運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)臨床應(yīng)用
關(guān)鍵詞: 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) 心電圖
摘要: 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)是近年來廣泛開展的用于檢測(cè)心肌缺血的檢查方法.如果把冠脈造影看作診斷冠心病的金指標(biāo),運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)就是檢測(cè)心肌缺血的指標(biāo).掌握好運(yùn)動(dòng)平板適應(yīng)癥、并發(fā)癥和臨床應(yīng)用技術(shù),對(duì)于臨床醫(yī)生來說具有重要意義。
心電圖是判斷心肌缺血最常用廉價(jià)方法。冠心病患者在靜息狀態(tài)下，盡管冠狀動(dòng)脈發(fā)生了單支、雙支或三支嚴(yán)重狹窄，冠脈血流量仍能維持生理需求，無心肌缺血發(fā)生，心電圖正?；蚧菊?。對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變患者，給予負(fù)荷試驗(yàn)，由于冠狀動(dòng)脈狹窄，冠狀動(dòng)脈血流量不能隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的增加而相應(yīng)增多，即發(fā)生病變相關(guān)部位心肌缺血與損傷，同步描記12導(dǎo)同步心電圖，以提供缺血的程度、發(fā)生的部位及持續(xù)時(shí)間。對(duì)于可疑或已知心血管病，特別是冠心病進(jìn)行臨床評(píng)估的最重要和最有價(jià)值的無創(chuàng)性診斷試驗(yàn)。
隨著運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的技術(shù)發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)積累，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的應(yīng)用范圍早已超出冠心病的診斷。對(duì)于臨床已確診的冠心病，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖可以篩選高危病人，確定多支血管病變的罪犯血管，選擇病人作冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)果，選擇PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。
心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)還廣泛應(yīng)用于心臟病藥物治療或PCI或CABG的療效的評(píng)價(jià)、預(yù)后的預(yù)測(cè)、心梗病人出院前心功能的評(píng)估和冠脈病變程度的了解及治療決策的確定、心功能的評(píng)估、心梗病人出院前心功能的評(píng)估和冠脈病變程度的了解及治療決策的確定、心功能的評(píng)估、客觀安排病人活動(dòng)量、體育療法運(yùn)動(dòng)處方的確定、運(yùn)動(dòng)員體力狀態(tài)鑒定、飛行員體檢等。特別是結(jié)合超聲心動(dòng)圖，運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、運(yùn)動(dòng)血池掃描和冠狀動(dòng)脈造影等，為臨床診斷與鑒別診斷疾病提供重要證據(jù)（表1）。
表1 運(yùn)動(dòng)心電圖的應(yīng)用范圍
初選冠心病
檢測(cè)冠心病人缺血的部位和程度，判斷病變血管
從冠心病中選擇高危病人進(jìn)行PCI和CABG
檢測(cè)心梗病人有無存活心肌或缺血心肌
心梗病人出院前運(yùn)動(dòng)量的制定
PCI或CABG后再狹窄的判定
評(píng)估心臟病患者預(yù)后
心臟病內(nèi)外科治療療效評(píng)定
評(píng)定心臟功能，安排病人活動(dòng)量
評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能
體育療法運(yùn)動(dòng)量的制定
運(yùn)動(dòng)員體力狀態(tài)的鑒定
飛行員體檢。
1 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)證與禁忌證
運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)転榕R床提供重要信息，目前國內(nèi)外廣泛開展了運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)。應(yīng)當(dāng)引起重視的是運(yùn)動(dòng)中常常引起嚴(yán)重的缺血反應(yīng)、室性心動(dòng)過速、心臟停搏或心室顫動(dòng)，甚至引起猝死。為減少并發(fā)癥，確保運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的安全性，必須選擇好適應(yīng)證和禁忌證。
1.1.1 用于查體目的
男性30歲以上，女性50歲以上的人群，這部分人群數(shù)量大，無明顯器質(zhì)性疾病，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)并發(fā)癥發(fā)病率很低。是安全性最大的群體，但也不可掉以輕心。出問題的也常有預(yù)測(cè)不到的年輕人。
1.1.2 用于診斷目的
（1）幫助診斷胸痛原因。
（2）早期檢出冠心病中的高危人群。
（3）檢出早期高血壓。
（4）了解運(yùn)動(dòng)引起的心律失常。
（5）了解各種和運(yùn)動(dòng)有關(guān)癥狀（如胸悶、心悸）的原因。
（6）鑒別多支冠脈病變中的罪犯血管
（7）鑒別PCI或CABG術(shù)后再狹窄。
（8）鑒別心梗后有無存活心肌。
1.1.3用于研究目的
（1）評(píng)估抗心律失常藥物的療效。
（2）評(píng)估抗心肌缺血藥物的療效。
（3）評(píng)估冠狀動(dòng)脈再血管化的療效。
（4）了解各種心血管病對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)。
1.1.4 用于評(píng)估目的
（1）評(píng)估冠心病預(yù)后。
（2）檢出冠心病中高危病人，篩選冠脈造影病人。
（3）評(píng)估冠心病藥物及再血管化治療效果。
（4）評(píng)估心梗病人的預(yù)后。
（5）評(píng)估冠心病缺血閾值、冠脈儲(chǔ)血及心功能狀況。
1.1.5 用于康復(fù)治療
（1）制定心梗后病人運(yùn)動(dòng)量。
（2）制定心絞痛病人治療后運(yùn)動(dòng)量。
（3）制定其他心血管病人的康復(fù)治療情況。
1.2 禁忌證
1.2.1 絕對(duì)禁忌證
（1）急性心梗（3—5天以內(nèi)）。
（2）不穩(wěn)定型心絞痛（5天以內(nèi)反復(fù)發(fā)作）。
（3）嚴(yán)重且未被控制的引起癥狀或血流動(dòng)力學(xué)異常的各種類型的竇性心動(dòng)過速，心臟停搏、心室顫動(dòng)等心源性心律失常。
（4）急性心臟炎、心肌炎、心包炎、風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎。
（5）嚴(yán)重癥狀的主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全。
（6）未被控制的心力衰竭。
（7）嚴(yán)重高血壓或顯著低血壓。
（8）急性肺栓塞或肺梗塞。
（9）運(yùn)動(dòng)引起加重或影響運(yùn)動(dòng)的非心源性疾?。ㄈ缍喾N感染性疾病、腎功能不全、甲亢）。
（10）下肢栓塞。
（11）患者拒絕接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。
1.2.2 相對(duì)禁忌證
（1）左主干病變。
（2）中度狹窄的瓣膜疾病。
（3）嚴(yán)重貧血。
（4）未控制的嚴(yán)重高血壓或肺動(dòng)脈高壓。
（5）心動(dòng)過速（150bpm以上）或心動(dòng)過緩（＜35bpm）。
（6）高度房室傳導(dǎo)阻滯或希氏束遠(yuǎn)端阻滯。
（7）洋地黃用藥期或中毒。
（8）電解質(zhì)紊亂。
（9）飲酒后、鎮(zhèn)靜止痛藥、雌激素等藥物作用。
（10）預(yù)激綜合征并發(fā)極速型心房顫動(dòng)等。
（11）RonT現(xiàn)象室性早搏。
1.3 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)分類
運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的類型有極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等。
1.3.1 極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)
逐級(jí)增加運(yùn)動(dòng)量和氧耗量，達(dá)到高水平運(yùn)動(dòng)量時(shí)，氧耗量也達(dá)到最大，繼續(xù)增加運(yùn)動(dòng)量，氧耗量不再增加，這時(shí)的運(yùn)動(dòng)量稱為極量運(yùn)動(dòng)。目標(biāo)心率＝（220-年齡）
1.3.2 次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)
運(yùn)動(dòng)量相當(dāng)于極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的85％，如以氧耗量為準(zhǔn)相當(dāng)于最大氧耗量的85％。臨床上多以心率為準(zhǔn)，當(dāng)運(yùn)動(dòng)心率達(dá)到最大心率的85％[（220-年齡）×85％]時(shí)為次極量運(yùn)動(dòng)，此時(shí)的心率為目標(biāo)心率，計(jì)算公式如下。
目標(biāo)心率=（220-年齡）×0.85
1.3.3 癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)
冠心病、心肌病、心功能不全病人，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常常達(dá)不到極量或次極量運(yùn)動(dòng)，就已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血或其他征象而中止運(yùn)動(dòng)。癥狀限制性運(yùn)動(dòng)是以患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀或體征作為中止運(yùn)動(dòng)指標(biāo)，除此以外，還有血壓下降、嚴(yán)重心律失常、呼吸困難、頭暈眼花、步態(tài)不穩(wěn)等。
癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)量是臨床上最常用的運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)，用于急性心?；謴?fù)期病人及心功能等級(jí)的評(píng)估等。
1.3.4 Bruce方案
Bruce方案為變速變斜率運(yùn)動(dòng)，是目前最常用的方案。其一級(jí)能耗為5METs，相當(dāng)于1.7ml/kg.min氧耗。其做功負(fù)荷相當(dāng)于紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)的2—3級(jí)。2級(jí)相當(dāng)于7—8METs，3極相當(dāng)于10METs，4級(jí)相當(dāng)于14METs。Bruce方案氧耗量值及做功遞增量較大，多數(shù)運(yùn)動(dòng)3—4級(jí)即已達(dá)到目標(biāo)心率。但對(duì)心功能差或重病人運(yùn)動(dòng)遞增速度過快，病人不易耐受，也不易精確測(cè)定缺血閾值。
1.4 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終止指標(biāo)
準(zhǔn)確把握運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)，及時(shí)終止運(yùn)動(dòng)量保證運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)安全性的最重要措施。普遍采用終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)有達(dá)到目標(biāo)心率（極時(shí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和亞極量）和出現(xiàn)癥狀（癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）兩類。
1.4.1 極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)
目標(biāo)心率反映人類能夠達(dá)到的最大氧耗量。預(yù)期最大心率在同一年齡組個(gè)體差異較大，運(yùn)動(dòng)員比普通同齡組人平均低7bpm，女性比同齡組男性平均低51bpm（表2）。我國目前普遍采用的是簡化的修訂標(biāo)準(zhǔn)，即目標(biāo)心率=220-年齡；次極量（85％）目標(biāo)心率=195-年齡。90％極量級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（目標(biāo)心率=（220-年齡）×90％。
表2 美國和中國預(yù)期最大心率表（非運(yùn)動(dòng)員）
年齡 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
預(yù)期最大心率（美國） 197 195 193 191 189 187 184 182 180 178 176
85％最大心率（美國） 167 166 164 162 161 160 156 155 153 151 150
預(yù)期最大心率（中國） 200 194 188 182 176 171 165 159 153
85％最大心率（中國） 170 165 160 155 150 145 140 135 130
達(dá)到目標(biāo)心率以后即可終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。身體素質(zhì)較好，又能耐受的受試者，可適當(dāng)繼續(xù)增加運(yùn)動(dòng)量，直至達(dá)到不能耐受為止。
1.4.2 癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)
1.4.2.1 普通病人運(yùn)動(dòng)終止指標(biāo)
（1）達(dá)到目標(biāo)心率。
（2）出現(xiàn)典型心絞痛。
（3）出現(xiàn)ST段水平型或下斜型下降≥0.15mV或損傷型ST段抬高≥2.0mV。
（4）出現(xiàn)惡性心律失常如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、RonT室性早搏、室上性心動(dòng)過速
（5）收縮壓不升或降低至伴低血壓引起的全身反應(yīng)。
（6）血壓過高超過220mmHg(1mmHg=0.133kpa)。
（7）明顯癥狀和體征：呼吸困難、蒼白、紫紺、頭暈、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、缺血性跛行。
（8）運(yùn)動(dòng)引起室內(nèi)阻滯。
（9）急性心梗。
（10）患者要求結(jié)束運(yùn)動(dòng)。
（11）儀器故障，出現(xiàn)無法監(jiān)測(cè)血壓和心電圖。
1.4.2.2 心梗后運(yùn)動(dòng)終止指標(biāo)
（1）病人要求結(jié)束運(yùn)動(dòng)
（2）明顯癥狀和體征：呼吸困難、蒼白、紫紺、頭暈、疲勞、胸痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。
（3）出現(xiàn)惡性心律失常：室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、RonT現(xiàn)象室性早搏、室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、頻發(fā)多源室性早搏。
（4）最大心率≥120bpm（應(yīng)用β—阻滯劑者≥110bpm）。
（5）運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓低于運(yùn)動(dòng)前血壓。
（6）心率隨運(yùn)動(dòng)量增加而下降。
（7）ST段下降≥0.20mV或非穿壁性心肌缺血的導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高≥0.20mV。
（8）運(yùn)動(dòng)引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。
1.5 分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)
活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)分為7級(jí)，每級(jí)運(yùn)動(dòng) 3min，從低運(yùn)動(dòng)量開始，逐級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)量，直至達(dá)到運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)，為確保運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的安全性，減少運(yùn)動(dòng)中的各種干擾偽差，描記到滿意的心電圖，才能作出準(zhǔn)確的心電圖結(jié)論。需要做好以下工作。
1.5.1 申請(qǐng)
篩選好適應(yīng)證，嚴(yán)格把好禁忌證是醫(yī)師最重要的責(zé)任。
（1）詳細(xì)詢問病史，細(xì)致的體格檢查，閱讀12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖和各種臨床檢查資料。
（2）向患者及其家屬介紹運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的目的、方法及其并發(fā)癥。重點(diǎn)向患者家屬詳細(xì)說明運(yùn)動(dòng)中可能會(huì)發(fā)生心絞痛、急性心梗、陳發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、心臟停搏等嚴(yán)重并發(fā)癥，偶有猝死的病例發(fā)生。
（3）患者同意做平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以后，醫(yī)師填寫運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查申請(qǐng)單，醫(yī)師簽名、填名檢查知情同意書，由病人或病人家屬簽字后前往運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查室預(yù)約。
1.5.2 預(yù)約
（1）心電圖室工作人員接到檢查申請(qǐng)和知情同意書以后，約定檢查日期及時(shí)間。預(yù)約日期不應(yīng)超過一周。
（2）向受檢者介紹檢查前的注意事項(xiàng)，解除顧慮、洗澡，穿上一雙厚襪子，學(xué)會(huì)正確的運(yùn)動(dòng)姿態(tài)，一旦發(fā)生緊急情況，病人和家屬要配合急救等。
（3）檢查前一天禁酒、禁煙。檢查當(dāng)日起吃早點(diǎn)，檢查前2小時(shí)禁食。
（4）檢查前停用β—阻滯劑、洋地類藥物至少3—4個(gè)半衰期。
1.5.3 心電圖室工作程序
（1）檢查前心電圖室備齊各種急救藥品和器械，注射器和靜脈穿刺針、氧氣、除顫器、毛巾、氣管插管設(shè)備等。
（2）受試者按預(yù)約順序排隊(duì)依次進(jìn)行。
（3）脫去上衣，處理好皮膚，在電極安放部位，胸毛多者，剃除，用細(xì)紗片輕輕擦去電極安放部位的皮膚角質(zhì)層，用酒清再次擦去油脂至皮膚微紅為止。
（4）安放優(yōu)質(zhì)電極 可使運(yùn)動(dòng)中的干擾降至最低點(diǎn)。電極安放位置要準(zhǔn)確。肢體導(dǎo)聯(lián)可采用Mason—Likar改進(jìn)肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，該導(dǎo)聯(lián)體系已被美國心臟病學(xué)會(huì)所承認(rèn)。注意兩上肢電極距離盡可能遠(yuǎn)一些，右下肢電極盡可能下移一點(diǎn)，胸壁V1—V6導(dǎo)聯(lián)電極位置與常規(guī)心電圖檢查一致（圖1）。
圖1 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)及MasonLikar改良系統(tǒng)
左右上肢導(dǎo)聯(lián)應(yīng)放在鎖骨下凹的外側(cè)面，心前導(dǎo)聯(lián)部位不應(yīng)。
（5）做運(yùn)動(dòng)前對(duì)照12導(dǎo)聯(lián)心電圖，在無ST段急性抬高或下降無心絞痛且血壓又在正常范圍內(nèi)，即可開始運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。
（6）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束10min以內(nèi)，臨床醫(yī)師和心電圖技師必須在場(chǎng)。心電圖工作者連續(xù)監(jiān)護(hù)12導(dǎo)心電圖，每分鐘記錄一次12導(dǎo)心電圖，每2分鐘測(cè)量一次血壓。醫(yī)師觀察受試者運(yùn)動(dòng)過程中的姿態(tài)，指導(dǎo)患者盡快進(jìn)入正確的運(yùn)動(dòng)方式。運(yùn)動(dòng)中如發(fā)生惡性心律失常、急性ST段抬高、ST段下降＞0.20mV以上、血壓下降、急性心功能不全、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等危急情況，立即終止運(yùn)動(dòng)進(jìn)行急救。發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，爭(zhēng)取在2min內(nèi)電擊復(fù)律，如延誤時(shí)機(jī)，必將導(dǎo)致，患者死亡。運(yùn)動(dòng)過程中如發(fā)生心律失常，要連續(xù)描記心電圖，直至滿意為止。
（7）達(dá)到終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，一般要停止運(yùn)動(dòng)。受試者年輕，身體素質(zhì)好、平時(shí)運(yùn)動(dòng)量大、無缺血性胸痛又能耐受者，可繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，直至不能堅(jiān)持為止。
（8）結(jié)束運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8min內(nèi)，要連續(xù)監(jiān)測(cè)12導(dǎo)心電圖，每分鐘記錄一次12導(dǎo)心電圖，每2分鐘測(cè)量一次血壓。注意與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的心臟停搏，多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)結(jié)束后5min內(nèi)。因此，要特別重視運(yùn)動(dòng)結(jié)束后的病情變化。停止運(yùn)動(dòng)8min，恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前的心電圖，心絞痛緩解后，可結(jié)束運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，取下電極。
（9）及時(shí)發(fā)出報(bào)告，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束以后，及時(shí)書寫報(bào)告，作出運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)陽性，可疑陽性和陰性結(jié)論。陽性患者，冠心病發(fā)病率70％—80％。其他原因有高血壓，肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、植物神經(jīng)功能紊亂等?？梢申栃缘氖茉囌咧校泄谛牟?、高血壓、左室肥厚、心肌病、植物神經(jīng)功能紊亂等。陽性受試者中，多數(shù)見于正常人群，少數(shù)見于冠心病等。
運(yùn)動(dòng)中發(fā)生下列情況，醫(yī)師應(yīng)立即明確診斷，采取對(duì)策：
（1）心絞痛
在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中經(jīng)常出現(xiàn)的胸悶不適與真正的心絞痛相鑒別。如果出現(xiàn)真正的心絞痛，則需立即中止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，主要鑒別點(diǎn)是典型癥狀加上心電圖缺血性ST段改變。
（2）呼吸困難和疲勞
大運(yùn)動(dòng)量，患者在達(dá)到峰值心率及做功量時(shí)，伴有呼吸困難及疲勞是常見的，特別是現(xiàn)在很多人平時(shí)活動(dòng)量較少，引起這些癥狀是正常反應(yīng)。但是，如果在較低負(fù)荷量或低心率時(shí)出現(xiàn)明顯呼吸困難或疲勞，應(yīng)該高度懷疑有無心功能不全。
（3）頭暈、蒼白及皮膚濕冷
運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)皮膚濕冷、蒼白是循環(huán)不良的早期表現(xiàn)，如果伴有頭暈、血壓下降及ST段改變，則需要高度注意。如果出現(xiàn)神態(tài)淡漠，意識(shí)混亂，步態(tài)蹣跚，可能是心排血量低造成大腦供血不足的表現(xiàn)，需要立即中止試驗(yàn)，同時(shí)應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。另外有些病人出現(xiàn)低血糖反應(yīng)、虛脫等，也應(yīng)注意鑒別。
（4）跛行、下肢關(guān)節(jié)疼痛
運(yùn)動(dòng)量達(dá)到高峰時(shí)出現(xiàn)跛行或下肢關(guān)節(jié)疼痛常常是粥樣硬化或糖尿病所造成的，如果伴有下肢末端皮膚蒼白、變冷，則需要立即中止試驗(yàn)。
（5）體檢
運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)奔馬律的心前區(qū)抬舉樣搏動(dòng)常常表明左室功能不全，新出現(xiàn)的二尖瓣關(guān)閉不全的雜音說明可能是乳頭肌功能不全所造成的，應(yīng)該考慮中止試驗(yàn)。
1.6 臨床應(yīng)用
1.6.1 懷疑冠心病
運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果陽性本身就是冠心病的危險(xiǎn)因素，而對(duì)于臨床上可疑冠心病的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以提高冠心病的確診率。研究結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性結(jié)果比吸煙、高血脂、高血壓、高血糖等冠心病危險(xiǎn)因素發(fā)生心臟病事件的危險(xiǎn)性更高。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)合運(yùn)動(dòng)核素、超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)對(duì)于鑒別冠心病有著特殊意義。根據(jù)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈造影的對(duì)比研究，運(yùn)動(dòng)心電圖診斷單支病變的敏感性是37％—60％，雙支病變?yōu)?9％，左主干或三支病變的敏感性可達(dá)90％以上。
解放軍總醫(yī)院總結(jié)了115例心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠脈造影結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)心電圖診斷冠心病的敏感性82％，特異性為72％，其中單支病變的敏感性和特異性分別47％和40％，雙支和/多支病變的敏感性和特異性分別為33％和86％。
1.6.2 冠心病
1.6.2.1無癥狀心肌缺血
臨床上無癥狀心肌缺血可以通過Holter監(jiān)測(cè)明確診斷，由于無癥狀心肌缺血與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)比較缺乏溫醒過程，所以運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢出的無癥狀缺血的預(yù)后與Holter檢出的無癥狀心肌缺血病人比較差別較大，后者發(fā)生心源性猝死的機(jī)率較高。無癥狀心肌缺血的病人及時(shí)采取有效的治療，降低病死率，提高患者生活質(zhì)量。
1.6.2.2心絞痛
臨床上已有明確心絞痛的病人運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有其特殊作用。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以幫助篩選高危病人、評(píng)價(jià)臨床藥物或手術(shù)治療效果、確定病人運(yùn)動(dòng)耐量及了解病人預(yù)后等。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性而運(yùn)動(dòng)耐量低于5METs、血壓不升或下降的病人，預(yù)示多支病變或左主干病變，這類病人應(yīng)進(jìn)行冠脈造影，選擇進(jìn)行PCI支架或CABG術(shù)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)血壓不升或下降的病人，50％存在左主干病變或多支病變。
文獻(xiàn)報(bào)道冠脈顯著狹窄的2290例病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)，并隨訪4年，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者病死率是陰性者的3倍。心絞痛病人，冠脈明顯狹窄、運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)ST段下降≥2mm，隨診發(fā)現(xiàn)生存率與運(yùn)動(dòng)時(shí)間密切相關(guān)，能完成Bruce方案4級(jí)者5年存活率是100％，完成3級(jí)者存活86％，完成2級(jí)者存活73％，完成1級(jí)者存活率是52％。
1.6.2.3 PCI術(shù)
每年全世界有數(shù)以萬計(jì)的冠心病病人進(jìn)行PCI術(shù)，近年來，我國PCI的病人數(shù)量激增。術(shù)后6月再狹窄率是30％—40％，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)不僅可以為PCI術(shù)前多支病變病人確定罪犯血管，而且還可以檢測(cè)PCI術(shù)后再狹窄、預(yù)測(cè)術(shù)后心臟病事件的發(fā)生率。特別是結(jié)合運(yùn)動(dòng)核素、超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)價(jià)值更大。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)PCI術(shù)后再狹窄的敏感性為24％—60％。PCI術(shù)后1—2周可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。PCI手術(shù)前后進(jìn)行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，比較運(yùn)動(dòng)耐量可提高2METs，運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長2min，并且反過來通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指導(dǎo)PCI。
1.6.2.4 CABG術(shù)
全世界每年有數(shù)以萬計(jì)的嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變患者施行了CABG術(shù)，我國CABG術(shù)數(shù)量逐漸增多，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于CABG術(shù)前病人的選擇和術(shù)后療效的評(píng)價(jià)及術(shù)后是否發(fā)生橋或原有血管的再狹窄有著非常重要的作用，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)引起嚴(yán)重心肌缺血的病人進(jìn)行CABG是非常有益的，運(yùn)動(dòng)耐量小于5METs或最大收縮壓小于16.9kPa的病人CABG是有效的。
運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)還有助于評(píng)估CABG后血管再通的情況，CABG后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠脈造影的結(jié)果密切相關(guān)。CABG后如果冠脈再通良好，術(shù)后2—12個(gè)月運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)明顯改善，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量增加，心絞痛減少，缺血的程度減輕，結(jié)合運(yùn)動(dòng)心肌核素，可以顯示心肌灌注也明顯改變，CABG術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量≥9METs顯示有良好預(yù)后。相反，如果移植血管阻塞則運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)無改善或加重，預(yù)后嚴(yán)重。
1.6.2.5 心梗
心梗后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的目的是：
（1）檢測(cè)有無缺血心肌或存活心肌。
（2）制定運(yùn)動(dòng)量，鑒定勞動(dòng)能力。
（3）檢測(cè)高危病人，預(yù)測(cè)心臟病事件的發(fā)生率。
（4）選擇藥物治療方案。
（5）選擇再血管化治療的病人。
（6）確定加強(qiáng)隨診的病人。
（7）評(píng)價(jià)心功能。
心梗后無嚴(yán)重并發(fā)癥，2—3周進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是安全的。但是需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，病例應(yīng)該選擇急性期無嚴(yán)重合并癥（休克、心力衰竭、梗死后心絞痛、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重高血壓），無二尖瓣關(guān)閉不全、重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，已下床活動(dòng)的病人。
心梗后運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)陽性常常提示多支病變，運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)的敏感性前壁較低（52％），而下壁較高（87％），可能是與前壁心梗常有室壁瘤有關(guān)，其向量與缺血向量相反而相互抵消所致。
心梗后運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)出現(xiàn)ST段下降，心絞痛發(fā)作和嚴(yán)重心律失常的病人屬于高危病人，以后心臟病事件的發(fā)生率較高，預(yù)后較差，需要進(jìn)行再血管化治療或藥物預(yù)防。
1.6.3 心臟瓣膜疾病
45歲以上的風(fēng)心病患者大約有40％合并冠心病。外科手術(shù)前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)篩選出需要冠脈造影的病人是非常重要的。
1.6.4 主動(dòng)脈瓣狹窄
運(yùn)動(dòng)性暈厥是診斷主動(dòng)脈瓣狹窄的重要依據(jù)，臨床上將中—重度主動(dòng)脈瓣狹窄作為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的相對(duì)禁忌證，因?yàn)榭赡軙?huì)出現(xiàn)暈厥或心臟停搏。主動(dòng)脈瓣狹窄病人運(yùn)動(dòng)引起暈厥的原因可能是由于頸動(dòng)脈高張力、左心衰竭心律失常或左室壓力感受器刺激的原因。但應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)中病人的癥狀、血壓變化、心率降低以及室性或房性心律失常。如果出現(xiàn)血壓異常，此時(shí)需要持續(xù)進(jìn)行至少2min的低運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)，以免病人躺下后出現(xiàn)急性左室容量負(fù)荷過重。
運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于評(píng)價(jià)病人的癥狀、血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)及心功能有重要作用。主動(dòng)脈瓣狹窄病人運(yùn)動(dòng)引起ST段降低是否預(yù)示冠心病還不太清楚。手術(shù)前后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于評(píng)價(jià)療效很有幫助。體檢或超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄老年無癥狀病人，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以幫助客觀評(píng)價(jià)病史。正常運(yùn)動(dòng)耐量無癥狀的病人超聲心動(dòng)圖顯示明顯壓力階差，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)應(yīng)該持續(xù)到出現(xiàn)癥狀為止。運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓反應(yīng)異常或癥狀出現(xiàn)時(shí)收縮壓比靜息時(shí)下降的病人應(yīng)該選擇外科手術(shù)治療。
1.6.5 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人保持正常活動(dòng)耐力的時(shí)間要比主動(dòng)脈瓣狹窄的病人長，這是因?yàn)槿萘控?fù)荷比壓力負(fù)荷的心肌耗氧量低。對(duì)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人，運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)ST段下降，心率下降、高峰氧耗量降低預(yù)示左心功能不全。
1.6.6 二尖瓣狹窄
二尖瓣狹窄病人運(yùn)動(dòng)時(shí)心率可能正?；蛘呙黠@增加。因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)時(shí)每搏量不增加，心輸出量增加或者減少，所以常常出現(xiàn)低血壓。肺阻力增加引起心肌耗氧量增加，運(yùn)動(dòng)時(shí)二尖瓣狹窄病人出現(xiàn)胸痛或ST段下降的原因可能是冠脈灌注不足或者是肺動(dòng)脈高壓。ST段下降可能是由于心輸出量降低引起冠脈灌注不足，右心室負(fù)荷過重引起心肌耗氧量增加造成的。45％的病例合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，運(yùn)動(dòng)引起ST段下降也可能是心肌缺血的表現(xiàn)。
1.6.7 二尖瓣關(guān)閉不全
中至重度二尖瓣關(guān)閉不全病人，運(yùn)動(dòng)時(shí)能夠維持正常心輸出量與血壓，心率和心電圖也可能是正常的。運(yùn)動(dòng)時(shí)由于乳頭肌缺血造成二尖瓣關(guān)閉不全，病人可能出現(xiàn)收縮壓降低。重度二尖瓣關(guān)閉不全運(yùn)動(dòng)時(shí)常出現(xiàn)心輸出量降低和運(yùn)動(dòng)耐量降低。因?yàn)?，二尖瓣關(guān)閉不全病人心肌耗氧量并無明顯增加，所以很少出現(xiàn)ST段下降。但是可能會(huì)出現(xiàn)低血壓和心律失常。
1.6.8 二尖瓣脫垂
運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中二尖瓣脫垂病人ST段下降的原因有：乳頭肌缺血、冠狀動(dòng)脈異常、左前降支心肌橋、冠脈痙攣及原發(fā)心肌病等。冠脈造影和核素顯像可能是正常的。心得安試驗(yàn)心電圖可能恢復(fù)正常，因此可以提高運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的特異性。
1.6.9 高血壓
高血壓有心電圖異常和左室肥厚，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽性率較高，分析運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果時(shí)應(yīng)該考慮高血壓的影響。
1.6.10 心肌病
運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以確定擴(kuò)張性心肌病患者運(yùn)動(dòng)耐量，評(píng)估左室功能不全對(duì)肺循環(huán)的影響及治療效果。
運(yùn)動(dòng)可以引起肥厚梗阻性心肌病病人猝死。臨床上常伴有胸痛、常規(guī)心電圖異常及運(yùn)動(dòng)引起的ST段下降。運(yùn)動(dòng)可以誘發(fā)心律失常、心肌缺血、左室流出道梗阻的雜音及暈厥前征兆。
心尖肥厚性心肌病臨床上沒有任何癥狀，僅僅表現(xiàn)心電圖ST段下降，巨大倒置T波，超聲心動(dòng)圖有時(shí)也易忽視。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常有ST段明顯降低，多無任何癥狀，結(jié)合心肌核素和超聲心動(dòng)圖可以明確診斷。
資料來源：365醫(yī)學(xué)網(wǎng)
