9月13日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）公布新的頑固性高血壓診治科學(xué)聲明。AHA曾于2008年首次發(fā)表頑固性高血壓診治科學(xué)聲明。【點(diǎn)擊下載原文】
定義更新：應(yīng)用≥4種降壓藥即便血壓達(dá)標(biāo)也是頑固性高血壓
2018版科學(xué)聲明（以下簡(jiǎn)稱聲明）最大的特點(diǎn)是，修改了頑固性高血壓的定義，使其更具體。
聲明特別說(shuō)明，頑固性高血壓的新定義既包括未控制住的高血壓，也包含已控制住的高血壓，主要取決于患者應(yīng)用的降壓藥物種類。
聲明明確，頑固性高血壓是指應(yīng)用最大劑量或最大可耐受劑量的3種不同降壓藥物（通常包括長(zhǎng)效鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑）但血壓仍未達(dá)標(biāo)。另外，需要服用≥4種降壓藥物血壓才能達(dá)標(biāo)的情況也考慮為頑固性高血壓。
聲明指出，臨床醫(yī)生要特別注意患者是否降壓效果不佳，部分患者并非真正的頑固性高血壓患者，有幾種情況會(huì)導(dǎo)致頑固性高血壓假象。
首先，患者是否正確服用降壓藥物很關(guān)鍵。聲明指出，在需要服用降壓藥物的患者中，50%~80%并沒(méi)有正確服藥，要么是降壓藥比較貴，要么就是藥物有副作用。
另外，臨床醫(yī)生在診治高血壓患者時(shí)，要注意詢問(wèn)患者是否應(yīng)用非甾體類抗炎藥物（如布洛芬、阿司匹林、萘普生）、口服避孕藥和激素替代治療、擬交感胺類藥物（如安非他明）、免疫抑制劑（如環(huán)孢素）以及重組人紅細(xì)胞生成素、酪氨酸激酶抑制劑、可卡因、抗抑郁藥等藥物，因?yàn)檫@些藥物可以升高血壓。
還有一種頑固性高血壓假象是白大衣高血壓，即在醫(yī)生診室量的血壓高于家庭自測(cè)血壓。聲明建議，為了去除白大衣效應(yīng)，鼓勵(lì)患者在家多次自測(cè)血壓。
臨床醫(yī)生還應(yīng)注意排除患者是否有繼發(fā)性高血壓，尤其注意有無(wú)原發(fā)性醛固酮增多癥，大約20%的頑固性高血壓患者合并這種疾病。其他繼發(fā)性高血壓病因有：慢性腎臟病、腎動(dòng)脈狹窄，嗜鉻細(xì)胞瘤、庫(kù)欣綜合征、睡眠呼吸暫停、主動(dòng)脈縮窄等。
頑固性高血壓的評(píng)價(jià)流程
改善生活方式非常重要：DASH飲食、多運(yùn)動(dòng)、保證充足睡眠等
聲明強(qiáng)調(diào)，改善生活方式對(duì)于頑固性高血壓的防治非常重要。一旦患者在排除各種干擾因素后確診頑固性高血壓，臨床醫(yī)生首先應(yīng)幫助患者改善生活方式。
臨床研究證實(shí)，堅(jiān)持DASH飲食方式（多吃蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、禽肉和魚肉，限制紅肉和高糖高鹽食物）可降低血壓。部分頑固性高血壓患者對(duì)鹽特別敏感，因此要尤其注意控制鹽的攝入。
頑固性高血壓患者還應(yīng)該注意維持健康體重，多進(jìn)行身體鍛煉，戒煙、戒酒，保證每晚不中斷睡眠至少6小時(shí)。
藥物治療分六步
對(duì)于頑固性高血壓患者的藥物治療，聲明指出，臨床醫(yī)生首先要根據(jù)患者的個(gè)體特征，評(píng)估患者是否已經(jīng)服用對(duì)其最有效的降壓藥物，是否已用至最大劑量或最大可耐受劑量，并進(jìn)行降壓方案調(diào)整。以及是否堅(jiān)持了健康的生活方式，如睡眠、鍛煉、減輕體重和健康飲食。
根據(jù)最新的證據(jù)，聲明建議，臨床醫(yī)生可考慮將常用的利尿劑氫氯噻嗪換成氯噻酮或吲達(dá)帕胺。中國(guó)的吲達(dá)帕胺商品名為壽比山。
可考慮加用鹽皮質(zhì)受體拮抗劑（MRS），如螺內(nèi)酯或依普利酮。
如果血壓仍然控制不佳，可逐步添加有互補(bǔ)作用機(jī)制的降壓藥物。
如果心率≥70次/min，可考慮加用β受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾），或α和β受體阻斷劑（拉貝洛爾、卡維地洛等）。如β受體阻滯劑禁忌，可考慮中樞性α受體激動(dòng)劑（如每周用一次可樂(lè)定貼片或睡前用胍法辛）。如果這些藥物都不耐受，可考慮每天一次地爾硫卓。
如果血壓還不達(dá)標(biāo)，可在β受體阻斷劑和利尿劑的基礎(chǔ)上加用肼苯達(dá)嗪（25 mg，每天三次，可逐漸滴定至最大劑量）。射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心衰患者，肼苯達(dá)嗪必須在每天應(yīng)用30 mg單硝酸異山梨酯的基礎(chǔ)上應(yīng)用。
如血壓仍未達(dá)標(biāo)，可將肼苯噠嗪替換為米諾地爾（2.5 mg，每日2~3次，可逐漸滴定至最大劑量）。若血壓仍未達(dá)標(biāo)，就需要轉(zhuǎn)診至高血壓?？漆t(yī)師那兒就診或接受新藥試驗(yàn)了。
首次闡明：睡不好覺(jué)與血壓控制不佳有關(guān)
聲明首次指出，睡不好覺(jué)與血壓控制不佳有關(guān)。
有一種與睡眠障礙相關(guān)的疾病叫偽嗜鉻細(xì)胞瘤（pseudopheochromocytoma）。許多有偽嗜鉻細(xì)胞瘤的患者睡眠質(zhì)量不好，而睡眠障礙會(huì)升高血壓，尤其是下午和晚上。
合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者也存在睡眠剝奪（每晚不中斷的睡眠時(shí)間<6小時(shí)），這種情況也能增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)，從而升高血壓。聲明指出，連續(xù)正壓通氣治療對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)的高血壓療效很有限。
因此，臨床醫(yī)生應(yīng)多詢問(wèn)患者的睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)間。有睡眠障礙的患者需要盡量保持正確的睡眠模式，同時(shí)應(yīng)用阻斷交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物。
聲明提醒，如果患者正服用利尿劑且未堅(jiān)持低鹽飲食，夜間就會(huì)頻繁排尿，從而影響睡眠。而且，利尿劑會(huì)增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，而螺內(nèi)酯會(huì)抑制這種活動(dòng)，但腎素-血管緊張素系統(tǒng)無(wú)影響。
來(lái)源：Robert M. Carey, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management：A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension, originally published13 Sep 2018. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084
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