第七章 溫里劑
1.本章相關(guān)方劑的對比分析及鑒別應(yīng)用——回陽救逆類、溫經(jīng)散寒類
（1）回陽救逆 本類方劑主治陽氣衰微，陰寒內(nèi)盛而致的四肢厥逆，陽氣將亡之危證。四逆湯為回陽救逆的主方，主治陰盛陽微，而見四肢厥逆，嘔吐下利，脈微細，陽氣有亡脫之虞的危證?；仃柧饶鏈诨仃柟堂撝?，還能益氣生脈，而麝香與五味子相配，一發(fā)一收，尤具相反相成之妙，適用于陰寒內(nèi)盛，陽微欲脫之危證。
（2）溫經(jīng)散寒 本類方劑主治陽虛血弱，經(jīng)絡(luò)有寒的病證。當歸四逆湯即是溫陽養(yǎng)血，散寒通脈的代表方劑，主治血虛受寒，脈細欲絕，手足厥寒之證。
2.具體內(nèi)容
（一）.回陽救逆
?四逆湯
【方歌】四逆湯中附草姜，陽衰寒厥急煎嘗；
腹痛吐瀉脈沉細，急投此方可回陽。
【組成】炙甘草、干姜、生附子
【用法】水煎服
【功用】回陽救逆
【主治】
少陰病，心腎陽衰寒厥證。四肢厥逆，惡寒蜷臥，神衰欲寐，面色蒼白，腹痛下利，嘔吐不渴，舌苔白滑，脈微細。以及太陽病誤汗亡陽者。
【方義】
（1）大辛大熱之生附子為君，入心、牌、腎經(jīng)，溫壯元陽，破散陰寒，回陽救逆。生用則能迅達內(nèi)外以溫陽逐寒。
（2）臣以辛熱之干姜，入心、脾、肺經(jīng)，溫中散寒，助陽通脈。附子與干姜同用。一溫先天以生后天，一溫后天以養(yǎng)先天，相須為用，相得益彰，溫里回陽之力大增，是回陽救逆的常用組合。
（3）炙甘草之用有三:一則益氣補中，使全方溫補結(jié)合，以治虛寒之本:二則甘緩姜、附峻烈之性，使其破陰回陽而無暴散之虞；三則調(diào)和藥性，并使藥力作用持久，是為佐藥而兼使藥之用。
（4）綜觀全方，藥簡力專，大辛大熱，使用復(fù)厥回，故名“四逆湯”。
【注意事項】
若服藥后出現(xiàn)嘔吐拒藥者、可將藥液置涼后服用。本方純用辛熱之品，中病手足溫和即止，不可久服。真熱假寒者忌用。
【附方】
（1）通脈四逆湯 炙甘草、生附子、干姜。功用:破陰回陽，通達內(nèi)外。主治:少陰病，陰盛格陽證。見下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止，脈不出者。若“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者”，可加豬膽汁，名“通脈四逆加豬膽汁湯”，既防寒邪拒藥，又引虛陽復(fù)引于陽中，是反治兼反佐法。
（2）四逆加人參湯 炙甘草、生附子、干姜、人參。功用:回陽救逆，益氣固脫。主治:少陰病。見四肢厥逆，惡寒蜷臥，脈微而復(fù)自下利，利雖止而余癥仍在者。
（3）白通湯 蔥白、干姜、生附子。功用:破陰回陽，宜通上下。主治:少陰病陰盛戴陽證。手足厥逆，下利，脈微，面赤者。若“利不止，厥逆無脈，干嘔，煩者”，加豬膽汁、人尿，名“白通加豬膽汁湯”，亦是反佐用法。
（4）參附湯 人參、炮附子。功用：益氣回陽固脫。主治:陽氣暴脫證。見四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脈微欲絕。
?回陽救急湯
【方歌】回陽救急用六君，桂附干姜五味群；
加麝三厘與生姜，三陰寒厥建奇勛。
【組成】熟附子、干姜、人參、炙甘草、白術(shù)、肉桂、陳皮、五味子茯苓、半夏、麝香
【功用】回陽固脫，益氣生脈。
【主治】
寒邪直中三陰，真陽衰微證。四肢厥冷，神衰欲寐，惡寒蜷臥，吐瀉腹痛，口不渴，甚則深寒戰(zhàn)栗，或指甲口唇青紫，或吐涎沫，舌淡苔白，脈沉微，甚或無脈。
【方義】
（1）四逆湯合六君子湯，再加肉桂、五味子、磨香、生姜組成。
（2）熟附子配干姜、肉桂、則溫里回陽，祛寒通脈之功尤著。
（3）六君子湯補益脾胃，固守中州，并能除陽虛水濕不化所生的痰飲。人參合附子，益氣回陽以固脫；配五味子益氣補心以生脈。麝香三厘，辛香走竄，通行十二經(jīng)脈，與五味子之酸收配合，則散中有收，使藥物迅速布滿全身，而無虛陽散越之弊。諸藥相合，共收回陽生脈之效，俾厥回脈復(fù)而諸癥自除。
【加減應(yīng)用】
若嘔吐誕沫，或少腹痛者，加鹽炒吳茱萸，溫胃暖肝，下氣止嘔；泄瀉不止者，加升麻、黃芪等益氣升陽止瀉；嘔吐不止者，加姜汁溫胃止嘔；若無脈者，加少許豬膽汁，用為反佐，以防陽微陰盛而成陽脫之變。
【注意事項】
方中麝香用量不宣過大。服藥后手足溫和即止。
（二）.溫經(jīng)散寒
?當歸四逆湯
【方歌】當歸四逆用桂芍，細辛通草甘大棗；
溫經(jīng)養(yǎng)血通脈劑，血虛寒厥服之效。
【組成】當歸、桂枝、芍藥、細辛、炙甘草、通草、大棗
【用法】水煎服
【功用】溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。
【主治】
血虛寒厥證。手足厥寒，或腰、股、腿，足，肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脈沉細或細而欲絕。
【方義】
（1）本方是桂枝湯去生姜，倍大棗，加當歸、細辛、通草而成。
（2）當歸甘溫，養(yǎng)血和血以補虛；桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒以通脈、共為君藥。細辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈；白芍養(yǎng)血和營，助當歸補益營血，均為臣藥。通草通利經(jīng)脈以暢血行；大棗、甘草益氣健脾，養(yǎng)血補虛，為佐藥。重用大棗，既合歸芍以補營血，又防桂辛燥烈太過，傷及陰血。甘草兼調(diào)藥而為使藥。全方溫而不燥，補而不滯。
（3）《傷寒論》方以四逆命名者，有四逆湯、四逆散、當歸四逆湯。三方主治與用藥皆不同。正如周揚俊云:“四逆湯全從回陽起見，四逆散全從和解表里起見，當歸四逆湯全從養(yǎng)血通脈起見?！彼员痉接帜苤谓?jīng)脈受寒，血澀不通而致腰、股、腿、足疼痛者。
【加減應(yīng)用】
治腰、股、腿、足疼痛屬血虛寒凝者；可酌加續(xù)斷、牛膝、雞血藤，木瓜等活血祛瘀之品；若加吳茱萸、生姜，又可治本方證內(nèi)有久寒、兼有水飲嘔逆者；若用治婦女血虛寒凝之經(jīng)期腹痛，及男子寒疝、睪丸掣痛、牽引少腹冷痛、肢冷脈弦者，可酌加烏藥、茴香，高良姜、香附等理氣止痛；若血虛寒凝所致的手足凍瘡，不論初期未潰或已潰者，均可以本方加減運用。
【注意事項】
少陰陽虛寒殿者，不宜使用。治療凍瘡已潰者，應(yīng)減桂枝細辛的用量。以免加速潰爛。
【附方】
當歸四逆加吳茱萸生姜湯：當歸四逆湯加吳茱萸、生姜。改用水酒各六升，煮取五升，去滓，溫分五服。功用：溫經(jīng)散寒。主治：手足厥寒，脈細欲絕，其人內(nèi)有久寒者。
?陽和湯
【方歌】陽和熟地鹿角膠，姜炭肉桂麻芥草；
溫用補血散寒滯，陽虛寒凝陰疽療。
【組成】熟地黃、麻黃、鹿角膠、白芥子、肉桂、生甘草、炮姜炭
【用法】水煎服
【功用】溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。
【主治】
陰疽。如貼骨疽、脫疽、流注、痰核、鶴膝風等，患處漫腫無頭，皮色不變，酸痛無熱，口中不渴，舌淡苔白，脈沉細或遲細。
【方義】
（1）重用熟地黃溫補營血，填精補髓；鹿角膠溫腎陽，益精血。二藥合用，溫陽補血，共為君藥。
（2）肉桂、姜炭藥性辛熱，均入血分，溫陽散寒，溫通血脈，為臣藥。
（3）白芥子辛溫，可達皮里膜外，溫化寒痰，通絡(luò)散結(jié)；少量麻黃，辛溫達衛(wèi)，宣通毛竅，開機度，散寒凝，為佐藥。方中鹿角膠、熟地黃得姜、桂、芥、麻之宜通，則補而不滯；麻、芥、姜、桂得熟地黃、鹿角膠之滋補，則溫散而不傷正。生甘草為使，解毒而調(diào)諸藥。
（4）綜觀全方，溫陽與補血并用，祛痰與通絡(luò)相伍，可使陽虛得補，營血得充，寒凝痰滯得除。
【加減應(yīng)用】
若兼氣虛不足者，可加黨參、黃芪等甘溫補氣；陰寒重者，可加附子溫陽散寒。肉桂亦可改桂枝，加強溫通血脈，和營通滯作用。
【注意事項】
少陰陽虛寒殿者，不宜使用。治療凍瘡已潰者，應(yīng)減桂枝細辛的用量。以免加速潰爛。
【附方】
陽證瘡瘍紅腫熱痛，或陰虛有熱，或疽已潰破者，不宜使用本方。馬培之云：“此方治陰證，無出其右，用之得當，應(yīng)手而愈。乳巖萬不可用，陰虛有熱及破潰日久者，不可沾唇?！?/span>
?黃芪桂技五物湯
【方歌】黃芪桂枝五物湯，芍藥大棗與生姜；
益氣溫經(jīng)和營衛(wèi)，血痹風痹功效良。
【組成】黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗
【功用】益氣溫經(jīng)，和血通痹。
【主治】
血痹證。肌膚麻木不仁，微惡風寒，舌淡，脈微澀而緊。亦可用于氣虛血滯中風之后，半身不遂，或肢體不用，或半身汗出，肌肉消瘦，氣短乏力，以及產(chǎn)后、經(jīng)后身痛等。
【方義】
（1）黃芪桂枝五物湯治血痹，即桂枝湯去甘草，倍生姜，加黃芪而成。
（2）黃芪合桂枝，以益氣通陽，芍藥養(yǎng)血和營，姜、棗調(diào)和營衛(wèi)。又因本方旨在溫通陽氣，調(diào)暢營血，故去甘草之緩，倍生姜之散，使微邪去，而血痹自通。
【配伍特點】
本方溫補、散邪、通經(jīng)三者并用，因表不留邪，散邪不傷正。
真槍實練
1.通脈四逆湯中配伍豬膽汁的意義（1997 -112）
A.反佐 B.反治
C.兩者均是 D.兩者均非
2.回陽救急湯中配伍五味子的用意是（1997-148）
A.合干姜以溫陽散寒化飲
B.合白術(shù)以健脾澀腸止瀉
C.合人參以益氣生脈
D.合麝香以防虛陽散越
3.當歸為君的方劑是（2003-135）
A.當歸四逆湯 B.當歸補血湯
C. 生化湯 D.溫經(jīng)湯
4.回陽救急湯治療“寒邪直中三陰，真陽衰微”之證，若癥見“嘔吐涎沫，或少腹痛者”，原方注明當加用（2004-48）
A.生姜汁 B.鹽炒吳茱萸
C.高良姜 D.炒蜀椒
E. 鹽炒小茴香
5.治療肌膚麻木不仁，脈微澀而緊者的最佳選方是（2007–169）
A.當歸四逆湯 B.黃芪桂枝五物湯
C.溫經(jīng)湯 D.補陽還五湯
6.陽和湯中配伍白芥子的用意是（2012 -51）
A.化痰利氣，活血通絡(luò)
B.溫通經(jīng)絡(luò)，消腫散結(jié)
C.溫肺散寒，化痰逐飲
D.溫化寒痰，通絡(luò)散結(jié)
7.組成藥物中含有熟地黃的方劑有（2014–154）
A.陽和湯 B.炙甘草湯
C.玉女煎 D.大秦艽湯
8.下列各項中，屬于《傷寒六書》回陽救急湯原方加減法的有（2014 -160.2015-160）
A.若嘔吐涎沫，或少腹痛，加鹽炒吳茱萸
B.若干嘔心煩，厥逆無脈，去茯苓加麥冬
C.泄瀉不止，加升麻、黃芪
D.嘔吐不止，加姜汁
答案與解析:
1.C。通脈四逆湯加苦寒之膽汁，既防寒邪拒藥，又引虛陽復(fù)歸于陽中，是反治兼反佐用法。
2.CD。人參配五味子益氣補心以生脈。麝香與五味子之酸收配合，則散中有收，使諸藥迅布周身，而無虛陽散越之弊。
3.AC。當歸四逆湯、生化湯君藥為當歸，當歸補血湯君藥為黃芪；溫經(jīng)湯君藥為吳茱萸、桂枝。
4.B。
5.B。血痹由素體“骨弱肌膚盛”，勞而汗出，腠理開，受微風，邪遂凝于血脈，致肌膚麻木不仁，但無痛，狀如風痹，而脈微澀兼緊。治療血痹用黃芪桂枝五物湯益氣溫經(jīng)，和血通痹。
6.D。此題旨在考查白芥子在陽和湯中的配伍應(yīng)用。方中配伍白芥子，以其辛溫之性，可達皮里膜外，溫化寒痰，通絡(luò)散結(jié)。
7.ACD。此題旨在考查方劑的組成。玉女煎的組成:石膏、熟地、麥冬、知母、牛膝；炙甘草湯的組成:炙甘草、生姜、桂枝、人參、生地黃、阿膠、麥門冬、麻仁、大棗、清酒；大秦艽湯的組成:秦艽、甘草、川芎、當歸、白芍、細辛、川羌活、防風、黃芩、石膏、白芷、白術(shù)、生地黃、熟地黃、白茯苓、川獨活。炙甘草湯里用的是生地黃而不是熟地黃。
8.ACD。
編輯：什藍
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