(jīng)切口使用巾鉗將內(nèi)側(cè)鎖骨的遠端抬高。
▲ 提起鎖骨內(nèi)側(cè)端
使用帶有T形把手的、大小合適的鉆鉆通髓腔時，小心不要鉆透前方皮質(zhì)。
▲ 鉆通近端髓腔
從鎖骨內(nèi)側(cè)部將鉆取出后，使用帶有T形把手的、大小合適的絲錐進行攻絲，直至達到前方皮質(zhì)為止。推薦手動進行攻絲，尤其是對于個子小的患者及直徑較小的鎖骨釘。
▲ 用絲錐進行髓內(nèi)腔攻絲
經(jīng)切口將鎖骨外側(cè)端抬高，并外旋手臂和肩關(guān)節(jié)幫助顯露。
使用大小相同的、帶有T形把手的鉆鉆通髓腔。
▲ 髓腔內(nèi)攻絲
在C形臂X線機透視的指引下，鉆透鎖骨的后外側(cè)皮質(zhì)。鉆位于肩鎖關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)、喙突水平處，并于不高于鎖骨后外側(cè)中部的位置穿出。
▲ 鉆通遠端髓腔
從鎖骨外側(cè)部將鉆取出后，使用帶有T形把手的、大小合適的絲錐進行攻絲，以便大的螺紋能夠完全進入髓腔。如果攻絲太緊，可考慮使用大一號的鉆再次鉆孔。同樣，推薦手動進行攻絲。
▲ 鉆穿遠端鎖骨的后外側(cè)皮質(zhì)
當(dāng)使用持骨鉗固定住鎖骨遠端后，去除導(dǎo)針前端的螺紋，將導(dǎo)針自骨折端插入至鎖骨遠端髓腔，從鎖骨遠端后外側(cè)皮質(zhì)先前鉆孔處穿出。
一旦導(dǎo)針穿出鎖骨，即可在皮下觸到導(dǎo)針尖端。在觸到導(dǎo)針尖端處做一個小切口，并使用止血鉗分離皮下組織。將止血鉗的頭端置于導(dǎo)針尖端的下方，以便于導(dǎo)針從切口處穿出，然后將導(dǎo)針鉆出直到內(nèi)側(cè)螺紋進入皮質(zhì)。
▲ 髓內(nèi)釘頂端切口
使用巾鉗固定鎖骨遠端，使用T型手柄旋入螺釘（注意把持部位不要在螺紋處)，小心使螺釘旋入位置，確保插入正確。
▲ 牽引髓內(nèi)釘復(fù)位骨折塊
復(fù)位骨折并將導(dǎo)針鉆入鎖骨內(nèi)側(cè)端，直至所有的內(nèi)側(cè)螺紋均穿過骨折部，由于重力的緣故，通常會將手臂向下拉，抬高肩關(guān)節(jié)有助于導(dǎo)針鉆入鎖骨內(nèi)側(cè)端。
將內(nèi)側(cè)螺母擰在導(dǎo)針一段，然后擰上外側(cè)螺母。通過鉗子或改錐將這兩個螺母鎖定在一起，用T型扳手轉(zhuǎn)動外側(cè)螺母，使導(dǎo)針往內(nèi)側(cè)行進，直到其與前側(cè)皮質(zhì)接觸，術(shù)中X線透視確定導(dǎo)針位置。
用改錐或扳手將兩個固定的螺母拆卸下來。繼續(xù)向前推進內(nèi)側(cè)的螺母，直到其接觸鎖骨外側(cè)皮質(zhì)。擰緊外側(cè)螺母直到其與內(nèi)側(cè)螺母結(jié)合。
用普通扳手使導(dǎo)針后退1cm距離以便從軟組織中顯露螺母。確定鎖骨針仍然固定在內(nèi)側(cè)骨塊的皮質(zhì)內(nèi)。
用切針器切斷導(dǎo)針，切斷時盡量靠近外側(cè)螺母的位置。用外側(cè)螺栓鉗再次將鎖骨髓內(nèi)釘推向前。
▲ 髓內(nèi)釘最終的置入位置
術(shù)后處理
將手臂放置在一個標準的吊帶中，早期可進行輕柔的鐘擺練習(xí)。
在10~14d，拆除縫線，如果X線片上看到愈合，終止使用吊帶。
可以不受限制地運動。但不允許進行力量練習(xí)、抗阻力運動或體育運動。
如果影像學(xué)證實術(shù)后6周骨折獲得愈合，則可以進行抗阻力和力量練習(xí)。
手術(shù)后12周，應(yīng)避免接觸性體育項目(如足球、曲棍球)。術(shù)后12周骨折愈合時，可以取出髓內(nèi)釘。
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