乳腺癌改良根治術有Patey手術(保留胸大肌、切除胸小肌)和Auchincloss手術(同時保留胸大、小肌)之分，也稱改良根治術Ⅱ式和I式。二者對腋窩淋巴結清掃基本上可達到與Halsted根治術相同的效果。比較而言，改良根治術Ⅱ式手術暴露清晰，較I式易于清掃高位的淋巴結．但增加了手術創(chuàng)傷，并有增加術后并發(fā)癥的可能。改良根治術適應證較廣泛，適用于臨床I、Ⅱ期及Ⅲ期浸潤性乳腺癌。當然，現(xiàn)在對臨床I期、部分Ⅱ期病例，主要考慮行保乳手術。對于保乳手術以外的病例，目前更多采用Auchincloss手術。福建省立醫(yī)院基本外科黃東航
手術切口的設計
乳腺癌改良根治術的手術切口設計因人而異，與腫瘤大小和位置相關．也受原活檢切口位置的影響。一般取橫行、縱行或斜行切口，即Halsted切口、Meyer切口或Stewart橫行切口．
臨床實踐中多采用改良的Stewart橫行梭形切口。其優(yōu)點為：① 因胸壁的血管神經(jīng)多沿肋間橫向走行．所以橫行切口不易切斷皮膚細小血管神經(jīng)，切口上、下方皮瓣的血運由于有完整的血管網(wǎng)．有利于皮瓣的存活與感覺：② 橫行切口并不影響手術暴露；③乳房多為下垂型．橫行切口利于切除乳房多余的下垂皮膚。避免了縱行切口切除乳房后．兩側皮瓣多余皮膚形成“貓耳”而使皮瓣貼附欠佳；④外觀好，瘢痕隱蔽，愈合后為一橫線；⑤對肩關節(jié)影響小，縫合時張力小，穿著低領衣服時切口不外露。如精心設計，90％以上的手術切口可取橫行。
具體皮瓣設計可采用“平行四邊形法”或稱S型切口．即取兩個基本平行于橫向切口的長邊，兩端弧形處理，兩端切口終點在兩側游離邊界的中間1／3處。這樣，兩面皮瓣寬度一致、皮緣長度一致、皮膚張力相當，可使皮瓣貼附好，易于縫合，外觀更佳。需注意的是，乳房內(nèi)側較平坦，皮膚的切除范圍要??；皮膚切口向內(nèi)不宜超過正中線；外側切口達到腋前線附近即可，切忌達到腋窩．以避免瘢痕攣縮造成問題；此外，腋窩出汗和上臂內(nèi)側與胸壁摩擦也可影響腋窩切口愈合；腋窩皺襞破壞也影響外觀。皮瓣上、下皮緣應平緩對合，避免切口外端的“狗耳”現(xiàn)象。
皮瓣的游離
方法有多種，有非直視下直接手術刀刺皮的，有直視下電刀分離皮瓣的，還有直視下直接手術刀游離的。直接手術刀分離皮瓣可先皮下注入帶腎上腺索的生理鹽水，以減少刺皮時的出血。電刀分離皮瓣雖時間需要長一些，但出血可減少許多。需要注意的是手術刀在刺皮時要平行于皮瓣，平滑運行，避免出現(xiàn)高低不平、厚度不一的皮瓣，助手則注意展平皮瓣。不要松弛。理想的皮瓣薄厚程度是術后不會引起壞死，而皮下又無癌細胞殘留。
皮瓣游離的范圍：向內(nèi)至胸骨緣，外達背闊肌前緣，上到鎖骨下，下達肋弓處腹直肌上端。腫瘤附近的皮瓣厚度以薄為宜，在皮膚與淺筋膜之間游離，距皮膚切開線3～5 cm之后可保留少許脂肪，保持皮瓣為斜形，使皮膚上的脂肪從切口緣向外依次增厚，以使切口的內(nèi)側部與健側相比差別不明顯，達到美觀效果。
乳腺的切除
皮瓣游離完成后，乳腺連同胸大肌筋膜一并從胸大肌上切除，切除的乳腺向外方向翻轉，充分顯露胸大肌表面?，F(xiàn)存有爭議的問題是，是否需要保留胸大肌筋膜?我們認為對于浸潤性癌還是要切除胸大肌筋膜，而對于病灶范圍廣泛的非浸潤性癌則不必切除胸大肌筋膜。
在此階段操作需注意的問題是，可稍用力牽拉乳腺組織，使筋膜有張力，便于切除。手術接近胸骨側時，注意胸廓內(nèi)動脈的穿支，對其可予分離結扎或電凝切斷。如不小心損傷，動脈斷端收縮于肌肉中，將導致止血困難。另外，在解剖胸肌外緣時避免損傷胸大肌外側的胸內(nèi)側神經(jīng)和血管，在下方不要損傷腹直肌前鞘。
腋窩筋膜在手術中的意義
構成腋窩的筋膜分為淺、深兩部分。淺層筋膜包括胸大肌筋膜，其在胸大肌外側緣向內(nèi)后方反折覆蓋腋窩底部，進而與棘上肌筋膜、棘下肌筋膜、小圓肌筋膜、大圓肌筋膜和背闊肌背側筋膜在腋窩底連接為淺層腋筋膜。而鎖骨下肌筋膜、胸小肌筋膜、肩胛下肌筋膜在腋窩底連接為深層腋筋膜。腋窩的筋膜將腋窩分為幾個間隔，應熟悉這些間隔的范圍和連接，清掃淋巴結時，選擇筋膜作為分離進刀的間隙，這樣才可更快速地分離。避免觸及肥胖病人過多的脂肪，其中有無數(shù)毛細血管，常可出現(xiàn)持續(xù)滲血，影響操作。盡力正確選擇自然間隙，不切入脂肪組織，這樣可避免過多出血，保證術野清晰，更不用擔心損傷重要器官或組織。
與腋窩清掃相關問題
理論上講，腋窩清掃應逆淋巴引流方向，但在實際手術時很難從最高位做起，尤其對所有病人均應盡可能保留胸肌神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)，因此保留胸大、小肌的改良根治術的高位清掃需要很高的技巧，受暴露的限制而手法操作困難。
Auchincloss手術時，先進行胸大、小肌之間淋巴結（Rotter淋巴結）清掃，將胸大肌外緣向上拉起。用電刀逐步向內(nèi)側分離，使胸大肌與胸小肌分離，注意保護在胸大肌外緣走行的胸內(nèi)側神經(jīng)及其伴行血管。清除胸大、小肌之間的脂肪及淋巴組織。此處注意保護胸肩峰動脈的胸肌支及胸外側神經(jīng)。腋淋巴結清掃時，應用拉鉤向內(nèi)上方牽拉胸大肌和胸小肌，即可顯露鎖骨下區(qū)的鎖胸筋膜，切開此筋膜，即可顯露出腋靜脈。腋鞘將腋動脈、腋靜脈和臂叢神經(jīng)包繞。小心提起腋靜脈鞘，用電刀切開后，仔細解剖腋靜脈，解剖分離全部腋窩脂肪組織及淋巴組織，并從胸壁上分離。再將腋靜脈下方的腋動、靜脈各分支一一分出、鉗夾、切斷，細線結扎，然后經(jīng)胸小肌后方向深部繼續(xù)解剖分離，直至腋頂。清除腋頂淋巴結和脂肪組織后，沿側胸壁向下即可見到與胸外側血管伴行的胸長神經(jīng)和與肩胛下血管伴行的胸背神經(jīng)，在解剖分離過程中應注意避免損傷。
Patey手術由于切除了胸小肌，術野暴露好，易于操作。手術步驟基本與改良根治I式相同。不同的是，將乳腺與胸大肌解部分離后，切斷胸大肌的第4、5、6肋附著點，然后將胸大肌向上翻起。保護胸大肌深面走行的胸前神經(jīng)及其伴行血管，用電刀將胸大肌深面的脂肪和淋巴組織清除。解剖分離腋靜脈方法同前，至胸小肌外緣時，將胸小肌在肩胛骨喙突部的附著點處切斷。將胸小肌向下翻，充分暴露腋窩術野，清除腋靜脈周圍脂肪組織及淋巴結。最后將胸大肌及其附著點間斷縫合。
有人認為不切除胸小肌，暴露不好，難以清掃第三水平，而實際上只要拉鉤方向力度合適，是完全能夠暴露至腋尖的。如仍覺困難，手術時可使患側上肢保留可以屈曲肘關節(jié)的“活”體位即可。腋窩清掃時應注意的是，行全腋窩清掃一定要徹底，向內(nèi)側清掃到腋尖，也就是到半月韌帶。我們的病例中，腋尖轉移并不少見，腋尖組織要單獨送病理。向后一定要清掃到深筋膜腔的后壁，此處以肩胛下脈管系統(tǒng)為界，分為“內(nèi)三角”和“外三角”，要分別清理。我們常見在外三角部位腋窩淋巴結存在和復發(fā)。向外要徹底清掃外側組淋巴結?！皟?nèi)三角”和“外三角”的清掃并不難，從腋靜脈下找到深筋膜，在肌肉表面，提起此深筋膜向下清掃就很容易。
血管神經(jīng)的解剖和保留
一、動脈
根據(jù)與胸小肌的位置關系可將腋動脈分3段，胸小肌的內(nèi)側、背側和外側，相當于淋巴結分組的3個水平。腋動脈在胸小肌的內(nèi)側僅發(fā)出一支胸最上動脈；在胸小肌的背側發(fā)出胸肩峰動脈和胸外側動脈兩支，胸肩峰動脈的胸肌支穿過胸大肌進入乳腺，在行保留胸大肌切除胸小肌的改良根治術時，不應結扎切斷此動脈；腋動脈在胸小肌的外側發(fā)出肩胛下動脈，其在肩胛下肌下緣處發(fā)出，走向后下方，發(fā)出旋肩胛動脈后下行，即稱胸背動脈，營養(yǎng)背闊肌和前鋸肌。腋動脈的分支在乳腺手術中是重要的解剖標志，熟悉掌握其走行，便于手術中的保護。
二、靜脈
主要應注意腋靜脈的變異，有下面幾種情況：肱靜脈和貴要靜脈匯合點高，手術時可見到兩條粗細相等的靜脈；頭靜脈注入腋靜脈時夾角小，則亦可見到粗細相等的2或3條靜脈；腋靜脈在腋動脈后方；腋動、靜脈相互纏繞；肩胛下靜脈位置較淺。手術時應仔細辨認，避免損傷血管。
三、神經(jīng)
乳腺癌手術時，在術野中可見到胸內(nèi)側神經(jīng)、胸外側神經(jīng)、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)。以往手術時更多注意淋巴清掃的徹底，而忽視對胸肌神經(jīng)的保護，以至雖然保留了胸肌，但術后胸肌萎縮，失去了應有的意義。
保留肋間臂神經(jīng)的問題過去曾被忽視，認為保留該神經(jīng)不利于腋下清掃，可增加乳腺癌局部復發(fā)或轉移的危險。因此，不保留此神經(jīng)的病人常常術后感覺患側上臂及腋后部皮膚有疼痛、麻木、燒灼感等不適癥狀。這種難以用藥物及其他方法控制的感覺異常已成為病人長期不能擺脫惡性腫瘤陰影的主要因素之一，對腫瘤病人心理及生活質(zhì)量的影響巨大。在乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經(jīng)可有效地防止術后上臂內(nèi)側皮膚感覺障礙，能明顯改善病人術后生活質(zhì)量，且手術時間不長、難度不大，并不增加復發(fā)率，應作為一種常規(guī)方法施行。保留肋間臂神經(jīng)操作時，尋找該神經(jīng)可有3種方法：經(jīng)腋靜脈下方途徑(中間途徑)；經(jīng)其起始部途徑(順行途徑)；經(jīng)背闊肌途徑(逆行途徑)。中間途徑，在找到腋靜脈后向下清除腋下組織，在距腋靜脈下緣2 cm處?？煽吹綑M行的琴弦樣條索狀物。如看不到，可向外牽拉已切下的乳腺標本，則多可看到繃起的條索狀物，即為肋間臂神經(jīng)，可順行解剖之，最快2～3 min即可完成解剖。如淋巴結腫大與之粘連緊密無法分離時，為保證清掃徹底性．應放棄保留；如遇單干分支或多干型者無法全部保留，應盡量保留其中一支(最好是上支)。手術時手法盡量輕柔，避免粗暴牽拉造成神經(jīng)損傷。
手術刀與電刀的不同特點與應用
普通型手術刀與電凝手術刀各有優(yōu)點。普通型手術刀刀刃銳利、切開創(chuàng)面整齊，手術經(jīng)驗豐富者可顯露神經(jīng)血管。電刀操作時不易掌握深淺，易損傷創(chuàng)面和組織，但好的電刀，輸出功率穩(wěn)定，以刀尖在欲切割的組織表面劃過，切忌明顯地接觸到組織，達到與普通型手術刀相同的準確切割效果。
在術野狹小的高位區(qū)，若要確切、干凈地清除淋巴結，需要清楚的解剖知識和熟練的外科技術，此時便顯示電刀優(yōu)勢。如以手術刀或手術剪解剖，易損傷軟組織中細小血管而形成局部滲血，需要用鉗子或鑷子夾住出血處，電凝止血，但下一步切割后又出血，往往重復上述步驟，無法繼續(xù)前行。而應用電刀，操作一如既往，當然就電刀的使用來說，個人的手感和嫻熟的技術需要訓練、積累和悟性。電刀操作確實較運用普通型手術刀時有困難和風險，尤其在應用質(zhì)量較差、輸出功率不穩(wěn)定的電刀，掌握起來尤需小心。但只要用心體會，熟練應用電刀是應該可以做到的。
手術操作技巧
手術操作技巧可分為兩部分，一部分為純手術技巧，如各種器械的使用，具體操作時的手感和手法。腫瘤手術講究的是銳性分離，當?shù)度性诮M織上劃過時如下面有神經(jīng)、血管，手術醫(yī)師應有所感覺，此時應將刀向上輕微提起，避免切到神經(jīng)、血管；左手運用鑷子抓持組織時，其部位和多少也是一重要技巧，抓持部位得當，便于右手的切割，抓持過多可能混有神經(jīng)、血管。另一部分為相對技術，或可稱之為意識，如解剖標志的尋找。外科手術的順利與否關鍵在于此。同理，在乳腺癌手術中，關鍵在于迅速找到那些解剖標志如胸大肌緣、胸小肌緣、背闊肌緣、腋靜脈和肩胛下脈管等。特別是在行保乳手術時，從很小的腋下切口進入，欲行腋窩淋巴結清掃時尋找到上面的胸大肌緣、胸小肌緣，下面的背闊肌緣，找到這些解剖標志，進行腋窩淋巴結清掃就容易多了。
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