在上一期的節(jié)目中，我們有幸邀請(qǐng)到了中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院的劉維達(dá)教授為我們梳理了皮膚病領(lǐng)域的各類(lèi)常見(jiàn)抗真菌藥以及三類(lèi)常見(jiàn)真菌的藥敏譜。今天，我們接著請(qǐng)劉教授從指南的角度談?wù)勁R床實(shí)戰(zhàn)中的抗真菌藥物選擇。
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皮膚癬病
在 2008 年《頭癬診療指南》中，系統(tǒng)治療的口服藥推薦包括伊曲康唑、灰黃霉素、特比萘芬，尤其對(duì)于兒童頭銜，從療效及安全性角度來(lái)說(shuō)，伊曲康唑及特比萘芬均優(yōu)于灰黃霉素。這三種藥也同樣在 2014 美國(guó)家庭醫(yī)生協(xié)會(huì)（AAFP）中得到了推薦。
2012 年《手癬和足癬診療指南》中，推薦的系統(tǒng)治療藥物為伊曲康唑和特比萘芬，但對(duì)于初發(fā)的、輕癥的，推薦首先采用外用藥物治療。
2008 年《體股癬診療指南》中，推薦的系統(tǒng)治療藥物也是伊曲康唑和特比萘芬，用藥指征與手足癬類(lèi)似，即外用藥效果不佳、泛發(fā)或反復(fù)發(fā)作者，同時(shí)還包括免疫功能低下及糖尿病患者。
對(duì)于復(fù)雜性皮膚癬菌病，還可采用外用+口服的「1+1」療法，如口服一周伊曲康唑，外用一周特比萘芬，這樣既兼顧了口服的抗菌活性和深在性感染的儲(chǔ)集性，也兼顧了外用的快捷性。
2015 年《中國(guó)甲真菌病診療指南》的推薦是，系統(tǒng)治療包括伊曲康唑、特比萘芬及氟康唑，而較多臨床研究表明氟康唑治療甲真菌病的臨床和真菌學(xué)治愈率均明顯低于伊曲康唑或特比萘芬，故不推薦其作為一線治療。相比之下，1996 年美國(guó)甲真菌病指南推薦的還包括灰黃霉素和酮康唑，但灰黃霉素的療程太長(zhǎng)，同樣有肝損，還有造血細(xì)胞抑制，光毒性/光敏性反應(yīng)，這些比伊曲康唑、特比萘芬的毒性大的多；酮康唑現(xiàn)主要用于其他發(fā)展中國(guó)家。
盡管臨床醫(yī)師大都知道用伊曲康唑間歇沖擊（成人及 2 歲以上兒童）或特比萘芬連續(xù)使用來(lái)治療甲真菌病，但實(shí)際上療程是不足的，究其原因，往往是擔(dān)心肝損的副作用。然而無(wú)論是伊曲康唑還是特比萘芬，造成肝酶升高的概率不超過(guò) 1/3000，且抗真菌藥的肝損并非劑量依賴(lài)性，而是在于患者有無(wú)肝酶 P450 的結(jié)合位點(diǎn)。
念珠菌病
念珠菌病方面，2011 年《黏膜念珠菌病治療指南》推薦口咽部念珠菌病的首選治療方案包括伊曲康唑、氟康唑、克霉唑。對(duì)于 HIV 感染的患者預(yù)防性使用伊曲康唑等可降低口咽部念珠菌發(fā)病率及復(fù)發(fā)率；對(duì)于外陰陰道念珠菌?。╒VC），推薦伊曲康唑及氟康唑治療，但是氟康唑?qū)?VVC 排名第二（第一位白色念珠菌）的光滑念珠菌療效并不好，因此如果是光滑念珠菌所致復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌?。≧VVC），選擇氟康唑就是錯(cuò)誤的。
總體而言，在不愿意做培養(yǎng)和藥敏的情況下，使用伊曲康唑是更為穩(wěn)妥的方法。
隱球菌病
隱球菌病方面，2010 年《隱球菌感染診治專(zhuān)家共識(shí)》推薦，對(duì)于有輕到中度隱球菌肺部感染癥狀的患者可以考慮伊曲康唑等治療。若出現(xiàn)重度癥狀且嚴(yán)重免疫抑制，則應(yīng)等同于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）隱球菌感染治療，此類(lèi)治療方案包括誘導(dǎo)及鞏固治療，誘導(dǎo)可采用兩性霉素 B 聯(lián)合氟胞嘧啶；鞏固治療可選用伊曲康唑或氟康唑。繼發(fā)性皮膚隱球菌感染的治療同 CNS 感染，原發(fā)性皮膚隱球菌感染可采用氟康唑，部分病例使用兩性霉素 B，必要時(shí)手術(shù)治療。
其他淺表真菌病
2016《孢子絲菌病診療指南》推薦伊曲康唑?yàn)槠つw孢子絲菌病的首選藥物，特比萘芬作為伊曲康唑不耐受時(shí)使用。既往曾首選碘化鉀治療，但由于不良反應(yīng)較多，已不再作為一線。
2008 年《馬拉色菌相關(guān)疾病診療指南》在系統(tǒng)治療中推薦皮損面積大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、單獨(dú)局部外用治療失效時(shí)使用伊曲康唑、氟康唑、酮康唑治療，尤其是廣泛脂溢性皮炎的皮損，由于伊曲康唑高親脂性，因此在有明確真菌感染證據(jù)時(shí)更佳適用。
2014《IDSA 皮膚與軟組織感染診療指南》中提到一項(xiàng)意見(jiàn)，即：酵母菌和霉菌仍然是合并頑固性和反復(fù)發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少的感染的主要原因，因此經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療應(yīng)加入抗菌治療方案，推薦使用氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑。但在拿不到真菌培養(yǎng)結(jié)果的時(shí)候，從藥效及經(jīng)濟(jì)角度更應(yīng)該選擇伊曲康唑，而非上述三種。
總結(jié)
與外用抗真菌藥相比，口服抗真菌藥的抗菌徹底，復(fù)發(fā)率低，療程更短，患者依從性更高，已成為大多數(shù)真菌疾病的首選治療。在諸多口服抗真菌藥中，需根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇用藥。
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