初識(shí)患者

去年10月份左右，張奶奶出現(xiàn)了心慌、氣短，并且走路走快了更明顯，但是稍微休息之后又會(huì)好轉(zhuǎn)。當(dāng)時(shí)兒子帶著她去了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看診，做了心電圖說是頻發(fā)的室早，醫(yī)生給她開了美托洛爾來治療早搏。

可過了一段時(shí)間，癥狀并沒有消失，反而越來越嚴(yán)重，就連晚上睡覺也不好，時(shí)間久了，整個(gè)人變得焦慮得不行。

這次到門診的時(shí)候她對(duì)我說：“我感覺這個(gè)心跳都跳嗓子眼了，可吃藥也不管用，我要怎么辦呀?！?/p>

我仔細(xì)看了看心電圖，發(fā)現(xiàn)不光是有早搏，還有心肌缺血，所以解釋到：“根據(jù)你的癥狀以及檢查，早搏是肯定有了，不過你這個(gè)年齡段的人，更多見的是冠心病，需要住院做個(gè)造影檢查排除冠心病。”

患者的治療過程

入院后，我給她進(jìn)行了常規(guī)的查體、化驗(yàn)和檢查。查體血壓150/70mmHg，低壓正常，但高壓較高，血壓過高會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致左心室代償性的肥大，所以做造影檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟是向左下擴(kuò)大的，心電圖上面顯示心跳是71次/分，有多個(gè)室性早搏出現(xiàn)，還有心肌缺血的改變。

由于患者有多年的高血壓病史，而且這次還出現(xiàn)了室性期前收縮，在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣短，所以我考慮有冠心病的可能，所以給她使用了阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，阿托伐他汀抗動(dòng)脈粥樣硬化斑塊治療。美托洛爾控制心率，減少早搏，貝那普利控制高血壓。

在入院第三天，做了冠狀動(dòng)脈造影的檢查，發(fā)現(xiàn)前降支近段有一處嚴(yán)重的狹窄，已經(jīng)90%了，右冠有個(gè)輕微的狹窄，30%，狹窄程度已經(jīng)很嚴(yán)重，甚至還會(huì)危及生命，所以在咨詢了家屬之后，決定給老奶奶做支架手術(shù)。

在做支架的過程中，會(huì)短暫地堵掉冠脈幾秒的時(shí)間，這時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)早搏發(fā)作得很厲害，但等到血流通暢了，早搏就會(huì)好轉(zhuǎn)。

之前檢查可以確定，張奶奶是由于冠心病引起的室性期前收縮，所以需要先治療冠心病。

當(dāng)患者有冠心病時(shí)，心肌缺血可能造成心臟電信號(hào)在傳導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)問題，形成房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)缺血可能使竇房結(jié)功能下降，造成緩慢型心律失常，也可能由于冠心病造成的心肌壞死瘢痕、心肌纖維化以及部分心肌興奮性增高,進(jìn)而出現(xiàn)出現(xiàn)室性期前收縮。

圖一：患者手術(shù)前的心電圖報(bào)告 圖二：患者手術(shù)后的心電圖報(bào)告

患者治療效果

支架術(shù)后，張奶奶胸悶、氣短、早搏的癥狀都消失了。因?yàn)橛泄谛牟。以谇敖抵Ы巫隽艘粋€(gè)支架，一旦這個(gè)地方完全堵塞，隨時(shí)危及生命，因此這個(gè)部位不能有任何的意外發(fā)生。所以要求張奶奶在出院后1個(gè)月、3個(gè)月、半年左右定期到醫(yī)院復(fù)查，而且叮囑張奶奶，一定要按時(shí)按量服藥，千萬不要等到癥狀好轉(zhuǎn)之后就擅自停藥。

日常生活中的注意事項(xiàng)

1、張奶奶年齡大了，而且還有冠心病，所以平時(shí)要注意休息，避免感冒，飲食上注意低鹽低脂飲食。

2.定期復(fù)查，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、半年左右定期到醫(yī)院復(fù)查，如果出現(xiàn)走路時(shí)胸悶、氣短復(fù)發(fā)，要盡快聯(lián)系我們。

3.因?yàn)橛惺倚栽绮?，所以要?jiān)持吃美托洛爾，因?yàn)橛懈哐獕?，需要長(zhǎng)期服用控制高血壓的藥物。叮囑家屬要監(jiān)督張奶奶按時(shí)服用藥物，不能隨意停藥，日常需要監(jiān)測(cè)血壓情況，若變化比較明顯，需要到醫(yī)院調(diào)整藥物的使用。

4、張奶奶出現(xiàn)了心絞痛，放了支架，所以需要定期到醫(yī)院復(fù)查心電圖、心臟超聲等等的指標(biāo)，若是出現(xiàn)異常情況，也好及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。

醫(yī)生感悟

什么是室性期前收縮？室性前期收縮也就是室性早搏，它的原理就是心室有異位起搏點(diǎn)，主動(dòng)地起跳，提前的起跳，這樣就出現(xiàn)了室性的早搏，也就是心室性期前收縮，說明早搏的性質(zhì)屬于室性早搏。而導(dǎo)致室性期前收縮的原因有很多，其中主要包括生理性因素和病理性因素。

生理性原因：一些人先天就有心律失常，大部分情況下是沒有任何癥狀的，也不影響正常的生活。但有些正常人在飲酒、喝濃茶、喝咖啡、熬夜、過度操勞、長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)后也會(huì)出現(xiàn)室性期前收縮。

病理性因素：

1）心臟器質(zhì)性病變引起的頻發(fā)室性期前收縮，常見的有冠心病、肥厚型心肌病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死、服用藥物中毒的患者，主要是因?yàn)樾募∈芾郏氖覂?nèi)出現(xiàn)異常的傳導(dǎo)環(huán)，造成室性早搏，需要積極糾正原發(fā)病，必要時(shí)給予藥物控制心室率。

2）代謝性疾?。撼Ｒ姷拇x性疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、尿毒癥患者也會(huì)引起室性期前收縮。

3）電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鎂血癥等，容易引起心臟自律性增高或形成折返性心律失常，導(dǎo)致室性期前收縮。

除此之外，許多藥物及抗心律失常藥也可導(dǎo)致心律失常，進(jìn)而引起室性期前收縮，最常見的就是洋地黃中毒、三環(huán)類抗抑郁藥物中毒。

如果只是偶發(fā)的室性期前收縮，一般來講不需要進(jìn)行特殊的治療。但是對(duì)于頻發(fā)的室性期前收縮的患者，首先要查明病因，再采取相應(yīng)的治療方式。

而張奶奶我們經(jīng)過檢查之后發(fā)現(xiàn)，主要是由冠心病誘發(fā)的，由于發(fā)現(xiàn)得比較早，所以通過支架手術(shù)疏通血管，癥狀就可明顯緩解。