中醫(yī)傳染病學(xué)—病毒性肝炎（二）
真題演練
A1型題
1. 下列有關(guān)病毒性肝炎的敘述，正確的是
A. 甲型肝炎可呈慢性經(jīng)過
B. 乙型肝炎一般無慢性經(jīng)過
C. 丙型肝炎易演變?yōu)槁?div style="height:15px;">
D. 丁型肝炎一般不演變?yōu)槁?div style="height:15px;">
E. 戊型肝炎可呈慢性經(jīng)過
2. 下列有關(guān)重型肝炎的敘述，正確的是
A. 重型肝炎的病死率較低
B. 急性重型肝炎的病程一般不超過14天
C. 急性重型肝炎和亞急性重型肝炎的主要區(qū)別是后者肝性腦病出現(xiàn)較早
D. 慢性重型肝炎是指重型肝炎的病程超過24周
E. 在我國(guó)以HBV感染所致者最多見
答案：C E
知識(shí)點(diǎn)總結(jié)
病毒性肝炎（二）
考點(diǎn)六 臨床表現(xiàn)
各型肝炎潛伏期不同，甲型肝炎平均為4周(2~6周),乙型肝炎平均為3個(gè)月(1-6個(gè)月),丙型肝炎平均為40天(15-180天),丁型肝炎為4~20周,戊型肝炎平均為6周(2~9周)。
1.急性肝炎
(1)急性黃疸型肝炎
①黃疸前期(持續(xù)數(shù)日至2周,平均1周),起病急,主要以消化道癥狀及乏力最常見。
流感樣癥狀:畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力。
消化道癥狀:納差、厭油、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。
期末:尿液變?yōu)闈獠枭?div style="height:15px;">
體征:可有右上腹叩擊痛。
②黃疸期(持續(xù)2-6周),出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸表現(xiàn)。
黃疸加深階段,消化道癥狀重;黃疸減退階段,消化道癥狀減輕。
大便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動(dòng)過緩、肝大,部分有輕度脾大。
③恢復(fù)期(持續(xù)數(shù)周至4個(gè)月,平均1個(gè)月),癥狀消失,肝、脾回縮,肝功能復(fù)常。
(2)急性無黃疸型肝炎
①可發(fā)生于五型肝炎中任何一型,發(fā)生率遠(yuǎn)高于黃疸型,成為更重要的傳染源。
②無黃疸,但可轉(zhuǎn)為黃疸型。
③癥狀較黃疸型為輕。
④多數(shù)病例只有ALT活力增高。
⑤患者能保持一定的工作能力且可迅速恢復(fù);少數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槁?常由于未能及時(shí)休息治療所致。
(3)急性肝炎各型臨床特點(diǎn)
①甲、戊型:起病相對(duì)較急,有明顯癥狀;急性黃疸型肝炎較多,戊型病情較重;不轉(zhuǎn)化為慢性肝炎。
②乙、丙、丁型:起病相對(duì)較慢,無明顯癥狀;黃疸發(fā)生率相對(duì)較低;可轉(zhuǎn)化為慢性。
2. 慢性肝炎
肝炎癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作病程超過6個(gè)月者,按病情輕重分為輕、中、重度,只有乙、丙、丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎。
(1)輕度
癥狀:輕度乏力、消化道癥狀、低熱等。
體征:可有輕度脾大。
實(shí)驗(yàn)室檢查:ATL反復(fù)輕度升高。
預(yù)后:大多恢復(fù),少數(shù)轉(zhuǎn)為中度。
(2)中度
癥狀:明顯(消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀)。
體征:肝脾大,質(zhì)地Ⅱ度,可有肝掌、蜘蛛痣。
實(shí)驗(yàn)室檢查:A/G比例、肝纖維化指標(biāo)異常,自身抗體陽(yáng)性。
(3)重度
癥狀進(jìn)一步加重,并出現(xiàn)早期肝硬化的表現(xiàn)。
癥狀:乏力、食欲不振、腹脹、尿黃、便溏。
體征:肝病面容、肝掌、蝴蛛痣、脾大。
實(shí)驗(yàn)室檢查:ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高,白蛋白降低或A/G比值異常,丙種球蛋白明顯升高。
除前述條件外,凡白蛋白≤32g/L,膽紅素大于5倍正常值上限,40%<凝血酶原活動(dòng)度＜60%,膽堿酯酶<4500U/L,四項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎。
3. 重型肝炎
五型均可引起重型肝炎(占0.2%~0.5%),以HBV或肝炎病毒的重疊感染為多見。
臨床特點(diǎn):進(jìn)行性加深的深度黃疸伴嚴(yán)重的消化道癥狀和極度的乏力、膽酶分離、PTA≤40%。
癥狀:高度乏力、納差、黃疸、出血傾向。
體征:肝濁音界縮小、腹水征陽(yáng)性、高度黃疸、大片淤斑。
并發(fā)癥:出血傾向(皮膚黏膜出血、消化道出血);腹水(胸水);肝腎綜合征;肝性腦病;肝肺綜合征;嚴(yán)重感染;電解質(zhì)紊亂;酸堿失衡。
急性
重型肝炎
亞急性
重型肝炎
慢性
重型肝炎
兩周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力,消化道癥狀明顯,迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病,肝臟縮小,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),PTA≤40%
急性起病,15天~24周出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn),凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng),PTA≤40%,黃疸迅速加深,每日上升≥17.1μmol/L或血清膽紅素大于正常值上限的10倍
腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病
腹水型:首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)同亞急性重型肝炎,有慢性肝病的病史、臨床癥狀和體征,以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變
根據(jù)病情的嚴(yán)重程度,亞急性重型和慢性重型肝炎可分為早、中、晚三期。
①早期:患者有重型肝炎的表現(xiàn)或已經(jīng)病理學(xué)證實(shí),但未發(fā)生明顯的腦病,亦未出現(xiàn)腹水。
②中期:有Ⅱ度肝性腦病和/或明顯腹水或出血傾向,20%<PTA≤30%。
③晚期:有難治性并發(fā)癥,如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向(注射部位淤斑等)、嚴(yán)重感染,難以糾正的電解質(zhì)紊亂或Ⅲ度以上肝性腦病、腦水腫,PTA≤20%。
2006年制訂的《肝衰竭診療指南》將肝衰竭分為四類:
①急性肝衰竭:起病急,發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病。
②亞急性肝衰竭:起病較急,發(fā)病15日-26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。
③慢加急性(亞急性)肝衰竭:在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。
④慢性肝衰竭:出現(xiàn)腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等。
4. 淤膽型肝炎
以肝內(nèi)膽汁淤積為主要表現(xiàn)的一種特殊類型。
癥狀:皮膚瘙癢,大便灰白。
體征:有明顯肝臟大。
實(shí)驗(yàn)室檢查:肝功能檢查血清膽紅素明顯升高(常高于正常值10倍),以直接膽紅素為主,PTA>60%或應(yīng)用維生素K肌內(nèi)注射后1周可升至60%以上,血清膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇可明顯升高,黃疸常持續(xù)3周以上,并除外其他原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者,可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生前述臨床表現(xiàn)者,可診斷為慢性淤膽型肝炎,預(yù)后差。
5. 肝炎肝硬化
早期肝硬化須依靠病理診斷,B超、CT或MRI及腹腔鏡等檢查有輔助診斷意義。
凡慢性肝炎患者具有肯定的門脈高壓證據(jù)(如腹壁及食管靜脈曲張、腹水),影像學(xué)檢查肝臟縮小、脾臟增大、門靜脈增寬,且除外其他引起門靜脈高壓原因者,均可診斷為肝炎肝硬化。
(1) 肝炎肝纖維化
主要根據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果診斷,B超檢查結(jié)果可供參考。肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)如透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層連蛋白等指標(biāo)與肝纖維化有一定相關(guān)性,但不能代表肝組織纖維沉積的量,更不能代替肝穿刺活組織學(xué)檢查。
(2) 肝炎肝硬化
是慢性肝炎的發(fā)展結(jié)果,肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及假小葉形成。
①代償性肝硬化:指早期肝硬化?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀,但無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白降低,但仍≥35g/L,膽紅素≤35μmol/L,PTA>60%。血清ALT和AST輕度升高,AST可高于ALT,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高?？捎虚T脈高壓癥,如輕度食管靜脈曲張,但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。
②失代償性肝硬化:指中晚期肝硬化。有明顯肝功能異常及失代償征象,如血清白蛋白<35g/L,A/G<1.0,黃疸明顯,膽紅素>35μmol/L,ALT和AST升高,凝血酶原活動(dòng)度<60%。患者可出現(xiàn)腹水、肝性腦病及門脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。
肝硬化的影像學(xué)表現(xiàn):B超檢查可見肝臟縮小,肝表面明顯凹凸不平,呈鋸齒狀或波浪狀,肝邊緣變鈍、肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng),呈結(jié)節(jié)狀,門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì),扭曲,粗細(xì)不均,腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。
6. 隱匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg陰性,但血清和(或)肝組織中HBV DNA陽(yáng)性,并可有慢性肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBV DNA陽(yáng)性外,患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽(yáng)性,但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。
7.HBV攜帶者
(1)慢性HBV攜帶者
多為處于免疫耐受期的慢性HBV感染者。血清HBsAg和HBV DNA陽(yáng)性，HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性,1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上,血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無明顯異常。
(2)非活動(dòng)性HBsAg攜帶者
血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性, HBV DNA低于最低檢測(cè)限,1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上,ALT均在正常范圍,肝組織學(xué)檢查病變輕微。
編輯：青檸
