小湖北:
今天給大家?guī)硪粋€話題，感染性病變的壞死類型和影像鑒別
小湖北:
肺內(nèi)病變引起肺組織壞死經(jīng)支氣管引流后形成空洞
小湖北:
壞死類型是病理上的概念，從影像上可以通過空洞內(nèi)容物來間接反應(yīng)壞死類型，從而大致判斷感染的來源
小湖北:
大家先看幾個圖片
小湖北:
大家看看這幾個片子內(nèi)的空洞有什么不同？
平安是福:
大小，厚薄不同
小湖北:
還有嗎？
平安是福:
多發(fā)
我:
空洞內(nèi)容物不同
小湖北:
對的，今天講壞死類型，主要要看內(nèi)容物
小湖北:
1 2 5空洞無氣液平面，我把這種空洞稱為干性空洞，3 4 6空洞內(nèi)有氣液平面
小湖北:
那咱們就得從病原體引起的肺組織來分析，哪些病原菌會引起液化壞死呢？哪些可以產(chǎn)生凝固性壞死呢？
舒俊:
液化：金葡
凝固：結(jié)核
舒俊:
我只說了最常見的，還有其他的請各位老師補(bǔ)充
向風(fēng)南:
結(jié)核桿菌含大量脂質(zhì)所以形成干酪
小湖北:
是的，發(fā)生凝固性壞死的病原菌常見的有結(jié)核，曲霉
向風(fēng)南:
金葡菌分泌血漿凝固酶 為何不凝固？
向風(fēng)南:
顧名思義的想法
小湖北:
液化壞死的有金葡菌，陰性桿菌，毛霉菌
小湖北:
@南海燕?這個好難，炎性介質(zhì)的界導(dǎo)我不會啊，所以要組織大家一起讀書，來補(bǔ)充這些知識呢
小湖北:
下面大家再看幾個片子
小湖北:
同樣是感染性病變，這幾個里面并沒有形成空洞
唯一:
最后一張片子左上肺不是空洞嗎？
舒俊:
那可能是個肺大泡
小湖北:
那也就是說感染性病變并不一定都會引起肺組織的壞死
小湖北:
大家同意不？
唯一:
同意
小湖北:
所以肺內(nèi)感染性病變的壞死類型包括，不發(fā)生壞死的病變，凝固性壞死的病變，液化壞死的病變
小湖北:
好，那就有了一個大概的分類了
小湖北:
先說不容易發(fā)生壞死的感染
小湖北:
首當(dāng)其沖的是病毒
小湖北:
這一例是一個典型的病毒感染
小湖北:
雙肺以肺門為中心的滲出實(shí)變，邊緣模糊，沒有空洞形成
小湖北:
那么同樣是以肺門為中心，無壞死，這一例也是病毒嗎？
小湖北:
有什么區(qū)別呢？
我:
小葉間隔厚
小湖北:
@妞妞南昌影像?還有嗎？
我:
密度更淡更散
小湖北:
@妞妞南昌影像?對啦
小湖北:
這一例病變?yōu)榧兡ゲＡР∽?，沒有實(shí)變，說明肺泡腔內(nèi)的內(nèi)容物也是不一樣的
小湖北:
病毒感染肺泡腔內(nèi)除了炎性細(xì)胞以外有大量滲液，所以出現(xiàn)大面積實(shí)變
小湖北:
而后面這個肺泡腔內(nèi)的內(nèi)容物是干性的，為純磨玻璃病變，再加上這樣的分布特征，是典型的PCP
小湖北:
PCP肺泡內(nèi)為炎性細(xì)胞和空泡化脫落的肺泡二型上皮細(xì)胞
小湖北:
所以PCP病變內(nèi)沒有滲液，因此不出現(xiàn)實(shí)變
小湖北:
這是病毒和PCP重要的鑒別點(diǎn)
小湖北:
那么咱們再看一個
小湖北:
這個同樣是PCP，和前面那一例有什么不同呢
我:
有滲出，模糊，
小湖北:
還有呢？
小湖北:
@聽雨?對啦，有空腔形成
小湖北:
這是PCP另一個重要特點(diǎn)，就是囊腔形成
小湖北:
在HIV患者中PCP囊腔形成多于非HIV患者
小湖北:
另外PCP臨床特點(diǎn)，常見于腎臟移植術(shù)后的患者，激素降階梯期以及HIV感染患者中
唯一:
囊腔和薄壁空洞怎么鑒別
撲熱息痛:
空洞與支氣管相通
小湖北:
壁厚來判斷，小于1mm稱為囊腔
撲熱息痛:
僅僅以壁厚來區(qū)別嗎？
小湖北:
@哈醫(yī)大一院呼吸 陳銘新?很多空洞不能明確看到引流支氣管，雖然它的病理基礎(chǔ)一定是要和支氣管相通
小湖北:
@哈醫(yī)大一院呼吸 陳銘新?影像上是這樣
小湖北:
那么咱們再看一例
小湖北:
這個同樣是感染，也沒有空洞形成，和前面病毒，PCP有什么不同呢？
向風(fēng)南:
實(shí)變
小湖北:
@南海燕?病毒也有實(shí)變啊
小湖北:
我個人覺得最大的區(qū)別是分布，病變雙側(cè)，靠背側(cè)為主，到達(dá)胸膜下
小湖北:
這個是一個軍團(tuán)菌感染
聽雨:
真到胸膜下了
向風(fēng)南:
可是前面病毒感染也到胸膜下啦 只不過沒這么實(shí)在
小湖北:
其影像特點(diǎn)是一般雙側(cè)，靠近胸膜下，無壞死，進(jìn)展快，吸收慢，也就是快進(jìn)慢出，臨床以高熱氣短為主
小湖北:
@南海燕?總體來說病毒還是中央型分布更多
孟慶娟:
是的
小湖北:
還是軍團(tuán)菌，分布也是很符合的
小湖北:
這就是上述無空洞形成的三個感染性病變的特點(diǎn)和鑒別
撲熱息痛:
臨床中沒這么細(xì)致的分析過影像
小湖北:
那么咱們再來看發(fā)生壞死的病變
小湖北:
片的實(shí)變里面有空洞，感覺這個洞是被蟲子咬出來的，沒有壁
我:
兩上肺，達(dá)胸膜下，實(shí)變，蟲咬樣空洞
小湖北:
其內(nèi)沒有氣液平面，中上肺野分布為主
向風(fēng)南:
結(jié)核
小湖北:
是的，浸潤性肺結(jié)核
小湖北:
再看一下，這三張都是結(jié)核，又有什么不同呢？
唯一:
都與支氣管相通
向風(fēng)南:
從滲出變壞死增殖啦
小湖北:
前兩張空洞壁比較厚，第一張周圍有實(shí)變結(jié)節(jié)，纖維化，典型的結(jié)核表現(xiàn)，第二張可見明確的增厚的引流支氣管，這個被認(rèn)為是結(jié)核性空洞的特征性征象，所以大家在平時工作中，注意觀察，必要時三維重建
百事-可樂:
洞壁越來越薄了
小湖北:
這個順序也是結(jié)核的資格轉(zhuǎn)歸順序，就是女神姐姐說的，滲出，增殖到纖維化@南海燕?
小湖北:
但是結(jié)核往往不按套路出牌，通常爺爺爸爸兒子孫子幾世同堂，這是他們的特點(diǎn)
小湖北:
那我們再看幾張圖片
小湖北:
前三張是一個病人，后三張是一個病人
小湖北:
大家再對比一下這兩例和前面結(jié)核有什么區(qū)別呢？
向風(fēng)南:
多發(fā)結(jié)節(jié)和混合型的空洞
小湖北:
@南海燕?也就是說有肉芽腫形成，對吧？
我:
壁內(nèi)有結(jié)節(jié)
小湖北:
第一例空洞內(nèi)壁壁結(jié)節(jié)非常顯著
小湖北:
空洞的周圍比較模糊，說明病程比較短，空洞內(nèi)壁有壁結(jié)節(jié)
小湖北:
那么最常見形成壁結(jié)節(jié)的空洞病變有哪些呢？
小湖北:
鱗癌，慢性曲霉菌病和結(jié)核
小湖北:
浸潤型肺結(jié)核空洞內(nèi)壁壁結(jié)節(jié)相對要少一些
小湖北:
鱗癌咱們不討論了，大家應(yīng)該是很熟悉
小湖北:
慢性曲霉菌病，因?yàn)闄C(jī)體免疫力還存在，所以病變和機(jī)體打架，敵進(jìn)我退，敵退我進(jìn)，所以就形成了壁結(jié)節(jié)
小湖北:
那么在浸潤型肺結(jié)核空洞的基礎(chǔ)上如果突然出現(xiàn)了壁結(jié)節(jié)，大家要高度警惕是否合并慢性曲霉感染
向風(fēng)南:
壁結(jié)節(jié)是肉芽組織還是菌絲團(tuán)？
小湖北:
@南海燕?是沒有被排出的肉芽腫
小湖北:
這個打架理論只適用于慢性曲霉菌病
小湖北:
那后三張圖片呢？
小湖北:
同樣是干性，薄壁，周圍纖維化比較明顯
向風(fēng)南:
比較光整的洞壁
小湖北:
和轉(zhuǎn)歸的結(jié)核很難鑒別
向風(fēng)南:
但部位不同
百事-可樂:
與支氣管相通排空了洞內(nèi)壞死物？
小湖北:
@南海燕?對的，另外缺少的是衛(wèi)星病灶
小湖北:
@王青樂?是的
百事-可樂:
容易纖維化
小湖北:
這一例是GPA就是以前的WG
小湖北:
和結(jié)核很難鑒別，需要動態(tài)觀察，體現(xiàn)三多，多態(tài)，多發(fā)，多變，
小湖北:
再就是要緊密結(jié)合臨床
小湖北:
那我們再看一下下面兩個病例
小湖北:
這兩例也是曲霉感染，大家一眼就能認(rèn)識
小湖北:
但是是否相同呢？
小湖北:
前面那個左右分別是治療前后的片子
向風(fēng)南:
空氣新月征說明好轉(zhuǎn)
向風(fēng)南:
群主說過原來菌絲和壞死物糾纏在一起 治療后菌絲松散斷裂 所以壞死物可以排出
小湖北:
對于粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏的患者中的曲霉感染，早期由于菌絲的固定作用，凝固性壞死組織不容易排出，所以不容易形成空洞
小湖北:
機(jī)體免疫力提高或抗真菌治療后，部分菌絲斷裂，凝固性壞死組織逐漸排出
小湖北:
一部分排出的時候就是左圖典型表現(xiàn)，中心密度略低，其內(nèi)見細(xì)網(wǎng)狀分隔
小湖北:
當(dāng)大部分菌絲斷裂，內(nèi)容物與空洞壁部分游離，就形成空氣半月征
小湖北:
但是空洞內(nèi)的球可能和空洞壁還不能完全游離
小湖北:
而對于腐生型曲霉菌球來說，和空洞壁完全游離，也就是咱們通常概念里面的曲菌球
小湖北:
就是第二張圖片，俯臥和仰臥球和壁的關(guān)系大家想必很清楚，我就不說了
小湖北:
曲霉很煩人，不同免疫狀態(tài)下影像表現(xiàn)不同
小湖北:
不同階段也不同，所以平時需要多注意
小湖北:
同樣空洞內(nèi)有分隔，這一例和曲霉的分隔又有什么不同呢？
我:
分隔厚
小湖北:
剛才已經(jīng)說了曲霉的分隔是菌絲
小湖北:
那這一例里面就不是了
小湖北:
那這個是什么呢？
小湖北:
金葡菌
小湖北:
大家仔細(xì)看，里面還有氣液平面
小湖北:
這例是金葡菌
小湖北:
這個是
小湖北:
肺窗
小湖北:
這些金葡菌有啥特點(diǎn)呢？
小湖北:
大片實(shí)變內(nèi)見空洞及液平，內(nèi)壁相對光整
小湖北:
說明什么？破壞力腔，均勻液化壞死
小湖北:
所以金葡菌壞死進(jìn)展很快，以天為單位時間進(jìn)展
小湖北:
那我們再看一個
小湖北:
這個也是金葡菌，為什么不一樣呢？
小湖北:
特點(diǎn)是什么？
我:
小液平，靠胸膜下，部分壁不完整
小湖北:
@妞妞南昌影像?補(bǔ)充一下，內(nèi)外壁都比較光整，對吧？
我:
是
小湖北:
那這樣一些特點(diǎn)提示病變的來源是什么呢？
向風(fēng)南:
血行
小湖北:
對啦@南海燕?女神厲害
小湖北:
這是一例血行播散的金葡菌
(趙老師：
另外說血行以胸膜下豐富，這怎么說？我一直以為是到了肺外帶血流緩慢，血液中的病原體可以駐足生長的；這到底是血流分布還是血流動力的緣故，求解
南老師：
膿毒栓子是有一定直徑的 所以嵌頓在靠外周的部位 我猜的
小湖北：
@趙紅安醫(yī)二附院?@南海燕?您倆說的都是同一個意思啊，都對著呢，血行來源病變中下肺野外帶分布為主有兩個基礎(chǔ)，一個就是肺血重力梯度分布，所以中下肺野分布較多，這個在前面已經(jīng)講過了，另一個就是只有當(dāng)血管直徑細(xì)到一定的程度，血行來源的腫瘤細(xì)胞或者感染性病變能對抗得了血流的剪切力才可以生存！所以是外帶分布為主！合起來就是中下肺野外帶分布較多！但是理論歸理論，其實(shí)有時候也并不一定！)
小湖北:
那前面的都是氣道來源的金葡菌，這一例是血行來源
小湖北:
再仔細(xì)看下這個圖片，不是很清楚，但是還能看到，部分肺野里面有小氣囊
小湖北:
這是金葡菌的特點(diǎn)，由于炎性介質(zhì)的作用，形成活瓣效應(yīng)，肺內(nèi)可以形成氣囊
小湖北:
血行播撒的金葡菌同樣進(jìn)展很快，雙肺中下肺野分布為主，邊緣光滑的結(jié)節(jié)，迅速形成空洞和氣液平面，可以有肺氣囊形成！由于血行來源比較靠近胸膜，所以容易形成膿氣胸！
小湖北:
那同樣是液化壞死，和一例相同嗎？
小湖北:
液平不是很平，液體里面還飄著軟組織帶子
小湖北:
這是新疆內(nèi)蒙特產(chǎn)，包蟲
小湖北:
這個更明顯
小湖北:
包蟲不難，不過內(nèi)陸少見
小湖北:
這個要清楚一點(diǎn)
小湖北:
那么再來看看這些小空洞
小湖北:
最后發(fā)的這個大家考慮啥呢？
小湖北:
比較難
小湖北:
是肺克
周英:
書上說肺克比較重，葉間裂會下墜
小湖北:
肺克常見于免疫力極度底下的患者，中上肺野分布，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞
小湖北:
@周英呼吸科?剛想說，您就補(bǔ)充出來了，這是它的典型特征
我:
@西京影像 袁懷平 臨床有特點(diǎn)，磚紅色痰
小湖北:
看這一例，葉間裂下墜很明顯吧
小湖北:
但是有沒有空洞
小湖北:
沒有十全十美，甚至兩全其美都沒有
小湖北:
@妞妞南昌影像?是的，臨床有特點(diǎn)，但是對于免疫力極度底下的患者也不一定
小湖北:
第二例是我給診斷的，最后證實(shí)就是多重耐藥的肺克
小湖北:
可能壞死還沒有咳出來，所以見不到空洞
小湖北:
那么是不是需要和這個鑒別呢？
小湖北:
這個前幾天已經(jīng)討論過了，彌漫型腺癌，不在贅述
小湖北:
患者16歲，糖尿病患者，咳血
小湖北:
氣管鏡病檢診斷毛霉菌
小湖北:
毛霉菌壞死類型為液化壞死
小湖北:
那么再看一個
小湖北:
這是同一個病人，根據(jù)前面的理論診斷慢性曲霉菌病不是問題，但是有幾個空洞內(nèi)有氣液平面怎么解釋呢？
小湖北:
曲霉基礎(chǔ)上合并毛霉感染，所以會由干性空洞轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠謿庖浩矫妫?div style="height:15px;">
曲霉變毛霉的病例也不少見！這就提示大家如果空洞內(nèi)容物性質(zhì)發(fā)生改變的時候，需要注意是否病原體也發(fā)生了改變！比如結(jié)核空洞內(nèi)出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)，曲霉空洞內(nèi)出現(xiàn)液平等！
