作者：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 北京市腫瘤防治研究所 劉銘 王崑
來源：《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》7月30日B3版
手術(shù)是原發(fā)性肝癌［最常見的是肝細(xì)胞性肝癌（HCC）］的主要治療手段，能手術(shù)切除的患者生存期顯著高于無法手術(shù)的患者。筆者所在科室進(jìn)行R0切除的肝癌患者，術(shù)后5年生存率達(dá)到50%。但是，肝切除后70%患者仍會復(fù)發(fā)，這一方面與肝硬化、腫瘤分期等有關(guān)，另一方面則是由于受到肝炎病毒復(fù)制的影響。肝癌的圍手術(shù)期治療中，肝炎治療是一個(gè)容易被忽視的重要內(nèi)容。
術(shù)前抗病毒治療
在我國，多數(shù)肝炎患者沒有進(jìn)行規(guī)律的抗病毒治療及體檢，所以很多患者是偶然發(fā)現(xiàn)罹患肝癌，同時(shí)檢測發(fā)現(xiàn)乙肝病毒（HBV）DNA復(fù)制量升高。這部分患者術(shù)前如何進(jìn)行抗病毒治療，是否應(yīng)進(jìn)行一段時(shí)間的抗病毒治療后手術(shù)，HBV DNA降低到什么程度時(shí)進(jìn)行手術(shù)等問題都沒有相關(guān)研究。
庫博（Kubo S）、楊（T Yang）及洪（Ivan F. N. Hung）等人的研究（研究1~3）均提示病毒載量（HBV DNA）可能與HCC患者術(shù)后的肝功能、生存期以及復(fù)發(fā)有關(guān)。所以，術(shù)前若能口服一段時(shí)間抗病毒藥物，降低HBV DNA水平，既有利于患者術(shù)后短期肝功能的恢復(fù)，也有利于其長期預(yù)后。但需要強(qiáng)調(diào)的是，有手術(shù)機(jī)會的肝癌患者應(yīng)盡快手術(shù)，不可無限期抗病毒治療。我國《HBV/丙肝病毒（HCV）相關(guān)性肝細(xì)胞癌抗病毒治療專家建議》解讀中指出，雖然缺乏術(shù)前短期抗病毒治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但仍建議對HBV相關(guān)性HCC應(yīng)盡早、果斷抗病毒治療，圍診斷期即抗病毒治療，手術(shù)前應(yīng)予以1周以上的抗病毒治療。
術(shù)后抗病毒治療
術(shù)后應(yīng)用抗病毒治療能降低HCC的復(fù)發(fā)率和死亡率。一項(xiàng)臺灣的大樣本對照研究（研究4）的結(jié)果顯示，術(shù)后接受核苷（酸）類似物（NA）治療的HCC患者，其術(shù)后復(fù)發(fā)率和死亡率均顯著低于未接受NA治療者，復(fù)發(fā)和死亡的比例均至少降低50%。上海東方肝膽醫(yī)院的一項(xiàng)研究（研究5）也得到類似結(jié)果，接受NA治療可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，同時(shí)提高患者生存。另外，該研究還發(fā)現(xiàn)NA治療可以增加殘肝體積。香港的一項(xiàng)研究（研究6）發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用干擾素α治療也可以提高HBV相關(guān)性HCC患者的生存率。
肝癌治療引起的病毒激活
對HBV DNA陰性的HCC患者進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）、射頻消融（RFA）、化療或放療時(shí)，14.5%~36%的患者會出現(xiàn)病毒再激活。上海東方肝膽醫(yī)院的一項(xiàng)研究（研究7）表明，肝切除手術(shù)后也會發(fā)生病毒再激活。
而另一項(xiàng)研究（研究8）發(fā)現(xiàn)，HBV相關(guān)性HCC患者圍手術(shù)期進(jìn)行預(yù)防性抗病毒治療能顯著降低病毒再激活的發(fā)生，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。《HBV/HCV相關(guān)性肝細(xì)胞癌抗病毒治療專家建議》指出，HBV DNA陰性但乙肝表面抗原（HBsAg）陽性者治療前應(yīng)該開始抗病毒治療。
抗病毒治療藥物
藥物選擇上，常用的抗病毒藥物有NA和干擾素α，其中NA包括拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋酯。
干擾素α是免疫調(diào)節(jié)劑，既有抗病毒作用，也有抗腫瘤作用。使用干擾素α需要患者的肝功能為Child A級且脾亢不能太嚴(yán)重，同時(shí)有8%~20%患者無法耐受干擾素α的副作用，因此在一定程度上限制了干擾素α的使用。
NA僅需口服，副作用小，應(yīng)用更加方便。目前的研究中，使用較多的NA仍然是拉米夫定，主要原因是其價(jià)格較低，但是鑒于拉米夫定的高耐藥率，《HBV/HCV相關(guān)性肝細(xì)胞癌抗病毒治療專家共識》建議優(yōu)先選擇強(qiáng)效高耐藥屏障藥物，如恩替卡韋或替諾福韋酯。需要注意的是，恩替卡韋須空腹服用（服藥前后2小時(shí)均不能進(jìn)食），所以，一般建議患者睡前口服（睡前2小時(shí)不進(jìn)食）。
HCV相關(guān)HCC的抗肝炎治療
HCV相關(guān)性HCC的發(fā)病率遠(yuǎn)低于HBV相關(guān)性HCC，所以其相關(guān)研究較少。對于HCV RNA陽性的HCC患者，在肝功能允許的情況下，可采用標(biāo)準(zhǔn)抗HCV治療方案，即聚乙二醇干擾素α聯(lián)合利巴韋林（參考《丙型肝炎防治指南》，由?？漆t(yī)師制定治療方案）。而對于HCV RNA陰性的HCC患者，是否應(yīng)預(yù)防性治療，目前沒有相關(guān)研究。由于近期丙肝的治療有巨大進(jìn)展，待副作用小的口服抗丙肝藥物普及后，相信對HCV相關(guān)性HCC患者圍手術(shù)期的抗肝炎治療也會產(chǎn)生積極的影響。
小結(jié)
肝癌不同于肺癌、胃癌、腸癌等，其預(yù)后不僅僅與腫瘤有關(guān)，還與患者的剩余肝功能有關(guān)，即涉及到肝炎、肝硬化的問題。因此，在選擇HCC的治療方法時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)對基礎(chǔ)肝病的關(guān)注和治療。
圍手術(shù)期應(yīng)不應(yīng)該使用NA已經(jīng)不是爭議點(diǎn)，問題在于何時(shí)開始應(yīng)用、應(yīng)用多長時(shí)間?？傮w來看，應(yīng)遵循“早用慎?！钡脑瓌t。
在進(jìn)行手術(shù)切除、肝移植、RFA、TACE、放療及系統(tǒng)治療（化療及靶向治療）時(shí)，應(yīng)積極檢測病毒載量，對HBV DNA高者積極予以抗病毒治療，HBV DNA不高者可予預(yù)防性抗病毒治療，術(shù)后則提倡規(guī)范的抗病毒治療。停藥應(yīng)根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南》原則，謹(jǐn)慎停藥，加強(qiáng)監(jiān)測。
總之，重視肝癌患者圍手術(shù)期的肝炎管理，在肝癌的治療過程中具有重要意義。
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