長春中醫(yī)學院教授 肖永林 王少麗
崔X X,男,52歲,1984年4月初診。
該患于數(shù)年(大約四五年)前患小便淋澀不暢,赤熱疼痛,經(jīng)診為尿路感染,治以中、西藥物而愈。但之后經(jīng)常反復。前些時候,用—上藥療效尚可,以后效果越來越差。近2年多,應(yīng)用前藥已無效,且反影響食欲,胃部不適,體力日見虛衰,精神日益萎頓,而前宋求治。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇
細詢其病情經(jīng)過,開始患病時,小便時疼痛,莖中痛熱如刀割,上引小腹。尿澀滯點滴而出,色深紅而量少,移時又欲小便。心中煩熱,口苦而粘,渴不多飲。服用呋喃坦啶即見好轉(zhuǎn)。以后復發(fā)時,服上藥效果日差。又求治于中醫(yī),服藥后效果也很好。視其方,藥為木通、滑石、
根據(jù)患者的病程、病情變化和服藥情況,尤其是現(xiàn)在的臨床表現(xiàn),知此病早已由熱變寒,由實轉(zhuǎn)虛。所以用前藥不唯不效,反使病情加重。其淋已非初起時之熱淋(或濕熱淋)。此證,不僅下焦陽氣虛乏,且中上二焦之陽氣也已不足。故為其書方:
并囑其用便盆留尿,觀察其尿上有無如油脂之物,其尿液澄后底部有無如膏糊狀物。
第二次來診時言,服藥后,自覺周身倦怠無力之感略減。言及尿液上有一層如油之物,澄后尿底部有物如膏糊狀。知其證為膏淋。在上方的基礎(chǔ)上去
連續(xù)服藥4個月左右而諸癥均愈。雖性功能恢復較明顯,但囑其節(jié)性欲,慎起居,適勞逸,以免復發(fā)。
【醫(yī)生甲】請老師談一下診治此證的思路。
【老師】此患之主要癥狀是小便淋澀不暢,痛引小腹。雖有尿液混濁,也不是濁證,而是淋證。因“痛則為淋,不痛為濁”。(《臨證指南》)淋有氣、血、石、熱、膏、勞之不同。臨床時既要知其為何淋,又當辨其久暫,以別虛實。
此患初病之時,大抵為濕熱郁結(jié)于膀胱,其為熱淋無疑。其時服用之藥,系是八正、導赤之類,清熱利濕,藥證相符,所以效果較佳。其后反復發(fā)作,可能為治療不徹底,癥狀雖消失而濕熱之邪未盡,或因其人體質(zhì)素虛,腎氣不足而膀胱有熱,故其病時止時發(fā)。由于病情時時反復,遷延時間較久,況曾屢用苦寒清熱,淡滲利尿之品,“行水難免不泄腎氣,滲利難免不亡津液”,而寒涼難免不傷陽氣。使陰精滓液日見虛乏.脾腎陽氣逐漸耗損,故其證也由實而轉(zhuǎn)虛,由熱而變寒,終成脾腎陽虛,精氣不固,全身虛寒之證。
從其臨床表現(xiàn)來看,初病時一派濕熱之象,以后濕熱象逐漸減少,乃至全無。初病時服清利之劑效佳,之后效漸減,終至無效。不唯無效,反現(xiàn)胃部冷痛、脹滿、食少、便瀉等癥,是為寒涼傷損脾胃,中焦虛寒之象。又現(xiàn)腰膝酸軟,陰部冷濕,性功能低下,夜尿頻數(shù),眩暈耳鳴,體倦神疲等腎氣虛衰(尤其是腎陽虛)之癥。況其尿中出現(xiàn)如脂如膏之物,純系腎氣虛寒,關(guān)門不固,收攝失權(quán),精華下泄所致,是為膏淋之特點。《馮氏錦囊》說“膏淋者,小便有脂如膏,此因腎虛不能制液而下行也”。故在治療時直用滋腎助陽收攝之品溫補腎元,攝而固之。又用甘溫之品如參、芪、術(shù)、姜等溫補中焦。
【醫(yī)生乙】有些書中說,治淋不可用補劑,何以此證老師不僅用了補劑,還用了澀劑?
【老師】淋病忌補之說,確實早已有之?!恶T氏錦囊》曾說,“切勿誤加補劑。蓋氣得補而愈脹,血得補而愈澀,熱得補而愈盛矣”。是說淋病無不由于濕熱為主,故應(yīng)以苦寒滑利之劑,清熱而利濕。使?jié)袢崆鍎t小便自利,而赤、熱、淋、澀、疼痛之癥自除。若為氣淋,則當佐以理氣行滯;若為血淋,須佐以涼血而化瘀。若不如是而妄用補澀,使邪氣郁閉而難清,則熱愈盛,氣愈滯,血而愈澀,是以淋證忌補。但必須明確的是,這是指淋病初起,邪氣郁結(jié)膀胱,其證屑實者而言。若淋證日久,由熱轉(zhuǎn)寒,由實變虛者,虛而不補,邪何由去?《醫(yī)宗粹言》說,撌樵??? ‘淋證不可服補藥,氣得補而愈脹,血得補而愈澀,熱得補而愈盛’。此言一出,人皆以為治淋閉者,不過滲濕,清熱,利水而已。殊不知邪氣蘊結(jié)膀胱者,固不可補。若氣虛則滲泄之令不行,必須參、芪補氣;血虛則不得滋潤流通,必須歸、地補血。大抵腎虛宜補腎……況行水難免不泄腎氣,滲利難免不亡津液,果是邪熱蘊結(jié),而元氣未虛者,投之庶可獲效。設(shè)施于虛弱之人,未見其有成功者”。
治淋與治其他病一樣,不要見病醫(yī)病,而要辨證施治。病變的過程,就是邪正相爭,陰陽消長,寒熱虛實相互轉(zhuǎn)化的過程。淋病也是如此。其初病者,邪郁化熱,濕熱郁結(jié)膀胱,氣化不利,其病多屬實熱,自當以清利為主。如病久不愈、或過用寒涼滲泄,則證轉(zhuǎn)虛寒,脾腎陽虛。自當以補益為主。
【醫(yī)生丙】請老師談一下淋證的辨證與治療。
【老師】淋者淋瀝不暢之義?!毒霸廊珪?說,摿苤?,??? 便痛澀,滴瀝,欲去不去,欲止不止者是也”。淋有氣、血、石、膏、勞、熱之分。臨床治淋,又要別久暫以辨虛實。
熱淋 淋證初起,小便赤澀熱痛,口苦心煩,或有寒熱,舌紅苔黃,大抵多為熱淋。當以八正散,龍膽瀉肝湯清利濕熱為主。
氣淋 有虛實之分。實證多由惱怒肝郁而成。實證多臍下脹悶,尿有余瀝,可用沉香散(沉香、石韋、滑石、
血淋 尿色紫紅,如尿中有血塊,則痛甚。初病多實,心中煩熱,苔黃,脈滑數(shù),宜小薊飲子;久病多虛,尿色淡紅,并有腰酸,神疲,舌淡紅,脈細數(shù),可用知柏
石淋 也稱砂淋,其主要癥狀為尿中挾有砂石,小便難澀,或排尿時突然中斷,或站立時排尿不出,而臥時又可尿出。尿道刺痛,少腹拘急,或腰腹絞痛難忍,或尿中帶血。初病可用八正散或石韋散(石韋、冬葵子、
膏淋 有虛實之分。初病多實,小便混濁如米泔水,或有滑膩之物,尿道澀痛發(fā)熱,苔膩、昧數(shù),乃混熱下注,膀胱氣化不利所致。當清利濕熱,分清泌濁,可用程氏萆蘚分清飲(注意本方不是丹溪之萆薢分清飲,由萆薢、
勞淋 小便赤澀不明顯,但淋瀝不已,時發(fā)時止,遇勞即發(fā),并有—派虛象。此證多系脾腎兩虛,而無實證??捎脽o比
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