真題演練
1.心肺復(fù)蘇時(shí)心臟搏動(dòng)恢復(fù)后腦復(fù)蘇治療，PaCO2的控制水平是
A.≤15mmHg
B.15~25mmHg
C.25-35 mmHg
D.35 45 mmHg
E.≥45mmHg
2.各類原因引起的休克的共同點(diǎn)是
A.血壓下降
B.有效循環(huán)血量的急劇減少
C.皮膚蒼白
D.四肢濕冷
E.脈搏加速
答案：C B
細(xì)目一 心臟驟停與心臟性猝死（二）
要點(diǎn)四 心肺復(fù)蘇（二）
(二)高級(jí)心肺復(fù)蘇
高級(jí)心肺復(fù)蘇是指進(jìn)一步生命支持(ALS)或成人高級(jí)生命支持，即在BLS的基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)律、建立人工氣道、藥物治療和復(fù)蘇后治療等。
1.心室顫動(dòng)的處理
①電擊除顫：能量雙相波為200J，單相波為360J。前-側(cè)位是首選的電極位置，在不同情況下電極貼選擇前-后、前-左肩胛下和前-右肩胛下位均是合理的。電擊后立即從胸外按壓開(kāi)始繼續(xù)進(jìn)行CPR 2分鐘，再檢查心律，如需要可再次電擊。如果電擊后室顫終止，但稍后室顫又復(fù)發(fā)，可按前次能量再次電擊。
②室顫/室速持續(xù)復(fù)發(fā)者，繼續(xù)CPR，氣管插管，開(kāi)放靜脈通道。
③腎上腺素1mg靜脈注射，根據(jù)需要3~5分鐘重復(fù)使用，并可增加劑量。
④電擊除顫最大到360J(可重復(fù)1次)。
⑤室顫/室速持續(xù)或復(fù)發(fā)可藥物治療，如利多卡因或胺碘酮靜脈注射。
⑥每次用藥30~60秒后除顫，除顫能量不超過(guò)360J。
2.無(wú)脈性電活動(dòng)/心室停搏的處理
搶救人員應(yīng)立即進(jìn)行CPR 2分鐘，再重新檢查心律，觀察心律有無(wú)變化，如無(wú)變化繼續(xù)循環(huán)進(jìn)行上述搶救措施。一旦有應(yīng)用搶救藥品的條件時(shí)，應(yīng)給予腎上腺素或血管加壓素，不推薦使用阿托品。
復(fù)蘇有效時(shí)，患者自主心搏恢復(fù)并可捫及頸和股動(dòng)脈搏動(dòng)。若心電圖顯示有滿意的心律，但捫不到脈搏，則應(yīng)繼續(xù)胸外按壓和給藥。有效心臟復(fù)蘇指征為：
①患者皮膚色澤改善。
②瞳孔回縮。
③出現(xiàn)自主呼吸。
④意識(shí)恢復(fù)。
3.復(fù)蘇藥物
①腎上腺素：為心肺復(fù)蘇的首選藥物。
②胺碘酮：適用于難治性室顫和室速。
③異丙腎上腺素：僅適用于緩慢性心律失常。
④碳酸氫鈉：電除顫復(fù)律和氣管插管后酸中毒持續(xù)存在時(shí)，循環(huán)停止>2分鐘者，靜脈使用或參照血?dú)夥治鼋o予碳酸氫鈉1 mmol/kg靜脈滴注。
4.給藥途徑
可選擇的給藥途徑包括經(jīng)外周靜脈、骨髓腔、中心靜脈和氣管。首選從上肢靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺或鎖骨下靜脈插管建立的靜脈通道給藥。腎上腺素、阿托品和利多卡因還可經(jīng)氣管內(nèi)給藥。盡量避免心內(nèi)注射，除非上述給藥途徑尚未建立時(shí)才心內(nèi)直接注射腎上腺素。
(三)心臟搏動(dòng)恢復(fù)后處理
自主循環(huán)恢復(fù)后，多種致病因素可導(dǎo)致復(fù)蘇后綜合征的發(fā)生，多臟器缺氧造成的微循環(huán)障礙，繼發(fā)性的腦、心、腎等重要臟器的損害等。因此復(fù)蘇后的治療目的是完全恢復(fù)局部器官和組織的灌注，特別是大腦的灌注，將患者送入監(jiān)護(hù)病房，及時(shí)進(jìn)行腦復(fù)蘇，積極治療原發(fā)病，避免心臟驟停的再度發(fā)生以及引起嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。
1.維持有效循環(huán)
心臟復(fù)跳后可有低心排血量或休克，可選用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等藥物治療。需要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果給予血管收縮藥和(或)擴(kuò)張藥物治療。
2.維持有效呼吸
心跳恢復(fù)后患者可有不同程度的呼吸功能異常，應(yīng)繼續(xù)使用機(jī)械通氣和吸氧治療，保持呼吸道通暢。當(dāng)自主呼吸有效時(shí)，可逐漸減少輔助呼吸。若自主呼吸不出現(xiàn)，常提示嚴(yán)重腦缺氧。
3.防治腦缺氧和腦水腫
腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇能否最后成功的關(guān)鍵。
(1)維持腦灌注壓
缺氧性腦損傷的嚴(yán)重程度與心臟驟停的時(shí)間密切相關(guān)。自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)保證適當(dāng)?shù)难獕海蛊骄鶆?dòng)脈壓不低于110mmHg。
(2)控制過(guò)度換氣
將動(dòng)脈血二氧化碳分壓控制在25~35mmHg，動(dòng)脈血氧分壓控制100mmHg，有利于腦循環(huán)自主調(diào)節(jié)功能恢復(fù)和降低顱內(nèi)壓。
(3)維持正常或偏低的體溫
輕度低溫(33℃~35℃)可降低顱內(nèi)壓和腦代謝，有益于神經(jīng)功能的恢復(fù)。如有高溫應(yīng)采取降溫措施。但過(guò)低溫度對(duì)心臟驟停復(fù)蘇后的患者可增加血液黏滯度，降低心排血量和增加感染的可能。因此,心臟驟停復(fù)蘇后不宜誘導(dǎo)過(guò)低溫。
(4)脫水
血壓平穩(wěn)后盡早脫水治療腦水腫。常用20%甘露醇快速靜脈滴注，每天2~4次。也可依據(jù)腦水腫程度聯(lián)合使用呋塞米、白蛋白或地塞米松。
(5)高壓氧治療
通過(guò)增加血氧含量及彌散力，起到提高腦內(nèi)氧含量、改善腦缺氧、降低顱
內(nèi)壓的作用，有條件可采用。
4.維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡
記錄水出入量，嚴(yán)密觀察電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)庾兓⒓皶r(shí)予以糾正。
5.防治急性腎衰竭
心臟驟停時(shí)間較長(zhǎng)或復(fù)蘇后持續(xù)低血壓，或用大劑量收縮血管藥物后，可并發(fā)急性腎衰竭。其防治關(guān)鍵在于盡量縮短復(fù)蘇時(shí)間，維持有效腎灌注壓。如心功能和血壓正常而出現(xiàn)少尿，在排除血容量不足之后，可試用呋塞米靜脈注射，經(jīng)注射呋塞米后無(wú)效則應(yīng)按急性腎衰竭處理。
細(xì)目二 休克
要點(diǎn)一 概念
休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量顯著下降，不能維持機(jī)體臟器與組織的正常灌注，繼而發(fā)生全身微循環(huán)功能障礙的一種危急重癥。其主要病理學(xué)特征是重要臟器組織微循環(huán)灌流不足、代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的功能障礙。
要點(diǎn)二 病因與分類
目前多主張按休克的發(fā)生原因和病理生理改變進(jìn)行分類(見(jiàn)下表)。各型休克可單獨(dú)存在也可合并存在(復(fù)合性休克)。
休克的病因及分類：
原因
分類
常見(jiàn)原發(fā)病
低血
容量
失血性
休克
消化道大出血、異位妊娠破裂、產(chǎn)后大出血、動(dòng)脈瘤及血管畸形破裂等
失液性
休克
嚴(yán)重?zé)齻?、急性腹膜炎、腸梗阻、嚴(yán)重嘔吐及腹瀉等
創(chuàng)傷性
休克
嚴(yán)重骨折、擠壓傷、大手術(shù)等
心泵功能障礙
心源性
休克
急性心肌梗死、肺栓塞、急性重癥心肌炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重心律失常等
心臟壓塞性休克
大量心包積液、心包內(nèi)出血、張力性氣胸等
血管功能失常
感染性
休克
重癥肺炎、中毒性菌痢、化膿性膽管炎、創(chuàng)面感染、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等
過(guò)敏性
休克
藥物、食物、異種蛋白等過(guò)敏
神經(jīng)源性
休克
創(chuàng)傷、劇痛、脊髓損傷、麻醉、神經(jīng)節(jié)阻滯劑、大量放胸腹水等
細(xì)胞性
休克
氫化物、殺蟲(chóng)劑、生物素中毒、缺氧、低血糖等
要點(diǎn)三 病理生理與臨床表現(xiàn)
(一)各期休克的臨床表現(xiàn)
休克按病理生理改變，分為休克早期(微血管痙攣期)、休克期(微血管擴(kuò)張期)、休克晩期(微循環(huán)衰竭期)，各期病理生理變化及臨床表現(xiàn)不同。
1.休克早期(微血管痙攣期)
由于血液重分配，此期心腦灌流可正常，患者神志一般清楚。該期為休克的可逆期，應(yīng)盡早消除休克的病因，控制病變發(fā)展的條件，及時(shí)補(bǔ)充血容量，恢復(fù)循環(huán)血量，防止向休克期發(fā)展。
(1)面色蒼白，四肢冰涼，出冷汗，口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺。
(2)神志清，伴有輕度興奮、煩躁不安。
(3)血壓大多正常，脈搏細(xì)速，脈壓可有明顯減小，也可驟降(見(jiàn)于大失血)，所以血壓下降并不是判斷早期休克的指標(biāo)。
(4)呼吸深而快。
(5)尿量減少。
2.休克期(微血管擴(kuò)張期)
此期微血管擴(kuò)張，血液淤積加重組織缺氧，皮膚黏膜出現(xiàn)花斑樣改變甚至發(fā)紺，病情進(jìn)一步加重。
(1)全身皮膚青紫，發(fā)涼，口干明顯。
(2)表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。
(3)體溫正?；蛏?。
(4)脈搏細(xì)弱，淺靜脈萎陷，收縮壓進(jìn)行性下降至60~80mmHg，心音低鈍。
(5)可出現(xiàn)呼吸衰竭。
(6)出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿。
3.休克晚期(微循環(huán)衰竭期)
由于血液濃縮，血液黏度增高，血液處于高凝狀態(tài)；酸中毒以及感染性休克毒素的作用最終形成彌漫性血管內(nèi)凝血，病情惡化，并對(duì)微循環(huán)和各器官功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至發(fā)生多系統(tǒng)器官功能障礙綜合征。
(1)全身靜脈塌陷，皮膚發(fā)紺甚至出現(xiàn)花斑，四肢厥冷，冷汗淋漓。
(2)意識(shí)不清甚至昏迷。
(3)體溫不升。
(4)脈搏細(xì)弱，血壓極低甚至測(cè)不到，心音呈單音。
(5)呼吸衰竭，嚴(yán)重低氧血癥,酸中毒。
(6)無(wú)尿，急性腎衰竭。
(7)全身出血傾向：上消化道、泌尿道、肺、腎上腺等出血。
(8)多器官功能衰竭：急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭、肝衰竭、腦功能障礙等。
