糖皮質(zhì)激素的作用可分為基因組效應(yīng)和非基因組效應(yīng)。其中起主要作用的是基因組效應(yīng)，糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞胞漿內(nèi)的受體結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞核，在基因水平上調(diào)控各類炎癥蛋白的合成，因此起效需要一定時間。非基因組效應(yīng)起效快，并且與劑量相關(guān)。大劑量或沖擊劑量糖皮質(zhì)激素, 能快速起到一定的非基因組效應(yīng)。
糖皮質(zhì)激素既可以作用于結(jié)構(gòu)細(xì)胞，包括上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和腺體細(xì)胞，抑制細(xì)胞因子、滲出和腺體分泌。另一方面，糖皮質(zhì)激素還可以作用于炎癥細(xì)胞，通過減少炎癥細(xì)胞的數(shù)量和抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生來達(dá)到抑制炎癥反應(yīng)的目的。
人體正常分泌的是氫化可的松，因此可以認(rèn)為氫化可的松的效能是生理性的。 它同時具有糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素的作用，在比較各項糖皮質(zhì)激素的作用時，作為標(biāo)準(zhǔn)單位1，甲潑尼龍的糖皮質(zhì)作用為5，鹽皮質(zhì)作用為0.5，地塞米松的糖皮質(zhì)作用為20-30，無鹽皮質(zhì)作用。等效劑量和糖皮質(zhì)作用成反比，20mg的氫化可的松=4mg的甲潑尼龍=0.75mg地塞米松。
在半衰期方面，氫化可的松的半衰期為8-12h，甲潑尼龍的半衰期為12-36小時，地塞米松的半衰期為36-54小時，分別為短效、中效和長效激素。
在激素替代方面，小手術(shù)如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、腸鏡檢查等，使用平常劑量的激素即可，無需替代治療；中等手術(shù)如開腹膽囊切除術(shù)或關(guān)節(jié)置換手術(shù)，除常日劑量外，術(shù)前給予50mg氫化可的松，在接下去的24h內(nèi)追加氫化可的松25mgq8h，之后恢復(fù)術(shù)前劑量；大手術(shù)如體外循環(huán)手術(shù)、肝葉切除術(shù)，除常日劑量外，誘導(dǎo)前給予100mg氫化可的松，接下去的24小時追加氫化可的松50mmg q8h，之后劑量每日減半直到術(shù)前劑量。
從這里我們可以看出，患者由于各種原因缺乏生理性的糖皮質(zhì)激素，所以替代治療方面，不會應(yīng)用甲潑尼龍或是地塞米松這類激素，而是應(yīng)用氫化可的松。此外，腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者術(shù)中慎用依托咪酯。
研究證實證實甲潑尼龍的效果不劣于地塞米松。
糖皮質(zhì)激素在圍術(shù)期的第三大用途是哮喘患者的管理。圖中的表格顯示了哮喘患者具體的評估以及處理，對于有日常癥狀或肺活量測定異常，ACT評分＜20分的患者，需要進(jìn)行術(shù)前的激素治療?？偨Y(jié)成一句話，也就是對于控制不佳的成人患者，建議術(shù)前5日每日口服潑尼松龍40mg或靜滴氫化可的松100mg q8h。對于控制不佳的兒童，術(shù)前3-10日每日口服潑尼松或潑尼松龍1mg/kg(最大劑量50mg)。氫化可的松或甲潑尼龍均可為替代選擇。
文獻(xiàn)研究也證明了術(shù)前對高危患者進(jìn)行糖皮質(zhì)激素預(yù)處理可有效降低插管后喘鳴的發(fā)生率。
對于術(shù)中出現(xiàn)的急性支氣管痙攣，uptodate上的建議是：第一步，100%純氧手動通氣；對于輕度的支氣管痙攣，只需要加深麻醉深度，如靜脈推注丙泊酚或氯胺酮，提高吸入麻醉藥物濃度即可；如果氣道痙攣仍不緩解，可以使用短效支氣管擴(kuò)張劑，如沙丁胺醇，噴8-10次；對于更為嚴(yán)重的支氣管痙攣，可使用抗膽堿能藥物如阿托品；針對復(fù)發(fā)性支氣管痙攣，可使用腎上腺素和硫酸鎂，糖皮質(zhì)激素只作為二線藥物，原因是起效需要4-6小時。
回顧文獻(xiàn)，我們可以看出，在考克蘭文獻(xiàn)系統(tǒng)和各大指南中，糖皮質(zhì)均為二線藥物。
在澳大利亞的指南中，并沒有推薦使用糖皮質(zhì)激素；在英國的指南中，推薦成人使用氫化可的松200mg；在美國的指南中，推薦成人靜脈注射甲潑尼龍125mg或者口服潑尼松50mg，在這份指南中尤其指出，糖皮質(zhì)激素的使用首先考慮既往有過不明原因的過敏或哮喘患者或者長時間嚴(yán)重過敏的患者。沒有證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素一定有效，但是可能能在一定程度預(yù)防潛在的過敏反復(fù)或長時間的過敏。歐洲過敏和臨床免疫學(xué)會的兒科指南中推薦了靜注氫化可的松或甲潑尼龍，或者口服潑尼松；同時指出噴霧或骨內(nèi)輸液也是可行方案；但因為起效較慢，不作為一線藥物；糖皮質(zhì)激素對于過敏的作用并沒有足夠證據(jù)支持。
但在實際使用方面，調(diào)查顯示，在美國醫(yī)院的急診部，糖皮質(zhì)激素的使用率從1993年的22%上升到了2004年的50%。
對于具有喉頭水腫再插管高危風(fēng)險的患者，可在拔管前給每4小時給予甲潑尼龍20mg，共4次，或拔管前4h給予40mg甲潑尼龍。這個方案比較適用于術(shù)后回ICU拔管或ICU的病人，對于我們大部分＜4小時的手術(shù)，應(yīng)用有限。文獻(xiàn)回顧也證實了多次大劑量給藥可顯著降低因喉頭水腫再插管風(fēng)險。
小結(jié)
糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期應(yīng)用
一、圍術(shù)期替代治療（請回顧原文）
二、PONV的防治
1. 成人
1）麻醉前或誘導(dǎo)時靜注DEX 5-10mg（專家共識）
2）誘導(dǎo)時或術(shù)畢，靜注甲潑尼龍20-40mg（專家共識）
3）誘導(dǎo)后DEX 4mg（uptodate）
2. 兒童
DEX 0.25mg/kg，最大劑量4mg（uptodate）
三、哮喘患者的管理
1. 對于控制不佳的成人哮喘患者，建議術(shù)前5日潑尼松龍40mg qd per os或氫化可的松100mg IV q8h。
2. 對于控制不佳的兒童，潑尼松或潑尼松龍1mg/kg(最大劑量50mg)，qd per os，3-10d。氫化可的松(4mg/kg，q6h，最大劑量為100mg)或甲潑尼龍(1-2mg/kg，qd，最大劑量為125mg)均為替代選擇。
四、急性過敏反應(yīng)中的應(yīng)用
1. 成人：靜脈注射甲潑尼龍125mg或者口服潑尼松50mg。
2. 兒童：靜脈注射甲潑尼龍1mg/kg（最大劑量125mg）。
五、劑量換算
20mg氫化可的松=4m甲潑尼龍=0.75mg地塞米松
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