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心絞痛

臨床表現(xiàn)
1.癥狀
(1)典型心絞痛癥狀
1.誘因  體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、心動過速等可誘發(fā)，胸痛發(fā)生于誘因出現(xiàn)的當時。
2.部位  在胸骨體上段或中段之后，可放射至肩、左臂內(nèi)側(cè)甚至達無名指和小指，邊界模糊，范圍約一個手掌大小。
3.性質(zhì)  常為壓迫感、緊縮感、壓榨感，多伴有瀕死感。
4.持續(xù)時間  一般短暫，3-5分鐘，很少超過15分鐘。
5.緩解方式  去除誘因或舌下含服硝酸甘油可迅速緩解。

發(fā)作時常有心率增快、血壓升高、皮膚濕冷、出汗等。有時可出現(xiàn)第四心音或第三心音奔馬律; 暫時心尖部收縮期雜音，第二心音分裂及交替脈。
(2) 不典型心絞痛
不典型心絞痛是典型心絞痛的5個特點中某些表現(xiàn)不典型，一般出現(xiàn)胸痛部位、疼痛性質(zhì)不典型。疼痛感可出現(xiàn)在下頜至上腹部的任何部位，或沒有痛感僅有顯著的胸悶感。

實驗室及其他檢查
1.胸部X線多無異?；蛞娦挠霸龃?br data-filtered="filtered">2.心電圖出現(xiàn)相應導聯(lián)ST段水平型下移或T波倒置; 變異型心絞痛發(fā)作時則相關(guān)導聯(lián)ST段呈弓背向上抬高。
3.放射性核素檢查

4.冠狀動脈造影對冠心病具有確診的價值。

診斷和鑒別診斷
1.診斷根據(jù)發(fā)作的特點和體征，含用硝酸甘油后可短時1內(nèi)緩解，結(jié)合年齡和存
在冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。必要時行選擇性冠狀動脈造影明確診斷

治療
治療原則:改善冠狀動脈的供血和降低心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。
1.發(fā)作時的治療
(1)休息，發(fā)作時立刻休息。
(2)藥物治療較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。
2.緩解期的治療
宜避免過度的體力勞動和情緒激動。
(1)藥物治療

硝酸酯類;β受體阻滯劑;鈣離子拮抗劑;曲美他嗪
(2)介入治療經(jīng)皮穿刺股動脈或橈動脈，將球囊導管逆行送入冠狀動脈的狹窄
部位，加壓充盈球囊以擴張病變使血管內(nèi)徑增大，從而改善心肌血供、緩解癥狀并減少心肌梗死的發(fā)生。
(3)冠狀動脈旁路移植術(shù)(或稱搭橋手術(shù))。
(4)運動鍛煉法

心肌梗死

臨床表現(xiàn)
1.先兆最常見的是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，或突然出現(xiàn)心絞痛發(fā)作。
2.主要癥狀
(1)疼痛  常為最早出現(xiàn)和最突出的癥狀。部位、性質(zhì)與心絞痛相似，程度更劇烈，持續(xù)時間更長，可達數(shù)小時至數(shù)天，多無誘因，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。患者常有煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感。
(2)心律失常以室性心律失常最多。
(3)低血壓和休克
(4)心力衰竭主要是急性左心衰。
(5)胃腸道癥狀疼痛劇烈時，常有惡心嘔吐、上腹脹痛和腸脹氣。
(6)他壞死心肌組織吸收引起發(fā)熱、心悸等。
3.體征
(1)心臟體征心濁音界可輕度至中度增大，心率增快或減慢，心尖區(qū)第一心音
減弱;可出現(xiàn)舒張期奔馬律; 二尖瓣乳頭功能失調(diào)或斷裂，出現(xiàn)心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中晚期喀喇音。

實驗室檢查
(1)血象與紅細胞沉降率起病24-48小時后白細胞可增(10.0-20.0)*109/L以上，中性粒細胞增多，嗜酸粒細胞的絕對計數(shù)減少或消失，紅細胞沉降率增快。
(2)血清酶測定肌鈣蛋白升高是診斷MI的敏感指標。肌酸激酶同工酶CK-MB在起病后4小時內(nèi)增高，16-24小時達高峰，3-4天恢復正常，其增高的程度能較準確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。

心電圖檢查
(1)特征性改變面向梗死部位的導聯(lián)上可出現(xiàn): 1.寬而深的Q波(病理性Q波)或QS波，反映心肌壞死。2.ST段抬高，反映心肌損傷。3. T波倒置，反映心肌缺血。
(2) 心肌梗死定位診斷
梗死部位
前間壁:       V1-V3
局限前壁      V3-V5
前側(cè)壁        I、II、aVL、V5、V6、Vr
廣泛前壁      V1-V6
下壁          I、Il、Ⅲ、aVF、aVL
高側(cè)壁        I、I、Ⅲ、aVF、aVL、“高”V-V。
右室          V3R-V7R，多半下壁梗死
3.超聲心動圖

4.放射性核素檢查。

診斷與鑒別診斷
診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，典型的ECC改變以及血清肌鈣蛋白和心肌酶的改變，一般可確定診斷。對于非ST段抬高的心肌梗死，肌鈣蛋白測定的診斷價值更大。

治療
及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強住院前的就地處理。治療重點是盡量挽救急性缺血的心肌，爭取縮小梗死范圍，防治并發(fā)癥。
1.急性期治療
(1)監(jiān)護和一般治療  1休息2吸氧3監(jiān)測4護理。
(2)解除疼痛: 哌替啶，硝酸甘油
(3)再灌注治療1 介入治療2溶栓治療3緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)
(4)抗血小板和抗凝治療
(5)消除心律失常
(6)控制休克
(7)并發(fā)癥的處理
并發(fā)栓塞時，用抗凝療法;心室壁瘤如影響心功能或引起嚴重心律失常，宜手術(shù)切除或同時做主動脈- 冠狀動脈旁路移植手術(shù)。心臟破裂和乳頭肌功能嚴重失調(diào)都可考慮手術(shù)治療，但手術(shù)死亡率高。
(8) 非ST段抬高性心肌梗死的處理
無ST抬高的MI 其住院期病死率較低，但再梗死率、心絞痛再發(fā)生率和遠期病死率則較高，此類患者不宜溶栓治療。其中低危險組以阿司匹林和肝素尤其是低分子量肝素治療為主; 中危險組和高危險組則以介入治療為首選。其余治療原則同上。