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近10年來，隨著微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡等手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和發(fā)展，以及先進(jìn)手術(shù)設(shè)備如鈥激光、高速磨鉆、射頻、超聲骨刀和導(dǎo)航機器人等臨床應(yīng)用，使經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)逐步走向成熟，有改良的YESS、TESSYS技術(shù)、椎間孔狹窄擴(kuò)大成形、經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎融合、髓核置換等手術(shù)，不論是椎間孔入路、椎間孔外側(cè)入路、椎板間入路或椎板鉆孔入路，都要達(dá)到最小的損傷完成對病灶的取出、神經(jīng)減壓、Cage植入等目的，已成為當(dāng)今最具發(fā)展?jié)摿妥钗?chuàng)的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)。

北京功能神經(jīng)外科李勇杰所長說過“疼痛里最多見、危害最大的是椎間盤突出，現(xiàn)在的聚焦點是如何做得更細(xì)致、更微創(chuàng)，與國際理念和模式接軌”。一項新技術(shù)的發(fā)展一般會經(jīng)過技術(shù)摸索并逐漸流行、井噴并指征擴(kuò)大、長期隨訪、發(fā)現(xiàn)問題并解決問題等階段后，逐漸成為穩(wěn)定成熟的技術(shù)。

脊柱內(nèi)鏡手術(shù)亦如此，跟隨朱宏偉教授學(xué)習(xí)4月來，他經(jīng)常告誡我：“只有正確認(rèn)識到這項技術(shù)的潛在風(fēng)險加以熟練操作，才能幫助自己順利度過學(xué)習(xí)曲線，成為一名合格的脊柱內(nèi)鏡醫(yī)生”。

三大原則

一、依規(guī)執(zhí)業(yè)

目前，脊柱退變性疾病有骨科、（功能）神經(jīng)外科、疼痛科、康復(fù)科、介入科、運動醫(yī)學(xué)科等多科共治的情況，在脊柱內(nèi)鏡領(lǐng)域成為合作共贏的伙伴。脊柱內(nèi)鏡是一項相對較新的技術(shù)，基本上開展較早的醫(yī)院多是部分脊柱內(nèi)鏡廠家在指導(dǎo)培訓(xùn)，形式各不相同，受訓(xùn)醫(yī)生專業(yè)背景參差不齊，甚至有的醫(yī)生接受2 到3 天培訓(xùn)就開展手術(shù)，存在安全隱患。近年來有培訓(xùn)實力的機構(gòu)為脊柱內(nèi)鏡領(lǐng)域培養(yǎng)了一批批人才，使得脊柱內(nèi)鏡技術(shù)逐步規(guī)范、成熟。

按照國家衛(wèi)計委2013年發(fā)布的《脊柱內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》，開展脊柱內(nèi)鏡工作的醫(yī)療機構(gòu)、科室、醫(yī)師必須符合相關(guān)規(guī)定要求，尤其是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)必須合規(guī)，經(jīng)過培訓(xùn)合格后及時注冊歸檔，并嚴(yán)格按照“三、四級脊柱內(nèi)鏡診療技術(shù)目錄”開展工作。否則，一旦出現(xiàn)醫(yī)療意外，醫(yī)方會付出沉重代價。

二、重德診療

在接診每位患者時，一般要按照階梯治療原則處理，把醫(yī)德貫徹整個治療環(huán)節(jié)。如腰腿痛患者治療原則：先休息、改變生活習(xí)慣、服藥，牽引、理療，再介入鎮(zhèn)痛，然后選擇等離子射頻、微創(chuàng)內(nèi)鏡，最后開放手術(shù)。一切從患者利益出發(fā)，不受經(jīng)濟(jì)利益綁架，不要為了手術(shù)而手術(shù)。如下肢麻木數(shù)天，沒有坐骨神經(jīng)根性痛的癥狀，MRI僅見間盤膨出，出于某些原因直接行內(nèi)鏡手術(shù)，手術(shù)效果差并不奇怪，實屬不妥。當(dāng)然若遇到急性癥狀時，如出現(xiàn)下肢無力、大小便失禁等，應(yīng)按照診療規(guī)范急診處置。

三、全面評估

  患者主訴慢性腰腿痛時，如醫(yī)生不進(jìn)一步詳細(xì)了解病情，只想到腰椎間盤突出癥，極容易造成誤診或漏診。注意甄別疼痛和麻木的部位、性質(zhì)、程度、誘因、規(guī)律，體格檢查注意壓痛點、脊柱有無側(cè)彎、股神經(jīng)牽拉、直腿抬高試驗和加強試驗，有無肌肉萎縮，生理、病理反射及感覺平面等，利用好脊柱平片（包括應(yīng)力位）、CT、MRI、肌電圖等輔助檢查，結(jié)合全身情況全面評估、鑒別，給出準(zhǔn)確的診斷，強調(diào)影像改變必須結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮才具有意義，這對下一步制定治療方案起到關(guān)鍵作用。

八項注意

一、定位

根據(jù)椎間盤突出或病變的部位，術(shù)前在皮膚上要標(biāo)記穿刺靶點、進(jìn)針點和穿刺路徑。目前定位依靠X線進(jìn)行，但因X片模糊不清，武斷確認(rèn)；或由于第12肋畸形（過?。?、腰椎骶化、骶椎腰化等，造成腰椎序列的判斷錯誤。如L4-5間盤突出而手術(shù)做了L5-S1或L3-4。術(shù)前詳細(xì)查體加術(shù)中清晰定位最可靠，必要時結(jié)合術(shù)前腰椎CT-3D或MRI輔助判斷。

二、水壓

通道內(nèi)保持一定水壓，才能保證鏡下術(shù)野清晰，同時起到止血、推開要保護(hù)組織、避免熱損傷等作用。水壓維持目前有靠輸注泵和懸掛沖洗鹽水等方法，后者較常用，靜水壓高低與懸掛距離操作平面的高度有關(guān)，必要時使用加壓袋。但是如有皮切口過長、通道和內(nèi)鏡間隙過大等情況，也會造成水壓不足，這時及時縫合皮膚漏水處、更換和內(nèi)鏡匹配的通道是明智之舉。

三、術(shù)時

能在短時間內(nèi)保質(zhì)保量完成手術(shù)是手術(shù)的精標(biāo)準(zhǔn)，但是不應(yīng)為短而短。手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時間應(yīng)長；手術(shù)簡單、難度小，時間應(yīng)短。一般脊柱內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)時應(yīng)控制在2小時內(nèi)完成，對年齡偏大、體質(zhì)較弱者術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)體位的適應(yīng)性訓(xùn)練。

四、麻醉

內(nèi)鏡手術(shù)可在全麻、硬膜外麻醉和局麻下進(jìn)行，在宣武醫(yī)院功能神經(jīng)外科學(xué)習(xí)期間所有內(nèi)鏡手術(shù)均在局麻下完成。局麻的效果拿捏很重要，術(shù)者將1%和0.5%利多卡因注射在相應(yīng)部位，術(shù)中在內(nèi)鏡影像支持和病人清楚的反饋下，才能安全地完成手術(shù)。但麻醉醫(yī)生的作用也不容小覷，他們除給予神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛等治療外，在手術(shù)臺旁動態(tài)地監(jiān)測指標(biāo)、術(shù)中評估，病人出現(xiàn)其他不適癥狀如：頸痛、嘔吐等，及時處置非常關(guān)鍵。

五、殘留

遇脫垂移位的椎間盤組織、較大的中央型突出、嚴(yán)重退變椎間盤組織病例，當(dāng)手術(shù)路徑設(shè)計不佳時，易導(dǎo)致髓核殘留，常出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后癥狀緩解不明顯或術(shù)后癥狀加重，故術(shù)中采用及時通過推移神經(jīng)根和改變內(nèi)鏡視角，對沿神經(jīng)根走行的硬脊膜后方及后縱韌帶的前方進(jìn)行探查，了解神經(jīng)根是否松弛、有無張力；囑病人咳嗽時有無椎間盤組織碎片露頭或掉出；取出組織量與術(shù)前影像估計量對比是否一致等方法避免。

六、減壓

針對腰椎間盤突出、脫垂等造成的壓迫，不論采用由內(nèi)向外或由外向內(nèi)摘除法，最終要達(dá)到硬膜囊自由浮動，搏動良好，神經(jīng)根周圍無壓迫的目的；中央型一側(cè)入路雙側(cè)減壓時，為避免損傷對側(cè)神經(jīng)根，要時刻把控通道及手術(shù)器械的深度；椎間孔成形、椎板或半椎板切除、黃韌帶和后縱韌帶切除減壓時，使用合適的手術(shù)器械，注意保護(hù)神經(jīng)根和硬膜囊。

磨鉆和鈥激光

七、并發(fā)癥

術(shù)中若穿刺失誤、抓鉗誤傷、雙極射頻或激光使用不慎，均可致術(shù)中損傷神經(jīng)根或硬膜囊，穿刺角度過陡、過深時可能會損傷腹腔血管和臟器；器械老化未及時檢查更換、暴力使用器械或不正確操作，會使手術(shù)器械斷裂，這時可用磁棒或直鉗將斷裂部分取出；若靜脈叢持續(xù)出血術(shù)后短期可出現(xiàn)腰大肌血腫、椎間孔區(qū)域血腫，故關(guān)閉切口前應(yīng)常規(guī)止血，對可疑者放閉式引流，24小時拔出，若患者股前疼痛向腹股溝放射或根性痛持續(xù)不緩解，應(yīng)及時復(fù)查CT，必要時再次內(nèi)鏡下止血。

八、康復(fù)

      腰椎間盤摘除術(shù)后臥床2小時后可以活動，1周內(nèi)盡量取站位或者臥床，減少坐位。習(xí)慣性佩戴腰圍2周，因內(nèi)鏡手術(shù)只切除部分關(guān)節(jié)突，不影響腰椎穩(wěn)定性。1月后正常鍛煉，可通過練習(xí)蛙泳、小燕飛等增強腰背肌力量。半年內(nèi)不得從事長期彎腰或長時間下蹲位的工作，長時間坐位時可每半小時用雙手撐著椅面抬起臀部1分鐘。抬重物不超過10公斤，盡量彎腿不彎腰。術(shù)后部分患者伴有新發(fā)或者殘留腰痛或腿痛癥狀，可以通過腰椎內(nèi)側(cè)支或者經(jīng)椎間孔硬膜外注射（TFESI）治療，輕微癥狀可以自愈，避免不必要的近期二次脊柱內(nèi)鏡手術(shù)。