劉女士今年59歲，絕經(jīng)15年。今年初，她偶爾在上樓時(shí)感到胸痛，后來(lái)日益加劇，就到醫(yī)院做了詳細(xì)檢查。醫(yī)生告訴她患有嚴(yán)重的冠心病。劉女士感覺(jué)很奇怪，好端端就患上了心臟病。據(jù)醫(yī)生分析，這與更年期引起的血管舒縮有關(guān)。
更年期怎么能和心臟病扯上關(guān)系?來(lái)聽(tīng)一聽(tīng) 河南省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科一病區(qū)主任碩士研究生導(dǎo)師高啟龍博士怎么說(shuō)？
女性從35歲開(kāi)始，雌激素水平逐步下降。隨著絕經(jīng)年齡的到來(lái)，潮熱、盜汗、失眠、情緒失控等更年期綜合征表現(xiàn)日益凸顯。圍絕經(jīng)期女性冠心病、生殖器萎縮、骨折的幾率明顯增加。
由于卵巢功能的衰退、體內(nèi)雌激素水平急劇下降而導(dǎo)致的這些更年期癥狀，短則持續(xù)1年，長(zhǎng)則達(dá)3～5年之久，讓她們備受煎熬。絕經(jīng)對(duì)于女性的近期影響和遠(yuǎn)期危害越來(lái)越受到關(guān)注。因此，此階段給癥狀明顯的女性補(bǔ)充雌激素，成了婦女保健的一項(xiàng)重要預(yù)防措施。
更年期一定會(huì)有癥狀嗎?
會(huì)!遲早會(huì)出現(xiàn)，只是部分人對(duì)癥狀不明顯。有的人比較敏感，對(duì)這些癥狀反應(yīng)比較強(qiáng)烈；有的人比較“大條”，對(duì)這些癥狀不敏感，因而以為自己沒(méi)有更年期癥狀。
絕經(jīng)后的女性由于卵巢衰老，導(dǎo)致雌激素低下，會(huì)出現(xiàn)各種全身不適的癥狀，退化性疾病和老年慢病風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，直接影響絕經(jīng)后女性的健康和生存質(zhì)量。高血壓、糖尿病、冠心病、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松癥、骨折、老年癡呆癥的患病風(fēng)險(xiǎn)都高于男性，加上女性自然壽命長(zhǎng)于男性，女性絕經(jīng)后健康受到的威脅和傷害時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。絕經(jīng)不僅給自身帶來(lái)了長(zhǎng)期的痛苦，而且還給家庭、社會(huì)帶來(lái)巨大的壓力。
有人會(huì)問(wèn)，進(jìn)入更年期是自然現(xiàn)象，如果順其自然，會(huì)有什么后果呢?
高啟龍博士指出，女性絕經(jīng)后，如果順其自然，從近期影響看，雌激素的下降會(huì)帶來(lái)的一系列更年期癥狀，讓女性不堪其苦;從遠(yuǎn)期影響看，雌激素持續(xù)下降，會(huì)導(dǎo)致骨代謝和血脂代謝的失衡，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的骨質(zhì)流失和骨質(zhì)疏松，患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。
近年來(lái)，越來(lái)越多的婦科專(zhuān)家主張使用激素治療。在國(guó)際上，已有相當(dāng)大比例的更年期女性接受激素治療，就是用人工的雌激素來(lái)補(bǔ)充。然而，在我國(guó)這個(gè)比例非常低。究其原因，除了一部分女性對(duì)激素治療知之甚少、以為出現(xiàn)這些癥狀只能“忍一忍”之外，還有一個(gè)重要原因，就是很多女性擔(dān)心激素治療可能帶來(lái)的腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。
雌激素治療的意義，總結(jié)起來(lái)就是四個(gè)字——“防病抗衰”。雌激素治療不僅可以讓絕經(jīng)女性少生病或不生病，而且可以讓她們延緩衰老，伴著姣好的、年輕的姿態(tài)走向老年。
雌激素治療的作用：
1 改善圍絕經(jīng)期癥狀
2 減少泌尿系統(tǒng)感染，延緩生殖系統(tǒng)衰老，改善性健康
3 預(yù)防低骨量和骨質(zhì)疏松
4 減少結(jié)腸癌的發(fā)生，對(duì)皮膚、椎間盤(pán)、結(jié)締組織有好處
5 減少冠心病和中風(fēng)的發(fā)生
6 減少老年癡呆的發(fā)生
7 降低2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)
8 平穩(wěn)血壓
雌激素治療除了能改善圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后癥狀，提高生活質(zhì)量外，可以預(yù)防和治療多種與絕經(jīng)相關(guān)的疾病，尤其對(duì)絕經(jīng)后產(chǎn)生的中、遠(yuǎn)期疾病具有非常顯著的治療效果。雌激素治療還能夠增加性欲，降低骨折發(fā)生率，改善心血管功能及認(rèn)知功能。對(duì)于因骨質(zhì)疏松而引起的危險(xiǎn)性骨折的預(yù)防，更年期激素治療是有效且適當(dāng)?shù)?。還能預(yù)防和減少泌尿感染、冠心病等疾病的發(fā)生，或使其推遲發(fā)生。通過(guò)這些作用，降低女性患病風(fēng)險(xiǎn)和快速衰老等問(wèn)題。
這些觀點(diǎn)已經(jīng)得到國(guó)際和國(guó)內(nèi)專(zhuān)家的共識(shí)，老高建議絕經(jīng)10年以內(nèi)，60歲之前的絕經(jīng)女性，積極選擇雌激素治療。這種治療已經(jīng)得到臨床研究和長(zhǎng)期驗(yàn)證。近年來(lái)在北京、上海等發(fā)達(dá)城市得到良好反應(yīng)，醫(yī)生認(rèn)知度提高，使很多絕經(jīng)女性獲益。
我國(guó)女性在選擇雌激素治療上有很多擔(dān)心，如擔(dān)心雌激素會(huì)引發(fā)腫瘤，以及使用后體重增加問(wèn)題。她們?nèi)狈?duì)雌激素治療的客觀、科學(xué)的認(rèn)識(shí)。
其實(shí)，雌激素治療已經(jīng)從歷時(shí)80年的多次爭(zhēng)議和探究中堅(jiān)實(shí)地走到了今天。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，已經(jīng)肯定了雌激素在絕經(jīng)后相關(guān)問(wèn)題防治上的重要價(jià)值。雌激素治療盡管不是唯一的方法，但已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家共識(shí)為根本解決絕經(jīng)相關(guān)問(wèn)題的最有效方法。如果能再配合心理調(diào)節(jié)、情緒管控、營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)促進(jìn)、中醫(yī)調(diào)理，生存環(huán)境調(diào)攝等，絕大多數(shù)的女性可以遠(yuǎn)離痛苦，減少疾病，從容變老。
因此，我國(guó)女性對(duì)雌激素治療的恐懼和擔(dān)心，亟需改善認(rèn)知，提高預(yù)防保健意識(shí)。雌激素治療干預(yù)了絕經(jīng)相關(guān)問(wèn)題的發(fā)生和發(fā)展，其作用勝過(guò)各種保健品的支持，特別是天然、同質(zhì)化的雌激素是非常安全的，它的化學(xué)分子式和作用與女性自身產(chǎn)生的雌激素幾乎完全相同。盡管如此，國(guó)內(nèi)外用藥指南給予了很多限制，因此只要嚴(yán)格遵醫(yī)囑,不必?fù)?dān)心期間的用藥安全問(wèn)題。
高啟龍博士告訴我們，雌激素治療引起乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是罕見(jiàn)的，往往是因?yàn)橹委熎陂g合并其他致病因素而導(dǎo)致。所以，要想不發(fā)生癌癥，絕經(jīng)后控制不良的生活方式是必須的，并不是單純拒絕雌激素治療就可以避免的。
據(jù)循證醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)，持續(xù)接受雌激素治療5年以上時(shí)，患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有1/1000的增加。只要在用雌激素用藥前嚴(yán)格篩查用藥禁忌癥，嚴(yán)格規(guī)范使用，這種發(fā)生率是非常罕見(jiàn)的。
另外，在雌激素治療是否發(fā)生子宮內(nèi)膜癌方面，用藥指南有明確的回答：即通過(guò)雌激素與孕激素（作用是對(duì)抗雌激素）的聯(lián)合運(yùn)用，患病風(fēng)險(xiǎn)和不使用雌激素的人群幾乎一樣，而長(zhǎng)期單一雌激素治療一定會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)的。雌激素作為一級(jí)致癌物是有條件的：有子宮的女性，只用雌激素，而不用孕激素拮抗，這時(shí)候的雌激素才是一個(gè)致癌物。
另外，關(guān)于雌激素治療引起肥胖問(wèn)題必須認(rèn)清一個(gè)事實(shí)，就是60%的絕經(jīng)女性因缺乏雌激素保護(hù)而發(fā)生肥胖，雌激素治療不僅不會(huì)增加肥胖，而且能降低絕經(jīng)后肥胖的發(fā)生率。
由于激素的失衡，體內(nèi)代謝水平降低，脂肪組織不易消耗。雌激素治療恰恰提高了脂肪代謝能力，通過(guò)大量的研究已經(jīng)證實(shí)，接受雌激素治療的女性與不使用雌激素治療的女性相比，體重并未增加，反而是下降的。
雌激素尤其是雌二醇被認(rèn)為與乳腺癌、卵巢癌及子宮內(nèi)膜癌發(fā)生及進(jìn)展有相關(guān)。雌激素劑量過(guò)大刺激子宮內(nèi)膜發(fā)生增生，才有可能引起子宮內(nèi)膜癌。但是，激素治療會(huì)根據(jù)具體的個(gè)性情況，進(jìn)行個(gè)體化用藥，而且會(huì)在綜合考慮治療目的和危險(xiǎn)的前提下，采用最低有效劑量。而且，在治療中會(huì)定期使用孕激素來(lái)‘對(duì)抗’雌激素，從而保護(hù)子宮內(nèi)膜。激素治療引起的副作用與隨意使用有很大關(guān)系。只有在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理補(bǔ)充雌激素，才是安全的。濫用雌激素是無(wú)法保障不發(fā)生癌癥的。
女性的雌激素暴露可分為內(nèi)在性及外在性來(lái)源。內(nèi)在性雌激素來(lái)源較高者，乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是正常婦女的2至2.58倍。初經(jīng)年齡低、停經(jīng)年齡高，可能增加乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。至少有一次足月妊娠者，罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)比從未生育婦女相對(duì)低25%。此外，婦女對(duì)于雌激素的代謝過(guò)程中，基因調(diào)節(jié)機(jī)制也是影響內(nèi)在性雌激素累積及進(jìn)一步導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生的重要因素。
外在性的雌激素來(lái)源包括：避孕藥、生育治療、激素替代療法、含雌激素保健品或化妝品、進(jìn)行其他慢性病治療等?；加卸嗄倚月殉布膊。訉m內(nèi)膜異位癥，異常子宮出血及骨質(zhì)疏松癥的婦女，罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也比未使用雌激素的婦女高。
長(zhǎng)期使用外源性雌激素會(huì)對(duì)婦女增加心腦血管疾病及乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。有不少婦女由于過(guò)度迷信雌激素治療，造成濫用，導(dǎo)致了其他疾病的發(fā)生，這些例子讓一些女性反而對(duì)雌激素有了恐懼。雌激素對(duì)更年期綜合征確實(shí)有很好的緩解作用，只要遵醫(yī)使用不濫用，該補(bǔ)充的時(shí)候就要補(bǔ)充。用于雌激素替代療法的藥物劑量實(shí)際上很小，比卵巢功能正常時(shí)分泌的雌激素量小很多，加上同時(shí)也補(bǔ)充適當(dāng)?shù)脑屑に?，可以減少子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。
如何讓婦女與雌激素處方和平安全相處？雌激素該不該用，何時(shí)用，怎么用，用多久？在不同的婦女身上往往有不一樣的決策。每一位婦女都有一個(gè)獨(dú)特的個(gè)人情況，都應(yīng)該給予個(gè)體化的、精準(zhǔn)化的處方。
但是，雌激素治療是把“雙刃劍”，善用者獲益，濫用者不利。絕經(jīng)激素治療并不是適用于所有的更年期婦女，有嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證。屬于以下情況的婦女要謹(jǐn)慎補(bǔ)充雌激素：子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌家族史、原因不明的陰道出血者、肝腎功能異常者、半年內(nèi)有腦血栓病史等等。
患有高催乳素血癥、乳腺良性疾病、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、高血壓、糖尿病患者、哮喘、癲癇等疾病的女性，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用雌激素。雌激素和孕激素的聯(lián)合用藥方案中，腦膜瘤患者不能補(bǔ)充孕激素。
綜合考量，對(duì)于絕大多數(shù)處于絕經(jīng)期早期并有明確指征的女性來(lái)說(shuō)，激素治療是利大于弊的。2013國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì)對(duì)絕經(jīng)期激素治療的最新建議是： 對(duì)于60歲以下，絕經(jīng)10年以內(nèi)的健康女性，激素治療風(fēng)險(xiǎn)很小，對(duì)心血管健康有益，特別是早絕經(jīng)或卵巢早衰的女性，更應(yīng)該考慮激素治療對(duì)心血管的保護(hù)。但是，如果絕經(jīng)已經(jīng)超過(guò)10年，就不宜再開(kāi)始激素治療了。
“有些女性把雌激素當(dāng)成延緩衰老、恢復(fù)青春的‘靈丹妙藥’。這是完全錯(cuò)誤的?！?strong>高啟龍博士提到，衰老是一個(gè)自然的過(guò)程，除了雌激素水平的衰減，還包括身體各個(gè)臟器功能的衰退，而后者并不取決于雌激素水平的高低。自我盲目用藥有患癌的風(fēng)險(xiǎn)。
●對(duì)于60歲以下、絕經(jīng)10年以內(nèi)的健康女性，激素治療風(fēng)險(xiǎn)小，總體利大于弊
●雌激素劑量過(guò)大，的確可能會(huì)增加患癌風(fēng)險(xiǎn)，但激素治療的藥物劑量很小
●務(wù)必在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下接受治療，并至少每年進(jìn)行一次個(gè)體化危險(xiǎn)/受益評(píng)估
建議符合用藥條件的絕經(jīng)女性，越早接受雌激素治療，受益越大，風(fēng)險(xiǎn)越小。建議在雌激素治療的時(shí)間窗口積極選擇和使用。
2007年國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)提出雌激素治療的“窗口期”概念，建議年齡小于60歲，絕經(jīng)10年以內(nèi)是雌激素治療的最佳窗口期。也就是說(shuō)，對(duì)這個(gè)年限范圍外的女性進(jìn)行雌激素治療，一方面治療作用和效果會(huì)降低，另一方面還有引發(fā)其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如血栓、中風(fēng)等風(fēng)險(xiǎn)。
患者一定不要自行用藥，而應(yīng)經(jīng)過(guò)專(zhuān)科醫(yī)生的綜合評(píng)估。當(dāng)醫(yī)生判斷收益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，就會(huì)傾向于采用激素治療。評(píng)估的內(nèi)容包括癌癥發(fā)病史，是否具備子宮內(nèi)膜異位癥以及乳腺異常增生等乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)因素，是否患有高血壓以及糖尿病、高血脂等代謝疾病，肝腎功能是否良好等。接受激素治療后，患者需要在頭一年內(nèi)每季度進(jìn)行一次評(píng)估，從第二年起每半年進(jìn)行一次評(píng)估，之后每年一到兩次評(píng)估。
雌激素治療篩選用藥適應(yīng)癥是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，在沒(méi)有得到專(zhuān)業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下使用藥物，是一種危險(xiǎn)的行為。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生會(huì)幫助選擇雌激素治療的患者權(quán)衡利弊，嚴(yán)格把控用藥適應(yīng)癥，提供個(gè)體化治療方案和良好的服務(wù)體系，并會(huì)幫助使用者用藥前后的連續(xù)、安全性監(jiān)管。
在治療方案的選擇上，如今患者已有更多選擇。普通女性可在專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下，采用“雌激素 孕激素”方案，子宮已切除的女性則可單一使用雌激素。有些還未絕經(jīng)的女性希望維持月經(jīng)，可采取雌激素和孕激素周期性用藥的方案。
用藥前，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者的全身健康做一個(gè)綜合了解，進(jìn)行乳房觸診、鉬鈀或B超檢查、盆腔超聲檢查生殖系統(tǒng)、子宮內(nèi)膜厚度，做宮頸防癌涂片，血液激素測(cè)定（E2，F(xiàn)SH）及骨密度測(cè)定等檢查，了解以往病史、家族史、現(xiàn)有疾病，進(jìn)行全面評(píng)估后，制訂相應(yīng)的治療方案。這樣可以排除不適合雌激素治療的患者人群，科學(xué)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。
雌激素治療的方法不復(fù)雜。目前，關(guān)于雌激素治療方法有三種可以供使用者選擇，一是口服、二是透皮外用、三是陰道填塞。
建議更多選用天然成分的同質(zhì)化雌激素。推薦透皮雌激素凝膠，按照醫(yī)囑涂抹在除乳房和陰道以外的皮膚上，如上臂、腹部、臀部等，和口服雌激素的效果一樣，優(yōu)點(diǎn)是不增加肝臟負(fù)擔(dān)，對(duì)凝血功能無(wú)不良作用，可減少血栓的風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于肝功能有損害但又需要雌激素治療的患者。盡管口服雌激素吸收快，但經(jīng)肝臟代謝，一些患者初次使用時(shí)有肝臟的首過(guò)效應(yīng)，而且口服用藥劑量大于外用的劑量。
激素替代治療使更年期女性子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌的發(fā)生率比普通人群更低，并且降低了結(jié)腸癌的發(fā)生率。雌激素預(yù)防結(jié)腸癌，可能與其減少次級(jí)膽酸產(chǎn)生（高濃度的次級(jí)膽汁酸會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橛休^強(qiáng)致癌作用的物質(zhì)）的作用有關(guān)。
外源性雌激素并非都不好，比如豆類(lèi)中的大豆異黃酮，被稱(chēng)之為“植物雌激素” 。在人體雌激素水平不足時(shí)，它能夠稍微彌補(bǔ)雌激素的不足；而當(dāng)人體雌激素水平較高時(shí)，它又能阻止雌激素過(guò)量作用，是人體雌激素的“調(diào)節(jié)器 ” 。因此，女性應(yīng)該適量吃一些豆制品，其次是大豆（可以炒著吃），再次為豆?jié){，最后為豆奶。
在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間使用雌激素可以有效地控制其副作用，同時(shí)還能帶來(lái)一定的益處。但是如果用錯(cuò)或亂用、濫用，就會(huì)出現(xiàn)弊大于利的情況。任何藥物都要講求正確的時(shí)機(jī)和正確的劑量。因此，老高提醒您，雌激素需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，切勿盲目購(gòu)買(mǎi)所謂的保健品。
?高啟龍，主任醫(yī)師，畢業(yè)于上海中醫(yī)藥大學(xué)，獲中西醫(yī)結(jié)合臨床腫瘤學(xué)博士學(xué)位，從事腫瘤治療臨床工作20余年，河南省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科副主任、一病區(qū)主任，河南省腫瘤中西醫(yī)結(jié)合診療中心副主任，河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)老年病分會(huì)腫瘤學(xué)組副組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)老年學(xué)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。擅長(zhǎng)肺、胃、食管、肝、腸、乳腺、淋巴等全身各部位原發(fā)癌、轉(zhuǎn)移癌、復(fù)發(fā)癌的中西醫(yī)結(jié)合治療，尤其擅長(zhǎng)肺肝骨腦淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、胸腹腔積液及心包積液的中西醫(yī)結(jié)合治療。三級(jí)醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)、醫(yī)學(xué)博士、碩士生導(dǎo)師，發(fā)表學(xué)術(shù)論文30余篇。
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