ACEI 與 ARB 在降壓機(jī)制和器官保護(hù)上有許多相似的地方，雖然有不同抑制 RAS 激活的途徑但確有共同的抑制 RAS 激活的作用，同時 ACEI 又有許多循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)加上醫(yī)生們有長期應(yīng)用的經(jīng)驗，所以許多人將 ARB 作為 ACEI 的替代藥物。而沒有作為主動應(yīng)用的初始藥物。事實上 ARB 與 ACEI 有許多的不同。基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，ARB 通過抑制 AT1 受體，激活 AT2 受體，AT2 受體激活后可以通過內(nèi)皮細(xì)胞來源的緩激肽和前列腺素的釋放而介導(dǎo)血管擴(kuò)張劑一氧化氮(NO)的生成。已有明確發(fā)現(xiàn) , 在血管內(nèi)膜受到損害后以及在冠狀動脈血管內(nèi)皮細(xì)胞中 AT2 受體的激活可以產(chǎn)生抗增殖效應(yīng)。一般的來說，ARB 的選擇性越高，說明對 AT 1 受體的選擇性越強(qiáng) , 對 AT2 的激活的程度也越大。
ARB 藥物在選擇性方面存在著差異。氯沙坦對 AT 1 受體的親和力比對 AT 2 受體的親和力大約高 1000 倍，替米沙坦對 AT 1 受體的親和力比 AT 2 受體的親和力大約強(qiáng) 3000 倍，對于依貝沙坦這兩種受體親和力的差異在 8500 倍以上，坎地沙坦為 10000 倍，對 AT 1 受體親和力最高的纈沙坦為 30000 倍。氯沙坦無劑量依賴性血壓下降，而依貝沙坦，坎地沙坦及纈沙坦在降壓中存在隨著劑量增加降壓療效增加的特點，臨床治療高血壓時應(yīng)當(dāng)關(guān)注這種特性。
ACEI 通過阻斷了 ACE 酶，促進(jìn)緩激肽生成使得 NO 增高達(dá)到更好的降壓效果。 ACEI 只有對組織的親和力的高低以決定降壓療效，而沒有對受體親和的特點。在臨床研究中也發(fā)現(xiàn)，ARB 治療的順從性為 64%，而 ACEI 治療順從性僅為 52%，ARB 要比 ACEI 有更好的治療順從性。因此，ARB 的特殊特點決定了他的臨床降壓效果。
ARB 在高血壓的治療中符合時間治療學(xué)的特征，是一類長效 , 平穩(wěn)及強(qiáng)效的降壓藥物。目前大多數(shù)的研究結(jié)果顯示，高血壓、心肌缺血、室性心律失常、心絞痛和心臟猝死的發(fā)病呈現(xiàn)日夜節(jié)律變化。這些疾病的高峰發(fā)作時間均在上午 6:00 ～ 12:00 之間，而人的生理因素（如血壓、心率、血小板凝聚作用、兒茶酚胺的釋放）也遵循某一節(jié)律變化。人體的血壓在 24 小時呈現(xiàn)節(jié)律性變化：清晨醒后數(shù)小時內(nèi)血壓迅速升至峰值，半夜至凌晨降至谷值。通常夜間血壓下降值大于白天血壓的 10% ，呈杓型曲線。大多數(shù)高血壓患者的血壓波動規(guī)律與正常人相似，僅平均血壓水平高于正常人，部分患者夜間血壓下降小于白天血壓的 10% ，呈非杓型曲線，高血壓患者有更多的非杓型血壓改變，出現(xiàn)心腦血管事件也在這部分患者中多見。因此、認(rèn)識血壓的節(jié)律性變化規(guī)律及其與心腦血管事件的關(guān)系，對臨床上進(jìn)行高血壓的治療具有重要的指導(dǎo)意義。作為臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在在診治疾病過程中，掌握這些節(jié)律變化，并結(jié)合藥物的藥動學(xué)、藥效學(xué)變化規(guī)律，制訂最佳的治療方案，進(jìn)行時辰給藥，將有利于提高藥物的療效，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生
理想的降壓藥物
理想的降壓藥物，應(yīng)能在 24 小時內(nèi)平穩(wěn)降壓，降低整體血壓水平；顯著降低患者清晨血壓，阻遏清晨覺醒后的血壓驟升，使高血壓患者安全度過心腦血管事件高發(fā)時段；同時能夠維持夜間血壓適度下降，恢復(fù)正常的血壓模式，有效保護(hù)靶器官功能。
ARB 就具有這種降壓長效、平穩(wěn)及高效的特點，這一點可從三個方面證實。
1 、反映降壓長效的指標(biāo)——谷 / 峰（T/P）比值
從目前上市的 ARB 來看 ，反映降壓長效指標(biāo)的谷 / 峰（T/P）比值均 > 50% 。替米沙坦的 T/P 值可達(dá) 95% 以上。 如替米沙坦在國外進(jìn)行的兩項分別與氨氯地平和氯沙坦的隨機(jī)雙盲安慰劑對照臨床試驗證實，替米沙坦早晨服用不僅能夠恢復(fù)高血壓患者的“正?！毖獕耗Ｊ?，而且降壓效果優(yōu)于氨氯地平和氯沙坦，特別是在給藥間隔的最后４小時，即高血壓患者的清晨危險時刻，有更強(qiáng)的保護(hù)作用，ARB 類藥物均有較好的 T/P 值 ，因此，臨床用于高血壓治療具有血壓達(dá)標(biāo)率高的特點。
2 、反映降壓平穩(wěn)的指標(biāo)——平滑指數(shù)（SI）
ARB 中替米沙坦、厄貝沙坦、及纈沙坦及坎地沙坦有較高的平滑指數(shù)，說明降壓平穩(wěn)，長期應(yīng)用避免了血壓的過渡波動及過度變異造成的器官損害。
3 、反映降壓強(qiáng)效的指標(biāo)——血壓降低幅度
ARB 在不同的高血壓患者中其降壓幅度有所不同，有研究發(fā)現(xiàn) ARB 纈沙坦 80mg 的降壓幅度在治療 8 周時相當(dāng)于依那普利 4 倍劑量（20mg）的降壓幅度，替米沙坦 80mg 和纈沙坦 80mg 不論是收縮壓還是舒張壓 24 小時平均的血壓下降幅度均優(yōu)于氨氯地平 5mg-10mg 。
ARB 與氫氯噻嗪的固定復(fù)方制劑在降壓達(dá)標(biāo)起著重要的作用
由于高血壓是多重機(jī)制產(chǎn)生的疾病，而降壓藥物往往是單機(jī)制發(fā)揮降壓效果，因此在降壓過程中許多患者使用單藥物不足以將血壓完全控制到理想水平，由此提出聯(lián)合用藥的治療原則。美國 JNC7 指出： 1 級高血壓水平單藥治療，2 級高血壓水平聯(lián)合用藥； 2004 年高血壓指南也提出，在高危的高血壓患者和 2 級血壓水平的高血壓患者可以考慮聯(lián)合用藥治療。血壓水平越高聯(lián)合用藥的比例越大。
聯(lián)合用藥有 2 種方式，一種為處方的臨時聯(lián)合，另一種為固定復(fù)方制劑，是小劑量的固定組合。合理的藥物結(jié)合具有協(xié)同降壓、副作用小的特點而且達(dá)標(biāo)率高。氯沙坦 50mg/氫氯噻嗪 12.5mg 降壓的起效時間從原氯沙坦（單藥）的 3 周提前到 1 周 T/P 比值從原來單藥的 67%, 增加到 85% ，降壓幅度也明顯增加。厄貝沙坦 150mg/氫氯噻嗪 12.5mg ( 安博諾 ) 從原來單藥（依貝沙坦）的起效 2 周提前到 1 周。 T/P 比值 >80% ，血壓降到 <90mmHg 的反應(yīng)率由單藥的 71% 上升到 86% ，明顯提高了達(dá)標(biāo)率。因此，這類藥由于降壓機(jī)制的上的互補(bǔ)，而明顯提高了降壓療效。目前已經(jīng)在中國用于了高血壓患者降壓治療。
綜上所述，ARB 是一種新型的降壓藥物，由于其特有的降壓機(jī)制而具有降壓有效、平穩(wěn)、高效的特點。在血壓不能完全達(dá)標(biāo)的情況下使用 ARB/ 氫氯噻嗪的復(fù)方固定制劑能進(jìn)一步提高達(dá)標(biāo)率。因此，ARB 在高血壓的治療中具有一定作用和地位。
ACEI 同時作用于 RAS 和激肽釋放酶 - 激肽系統(tǒng)（KKS）， 發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用
血管緊張素I（Ang I）不僅可在 ACE 作用下生成 AngII，還可以在特異性肽鏈內(nèi)切酶作用下生成 Ang-（1-7）。而 Ang-（1-7）可被 ACE 降解為無活性的多肽。 Ang-（1-7）生成后，作用于其特異性的 AT （1-7）受體，引起血管擴(kuò)張，血壓下降，抗增殖，拮抗 Ang Ⅱ 的不良作用。使用 ACEI 抑制 ACE 后，使 Ang-（1-7）水平升高，強(qiáng)化了 Ang-（1-7）對 Ang Ⅱ 的拮抗作用。必須指出， Ang-（1-7）既是 ACE 的底物，亦是 ACE 的抑制物。
ACEI 抑制 ACE 后： （1）減少 Ang Ⅱ 的生成；（2）提高 Ang-（1-7）生成；（3）減少緩激肽的降解，提高緩激肽的水平，從而發(fā)揮其協(xié)同擴(kuò)張血管，增加 NO 水平，降低血壓，保護(hù)靶器官的作用。因此盡管 ACEI 并不能阻斷 ACE 以外的旁路途徑（如 chymase 胃促胰酶等）所生成的 Ang Ⅱ，但迄今為止所有臨床實驗未能證實血管緊張素受體拮抗劑（ARB）在治療高血壓、心衰、心梗后患者中療效優(yōu)于 ACEI 。
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