【疾病簡介】
冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動脈粥樣硬化導致冠狀動脈狹窄或閉塞，心肌血流供應減少血氧供需失調而產(chǎn)生的一組癥候群：無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心律失常、心力衰竭、心肌梗塞及猝死，又稱缺血性心臟病。中老年人群中最常見的一類心臟病，西方國家心血管疾病死亡的主要原因,近年來在我國發(fā)病率逐年升高，并年輕化。
【病因】
冠狀動脈痙攣或狹窄甚至閉塞，或者狹窄基礎上血氧需求增加時導致心肌缺血或梗死。
【病理解剖和血流動力學改變】
冠狀動脈痙攣：冠狀動脈硬化更容易合并發(fā)生動脈的痙攣，尤其在心肌做功增加耗氧量上升的情況下，此時供需平衡被打破，心肌發(fā)生缺血或梗死。冠狀動脈狹窄:冠狀動脈內皮功能損傷，局部脂質沉積，巨噬細胞積聚形成大量泡沫細胞，結締組織和平滑肌細胞增生，在內中膜形成粥樣斑塊，導致冠狀動脈管腔狹窄。狹窄低于50%時一般不會產(chǎn)生血供的明顯減少；狹窄超過90%時靜息狀態(tài)下可以發(fā)生心肌缺血甚至梗死。
冠狀動脈閉塞：粥樣硬化斑塊破潰、出血，表面血栓形成可完全阻塞冠狀動脈，使血管閉塞。此時局部心肌會因為嚴重持久的失血供而發(fā)生梗死，慢性梗死心肌逐漸纖維化而失去收縮功能，進而形成室壁瘤，甚至心臟破裂，發(fā)生在乳頭肌或者室間隔的梗死可能導致乳頭肌斷裂和功能不良或等嚴重并發(fā)癥。
【臨床表現(xiàn)】
心絞痛：輕度狹窄缺血時，胸痛呈一過性，多于勞力時發(fā)生，休息或硝酸甘油可緩解；隨著狹窄加重，胸痛程度增加，甚至于休息時出現(xiàn)，并且持續(xù)時間變長，即所謂不穩(wěn)定心絞痛；劇烈胸痛常發(fā)生于心肌梗死，伴大汗、瀕死感、呼吸困難，甚至暈厥、猝死；還有很多不典型的癥狀，比如胃痛、牙痛、喉嚨不適，甚至完全沒有任何癥狀。
心動圖改變：輕者缺血ST-T改變；重者梗死動態(tài)變化，ST-T抬高呈單項曲線，逐漸回至基線，T波倒置，繼而壞死型Q波出現(xiàn)。
其他：少數(shù)出現(xiàn)心律失常，伴或不伴心肌酶譜升高等。
【超聲心動圖表現(xiàn)】
二維和M型超聲心動圖
節(jié)段性室壁運動異常
?。?） 受累節(jié)段室壁變薄，運動減弱、無運動或反常運動，收縮期增厚率減低或消失（圖2-1A，動態(tài)圖2-1B）。
圖2-1A 節(jié)段性性室壁運動異常：左室下壁基底段變薄、回聲增強、運動減低（箭頭所示）動態(tài)圖2-1B 節(jié)段性性室壁運動異常：整個室間隔以及側壁中下段運動消失
?。?） 在急性心肌梗死時，梗死節(jié)段室壁厚度和回聲無明顯變化；而陳舊性梗死節(jié)段室壁變薄、回聲增強。
（3） 未受累節(jié)段室壁代償性運動增強。
缺血性二尖瓣關閉不全：缺血壞死的乳頭肌發(fā)生斷裂或功能不全，左室擴大致使二尖瓣瓣環(huán)擴大，均導致二尖瓣脫垂或關閉不全。
室壁瘤形成（真性室壁瘤）：透壁性心梗病人壞死心肌纖維化形成真性室壁瘤，瘤頸較寬，多見于左室心尖（圖2-2A，動態(tài)圖2-2B）。
圖2-2A 左室心尖部室壁瘤形成
動態(tài)圖2-2B 左室下壁基底至中間段室壁瘤形成
血栓形成：常附著于梗死節(jié)段內壁，多見于室壁瘤內或心尖處；新鮮血栓回聲強度與心肌相似，陳舊性回聲強度高于鄰近心肌；寬基底或窄基底甚至蒂狀附著（圖2-3A，動態(tài)圖2-3B）。
圖2-3A 左室心尖部室壁瘤并血栓（箭頭所示）形成
動態(tài)圖2-3B 左室心尖部室壁運動異常并血栓形成
室間隔穿孔：常見于心尖后部室間隔，前中隔穿孔常發(fā)生于室間隔的遠端1/3處；多為單發(fā)，少數(shù)為多孔；收縮期穿孔面積增大3倍（圖2-4）。
圖2-4心梗致室間隔心尖段破裂
A：二維超聲顯示室間隔心尖段回聲中斷（箭頭所示）；B：彩色血流多普勒顯示心室水平左向右分流信號（箭頭所示）
左室游離壁破裂：最重要的特征是心包有滲出，若無滲出可排除室壁破裂；重要的間接征象是心包填塞；室壁瘤瘤壁穿孔較少見。
左室假性室壁瘤：是心室游離壁破裂后由心包及血栓包裹血液形成一個與左室腔相交通的囊腔；發(fā)生于左室后壁及側壁多見；也見于真性室壁瘤瘤壁破裂而形成；瘤徑狹窄，瘤頸與最大囊腔徑比值小于0.5，真性室壁瘤此比值大于0.5（0.5～1）；收縮期左室腔變小而假腔常常增大。
心包積液：常發(fā)生于透壁性梗死后3～7天，提示梗死面積較大。
Dressler綜合征：心肌梗死后自身性免疫反應所致。多發(fā)生于急性心肌梗塞后的2～14周，也可早至第三天到第一周內，或遲到二年以后。典型表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、心包積液或伴有心包摩擦音等?？捎写罅啃陌e液，甚至發(fā)生心包填塞。
左室節(jié)段的劃分
?。?） 心肌分段的目的是心肌缺血或梗塞的定位及受累范圍的判斷。根據(jù)受累部位推斷病變冠狀動脈。
?。?） 常用16節(jié)段分段法（圖2-5）。
?。?） 長軸切面左心長軸、心尖四腔及心尖二腔切面等將長軸分為三段，從二尖瓣瓣環(huán)水平至乳頭肌尖端為基底段、從乳頭肌尖端至乳頭肌根部為中間段、乳頭肌根部以下為心尖段。
?。?） 短軸切面左室基底段及中間段分為前壁、前側壁（側壁）、后側壁（后壁）、下壁、前室間隔及后室間隔共12段。
?。?） 左室短軸心尖段分為前壁、側壁、間隔、下壁4段，總數(shù)是16段。
右室節(jié)段的劃分：劍下兩腔圖、四腔圖分為近段、中段及心尖段及劍下乳頭肌短軸切面分為游離壁及下壁（膈面）。
冠狀動脈與心肌分段的關系。
?。?） 左冠狀動脈主干起自左冠竇，分為左前降支和左回旋支。
?。?） 左前降支為左冠主干的延續(xù)，沿前室間溝下行，繞過心尖，中止于后室間溝的下1/3處。供應左室前壁、前室間隔、左室心尖部和右室前壁。
?。?） 左回旋支向左走行于房室溝并繞至膈面，多中止于左室后壁。供應左室前側壁和后側壁的基底段和中間段以及左房。
?。?） 右冠狀動脈起自右冠竇，起始段走行于肺動脈和右心耳之間，沿右房室溝走行，到達心臟右緣，后轉向膈面，沿后室間溝下行，成為后降支。一般中止于后室間溝下1/3處。主要分支有竇房結支、右圓錐支、右室前支 銳緣支、右室后支、左室后支、后室間隔支。供應左室下壁基底段和中間段、右房及右室下壁。
室壁運動異常的判斷
?。?） 1分：運動正常，心內膜運動幅度>5mm，收縮期室壁增厚率>25%；
?。?） 2分：運動減低，心內膜運動2～5mm，室壁增厚率25%；
?。?） 3分：運動消失（無運動），心內膜運動2 mm，室壁增厚率消失；
?。?） 4分：反常運動（矛盾運動）；
?。?） 5分：室壁瘤形成，室壁變薄，向外膨出，矛盾運動，并有明顯的轉折點。
室壁運動計分指數(shù)（WMSI）：WMSI＝各節(jié)段評分總和/參與評分的節(jié)段數(shù)。1分者為正常，大于或等于2分為顯著異常。
多普勒超聲心動圖
瓣膜返流：彩色多普勒可見房室瓣返流，提示缺血性二尖瓣關閉不全，主動脈瓣退行性變時也可出現(xiàn)反流。
室間隔異常過隔血流：提示室間隔穿孔。
心功能異常：彩色多普勒顯示低速暗淡的血流信號；通過流量公式可以計算每搏量和心輸出量；二尖瓣口和肺靜脈血流頻譜，以及組織多普勒判斷舒張功能。
聲學造影
右心聲學造影意義不大。
左心腔聲學造影能清晰顯示左室心內膜，有利于心功能的評價、室壁瘤和血栓的判斷，尤其于經(jīng)胸二維圖像不滿意者。
心肌聲學造影通過心肌的回聲強度及密度判斷心肌血流灌注的正?；蛉毖悦鞔_心肌缺血或梗塞。
【診斷要點】
節(jié)段性室壁運動異常。
心腔擴大。
心功能異常。
心梗并發(fā)癥：缺血性二尖瓣關閉不全、真性和假性室壁瘤形成、血栓形成、室間隔穿孔、左室游離壁破裂、梗死后心包積液等。
【鑒別診斷】
室間隔運動異常，但收縮期增厚率正常
?。?） 右室容量負荷過重：室間隔為矛盾運動。
?。?） 心臟手術后室間隔運動異常：表現(xiàn)為運動減低，甚至為矛盾運動。
?。?） 完全性左束支傳導阻滯：室間隔收縮延遲或為矛盾運動。
?。?） 預激癥候群：室間隔異常或左室后壁運動異常，心電圖有特征性改變。
擴張型心肌?。鹤笫覕U大，心功能受損，室壁運動有時出現(xiàn)節(jié)段性異常。但彌漫性室壁運動減弱多見，冠狀動脈造影可予鑒別。
急性心肌炎：可見節(jié)段性室壁運動異常，心肌酶譜升高。但運動異常的室壁節(jié)段與冠脈灌注的相應節(jié)段無相關性，進一步結合病史、發(fā)病年齡、癥狀及心電圖演變過程可以鑒別。
室壁“牽累”現(xiàn)象：正常心肌節(jié)段受鄰近反常運動節(jié)段的牽拉向外運動造成缺血的假象。
【注意事項】
冠心病的傳統(tǒng)超聲診斷是通過目測節(jié)段性室壁運動異常來判斷缺血心肌或梗死心肌，主觀性較強，對檢查者的經(jīng)驗依賴性較大。
有節(jié)段性室壁運動異常時，左室EF值的測量必須應用雙平面法，而非Tetch法。
附壁血栓形成的先決條件是節(jié)段性室壁運動異常，無運動或矛盾運動、室壁瘤形成、血液流動淤滯及心功能不全。
【知識要點】
心肌分段、冠脈供血與心肌節(jié)段的關系。
心肌梗死的超聲診斷要點以及鑒別診斷。
【新技術應用】
多普勒組織成像（Doppler Tissue Imaging，DTI）：DTI通過測量室壁收縮及舒張速度判斷心肌是否缺血及其存活性，理論上優(yōu)于傳統(tǒng)超聲心動圖定性（節(jié)段性室壁運動異常）及半定量（室壁運動評分）的評價方法。缺點在于多普勒原理的角度依賴性。
心肌超聲造影（Myocardial Contrast Echocardiography，MCE）：MCE利用聲學造影劑經(jīng)靜脈注射后，增強含血心肌的回聲強度及密度，從而判斷心肌血流灌注的正?；蛉毖?br>
冠脈內超聲（Intracoronary ultrasound ICUS）及其三維顯像：冠狀動脈粥樣硬化的診斷傳統(tǒng)上以冠脈造影為金標準，但是冠脈造影觀察的是血管腔的投影，不能提供血管壁粥樣硬化的嚴重程度及范圍。ICUS可觀察管腔及管壁的變化，而其三維顯像則立體地顯示了病變的全貌及斑塊的形態(tài)、性質及其與血管壁的關系。
二維及三維斑點追蹤顯像（2D and 3D Speckle tracking imaging，STI）：在連續(xù)幀中追蹤每個斑點并計算出運動軌跡，從而顯示組織的應變、旋轉及位移，客觀、定量評價心肌的運動，并且無角度依賴性。
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