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張衛(wèi)教授：膜解剖指導(dǎo)下的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)

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2021.09.22

編者按：得益于腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已成為治療直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腹腔鏡直腸癌手術(shù)依舊要求做到全直腸系膜切除和泌尿生殖功能的保護(hù)，即TME原則和盆腔自主神經(jīng)保護(hù)。由此衍生出如以神經(jīng)為導(dǎo)向、微血管走行為導(dǎo)向等理論以指導(dǎo)更好地完成手術(shù)，但其本質(zhì)上還是要求手術(shù)應(yīng)在正確的間隙或?qū)用嬷羞M(jìn)行，從而最大限度地保證膜的完整。膜解剖理論由龔建平教授率先提出，其已在胃癌和右半結(jié)腸癌手術(shù)中得到印證，那么是否適用于指導(dǎo)直腸癌手術(shù)？下面請聽海軍醫(yī)科大學(xué)附屬長海醫(yī)院肛腸外科張衛(wèi)教授對(duì)膜解剖在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用所做的精彩闡述。

一.左腹膜后間隙

手術(shù)起始時(shí)提起乙狀結(jié)腸和上段直腸，繃緊其系膜表面的腹膜，即可形成膜解剖中的“三三交匯”（Tri-junction），亦即膜橋（圖1）。沿膜橋切開，即可進(jìn)入左腹膜后間隙，在左半結(jié)腸切除術(shù)中也可稱為左結(jié)腸后間隙，此間隙向下延續(xù)為直腸后間隙。腹主動(dòng)脈表面的腸系膜下叢會(huì)發(fā)出細(xì)小的神經(jīng)分支穿過此間隙支配直腸，故在拓展此間隙的過程中需將其切斷。

圖1. 膜橋

二.直腸后方間隙

直腸后方的間隙由S4水平以上的直腸后間隙和S4以下的肛提肌上間隙構(gòu)成（圖2）。左腹膜后間隙向下延續(xù)為直腸后間隙后，其融合筋膜由原來的Toldt筋膜逐漸退化為疏松的結(jié)締組織，即我們通常所說的“天使的發(fā)絲”。肛提肌上間隙則是由下段直腸后方原有的“腹膜”與來自盆腔的后腹膜發(fā)生融合并退化成疏松結(jié)締組織而形成。包繞這兩個(gè)間隙的膜在S4水平相互融合形成我們現(xiàn)在看到的直腸骶骨筋膜（Waldeyer筋膜）。這里即體現(xiàn)了膜解剖理論中膜的融合具有不均一性，融合的形式是多樣的。因而在手術(shù)中處理直腸后方時(shí)，我們需要走行在融合筋膜所形成的疏松結(jié)締組織中。

圖2.直腸后方間隙

三.直腸前方間隙

在男性，直腸前方則由Denonvilliers筋膜將其分為前列腺后間隙和直腸前間隙。從膜解剖角度來看，Denonvilliers筋膜是由膀胱表面的腹膜、前列腺包膜、直腸表面的腹膜及來自盆底的筋膜相互融合后形成。因而在女性的直腸和陰道之間并無Denonvilliers筋膜。理論上，無論在哪一間隙中走行都可以保證直腸前方系膜的完整。在實(shí)際手術(shù)過程中，由于精囊腺后方與腹膜之間相對(duì)疏松，打開腹膜返折我們更多地是進(jìn)入前列腺后間隙這一層面，但在靠近前列腺處Denonvilliers筋膜的前方有膀胱下動(dòng)脈的前列腺分支及較多網(wǎng)狀神經(jīng)纖維穿過，因而術(shù)中為避免損傷泌尿生殖功能，在即將完全暴露精囊腺時(shí)向下橫斷Denonvilliers筋膜，進(jìn)入直腸前間隙（圖3）。

圖3.直腸前方手術(shù)路徑模式圖

四.直腸側(cè)方結(jié)構(gòu)

直腸固有筋膜并不是完整包繞直腸一周的膜，其在直腸的兩側(cè)呈“兒”字形包繞著自盆側(cè)壁進(jìn)入直腸的細(xì)小神經(jīng)分支及直腸中動(dòng)脈，共同構(gòu)成所謂的直腸“側(cè)韌帶”。與其說是“側(cè)韌帶”，我們可以將其理解為直腸的側(cè)蒂，這一發(fā)生發(fā)展過程與腹主動(dòng)脈分支成左右髂動(dòng)脈，進(jìn)而又分成髂外動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈有很大關(guān)系。與腹部小腸的系膜血管蒂類似，這一包含了血管、神經(jīng)的側(cè)蒂構(gòu)成了下段直腸的系膜基底部。直腸側(cè)方的分離需離斷這些側(cè)蒂，這就造成直腸側(cè)方總是會(huì)裸露一些黃色的脂肪，術(shù)中所見也證實(shí)了這一點(diǎn)（圖4）。所以在直腸的側(cè)方并不存在膜與膜之間清晰的間隙，這就要求我們術(shù)中分離時(shí)從后方應(yīng)緊貼直腸固有筋膜向兩側(cè)游離，這樣可避免切除方向過度向盆側(cè)壁偏斜，造成兩側(cè)的盆叢神經(jīng)及前外側(cè)的神經(jīng)血管束損傷。

圖4.直腸側(cè)方與后方清晰的分界

五.直腸末端分離終點(diǎn)

在直腸末端與肛管連接處，其前后方均存在著筋膜融合。在前方，直腸固有筋膜與前列腺包膜向融合構(gòu)成白色筋膜樣組織，即直腸前方分離的終點(diǎn)。在正后方，直腸固有筋膜與來自肛提肌表面的筋膜融合成Hiatal韌帶固定直腸，在其兩側(cè)則融合成白色的筋膜樣組織。切斷Hiatal韌帶及白色筋膜樣組織，即可進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙。絕大多數(shù)情況下，分離至終點(diǎn)水平已足夠，不需進(jìn)一步越過終點(diǎn)進(jìn)入括約肌間隙，過度游離有可能會(huì)對(duì)術(shù)后肛門功能產(chǎn)生影響。

綜上，膜解剖可成為直腸手術(shù)中新的導(dǎo)向，但因直腸本身位置的特殊性，其周圍的膜解剖與腹部相比亦有一定的特點(diǎn)及不同。深刻理解膜解剖本身的連續(xù)性、融合性、不均一性，辯證地認(rèn)識(shí)直腸周圍的膜結(jié)構(gòu)，才能游刃有余地指導(dǎo)手術(shù)。

科室簡介

長海醫(yī)院肛腸外科是以肛腸疾病的診斷與治療為特色，集醫(yī)、教、研于一體綜合發(fā)展的專業(yè)化科室。經(jīng)過幾代人的努力，由初建時(shí)的肛腸專業(yè)小組逐步發(fā)展到目前擁有兩個(gè)病區(qū)，89張床位，以及設(shè)備先進(jìn)、功能完善的結(jié)腸鏡檢查治療中心和專業(yè)腸造口門診的一體化結(jié)直腸肛門外科?，F(xiàn)為國家重點(diǎn)學(xué)科、國家重點(diǎn)臨床?？啤抑嗅t(yī)藥管理局中西醫(yī)結(jié)合肛腸病重點(diǎn)學(xué)科、中國人民解放軍肛腸病重點(diǎn)學(xué)科、海軍軍醫(yī)大學(xué)重點(diǎn)學(xué)科。

目前，全科共有醫(yī)護(hù)人員70人。其中，教授3人，副教授7人，博士12名，碩士10名，專職腸造口治療師4名。該科2017門診量達(dá)95085人次，手術(shù)量5188例。惡性腫瘤平均住院時(shí)間僅為10.46天，創(chuàng)全上海市最短。年結(jié)腸鏡檢查20000余人次，造口門診13000余人次。2017年結(jié)直腸癌手術(shù)2144例，位居上海市第一，為國內(nèi)大腸癌手術(shù)最多的?？浦?。并在直腸癌超低位保肛，腸癌肝轉(zhuǎn)移，腸鏡檢查及治療，復(fù)雜肛門疾病診治及造口護(hù)理方面形成鮮明的特色，在國內(nèi)居于領(lǐng)先地位，并在國際上具有一定影響。

低位直腸癌保肛治療是科室的特色醫(yī)療方向。截至2015年6月，共為7600余名低位直腸癌患者實(shí)施了保肛手術(shù)，保肛率達(dá)92%。此外，還在國內(nèi)率先開展了3D腹腔鏡及達(dá)芬奇機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌，搶占了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的制高點(diǎn)。

為能夠給結(jié)直腸癌疑難雜癥及晚期患者提供最佳治療方案，我院從2015年3月起開展了結(jié)直腸癌的多學(xué)科綜合診療（MDT）門診，包括肛腸外科、病理科、腫瘤內(nèi)科、放療科、介入科、影像科、肝膽外科、消化內(nèi)鏡中心、麻醉科等各個(gè)科室的專家教授，特別在大腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療中取得了顯著的效果。

“以臨床推科研，以科研助臨床”。肛腸外科共獲國家重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目資助1項(xiàng)、獲軍隊(duì)醫(yī)療科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)、十三五國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”專項(xiàng)1項(xiàng)、上海市科委基金19項(xiàng)等多個(gè)科研項(xiàng)目，累計(jì)金額1594.3萬元。主編和參加編寫專著10余部，在國內(nèi)外發(fā)表論文200余篇。

科室注重學(xué)術(shù)交流與探討，每年舉辦3場大型國際會(huì)議“上海長海肛腸外科周”、“國際結(jié)直腸肛門疾病微創(chuàng)治療高峰論壇”和“上海長海國際造口治療學(xué)習(xí)班”，成為國內(nèi)有品牌效應(yīng)的交流平臺(tái)，每年吸引包括美國、日本、英國、俄羅斯、巴西等國際和國內(nèi)的專家同道參加，交流經(jīng)驗(yàn)，切磋技藝。

專家簡介