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膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是較常見(jiàn)的膝部損傷之一，而同時(shí)合并后交叉韌帶的損傷或單純后交叉韌帶損傷的發(fā)生也有逐漸增加的趨勢(shì)。我們采用關(guān)節(jié)鏡下技術(shù)對(duì)單純前交叉韌帶損傷、單純后交叉韌帶損傷和前后交叉韌帶同時(shí)損傷的病人進(jìn)行了重建術(shù)。

骨－髕腱－骨移植術(shù)：于髕骨下極和脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做縱行切口，切開皮下組織以顯露髕韌帶，仔細(xì)分離腱周組織。用擺鋸切取約20mm×10mm×8mm大小的脛骨結(jié)節(jié)端骨塊和髕骨端骨塊，然后自髕下脂肪墊分離髕韌帶中1/3。 修整骨塊直至能夠順利通過(guò)相應(yīng)直徑的骨隧道。注意在修正兩端骨塊前分別用細(xì)克氏針鉆兩個(gè)小孔，以備牽引。

腘繩肌腱移植術(shù)：膝關(guān)節(jié)屈曲90度，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作斜切口5CM長(zhǎng)，分離半腱肌和股薄肌腱，在鵝足止點(diǎn)處切斷，套入取腱器，沿肌腱的縱軸平行推進(jìn)，取下長(zhǎng)度約20－30CM長(zhǎng)的肌腱，刮除腱端的肌肉組織，對(duì)折成四股，用于重建PCL和ACL。

ACL重建術(shù)：清除ACL損傷的殘余部分。脛骨隧道的關(guān)節(jié)內(nèi)開口其中心點(diǎn)位于ACL殘端的中心，靠近脛骨髁間嵴內(nèi)側(cè)凹陷處。確定脛骨隧道關(guān)節(jié)內(nèi)開口的位置后，屈膝90°，自前內(nèi)側(cè)切口放置脛骨骨隧道鉆頭導(dǎo)向器。選用帶套筒的空心鉆鉆取脛骨隧道。用骨鉆或園鑿于股骨外髁內(nèi)側(cè)作股骨髁間成型術(shù)。膝關(guān)節(jié)屈曲70°，沿脛骨隧道插入一枚導(dǎo)針直至髁間窩外側(cè)壁，把帶有標(biāo)記的空心鉆順著導(dǎo)針推至髁間窩外側(cè)壁，用OFFSET8MM的定位器鉆取股骨隧道。膝關(guān)節(jié)屈曲90°～110°，插入一枚末端帶針眼的導(dǎo)針通過(guò)脛骨和股骨隧道。固定在韌帶移植物髕骨塊上的絲線穿過(guò)導(dǎo)針針眼，將鉆頭拔出器連同導(dǎo)針和絲線一并向外拔出，由大腿前外側(cè)穿出。使事先已做好的韌帶-骨結(jié)合處的標(biāo)記位于股骨隧道入口。屈膝90°，關(guān)節(jié)鏡直視下擰入界面螺釘固定股骨骨塊。遠(yuǎn)端牽引移植物，脛骨端檢查股骨端界面螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度，在膝并節(jié)屈伸范圍上活動(dòng)5～10次，使得脛骨隧道內(nèi)骨塊的活動(dòng)不超過(guò)2～3mm，伸膝位30度固定脛骨端界面螺釘。側(cè)副韌帶損傷者應(yīng)另行切開修復(fù)或重建術(shù)。

PCL重建術(shù)：經(jīng)前外側(cè)入路將PCL于股骨內(nèi)髁止點(diǎn)處切斷，用刨刀或射頻將PCL股骨部殘端及體部切除。經(jīng)前外側(cè)入路用射頻清除PCL脛骨端的止點(diǎn)。將脛骨隧道瞄準(zhǔn)器尖端定位于脛骨后髁平面下10mm、后正中偏外10mm處。連接肘式定位器（50°左右），將2.5mm導(dǎo)針經(jīng)套管鉆入脛骨髁。沿導(dǎo)針用8mm空心鉆頭鉆取脛骨隧道。股骨隧道制作，股骨髁瞄準(zhǔn)器的中心點(diǎn)距軟骨后緣12mm。連接肘式定位器，股骨內(nèi)髁上方切2cm小口，經(jīng)套管鉆入2.5mm導(dǎo)針，沿導(dǎo)針用8mm空心鉆頭鉆出股骨隧道。移植的韌帶均用界面擠壓螺釘固定，該螺釘有空心自攻金屬螺釘和可吸收空心界面螺釘兩種。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直支具制動(dòng)1天，第3天開始行CPM功能鍛煉，術(shù)后2周開始做伸直訓(xùn)練和股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后6周，部分負(fù)重，10周后棄拐完全負(fù)重行走。如術(shù)中固定不滿意，則康復(fù)鍛煉時(shí)間延遲。

療效評(píng)定參照膝關(guān)節(jié)功能及改良Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，積分達(dá)95分以上者為優(yōu)，85～94分為良，65～84分為可，小于65分為差。按照改良Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

以往對(duì)ACL損傷多采用切開重建術(shù)，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，易損傷伸膝裝置，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限，遠(yuǎn)期療效不佳。近年來(lái)，隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)ACL和PCL損傷得到開展。

常見(jiàn)的自體韌帶移植物包括：髕韌帶、股四頭肌肌腱、半腱肌腱和股薄肌腱等。有人認(rèn)為BPB是ACL自體移植物的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但也有它的不足之處，常見(jiàn)的缺點(diǎn)有：

（1）韌帶移植物切取困難。如韌帶的損傷、骨塊的碎裂和髕骨骨折等。

（2）股骨隧道后壁穿破，術(shù)中應(yīng)他細(xì)檢查股骨隧道后壁有無(wú)穿破，如果股骨隧道后壁穿破，則不能采用關(guān)節(jié)鏡下界面螺釘固定，而改用雙切口，由股骨外側(cè)擰入界面螺釘，也可以采用內(nèi)置的紐扣固定技術(shù)。避免后壁穿破的方法是在鉆通股骨隧道時(shí)保持膝關(guān)節(jié)屈內(nèi)70°以上。

（3）脛骨界面螺釘固定時(shí)的問(wèn)題。如果確定螺釘固定不合適，應(yīng)更換較大直徑的界面螺釘或者把骨塊的固定縫線打結(jié)固定在脛骨隧道外口。

而自體半腱肌腱-股薄肌腱為移植物，因缺少骨栓而不能保證早期的穩(wěn)定固定，患者不能進(jìn)行早期功能鍛煉。且早期易發(fā)生供區(qū)的并發(fā)癥，如：鵝足腱功能不良、隱神經(jīng)損傷、肌腱橫斷。

空心自攻金屬螺釘固定BPB的缺點(diǎn)有：這些螺釘均為金屬，生物相容性較差，有容易松動(dòng)和須二次手術(shù)取出等。因此現(xiàn)在都頃向于用可吸收空心界面螺釘。

他有以下優(yōu)點(diǎn)：具有支持頭和鈍螺紋，在體內(nèi)的彎曲強(qiáng)度可維持在180MPa以上，剪切強(qiáng)度75MPa以上，均大于皮質(zhì)骨強(qiáng)度。生物相容性好，12周后開始降解，內(nèi)部大量排列整齊的縱向纖維隨降解破壞而出現(xiàn)孔隙，便于松質(zhì)骨的爬性替代，進(jìn)一步增加其穩(wěn)定性。

膝關(guān)節(jié)前、后十字韌帶同時(shí)重建曾經(jīng)廣受爭(zhēng)議。過(guò)去因?yàn)榍?、后十字韌帶同時(shí)重建在技術(shù)上比較困難，而且術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)難以同時(shí)兼顧兩韌帶，所以多主張分兩期先后重建。當(dāng)前、后十字韌帶同時(shí)斷裂時(shí)，單獨(dú)進(jìn)行任何一根韌帶重建，都難以調(diào)節(jié)重建韌帶的張力，也難以維持脛骨相對(duì)于股骨的中立位。同時(shí)重建則不僅有利于維持膝關(guān)節(jié)的中立位，也有利于正確調(diào)整和維持重建韌帶的張力。

術(shù)后積極康復(fù)訓(xùn)練的重要性：前、后十字韌帶重建盡管是在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行，創(chuàng)傷小，但是長(zhǎng)期的制動(dòng)仍有可能引起膝關(guān)節(jié)粘連，出于對(duì)韌帶保護(hù)的考慮而延緩膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練最終會(huì)造成膝關(guān)節(jié)的功能障礙。我們主張?jiān)缙谟行虻南リP(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和本體感受訓(xùn)練。

后十字韌帶功能失效后脛骨髁向后并脫位，髕股關(guān)節(jié)及內(nèi)側(cè)脛股間室壓力增高，患者上下樓梯困難，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。患者無(wú)法從事體育運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者行走時(shí)出現(xiàn)打軟腿及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀。因此單純的PCL損傷也應(yīng)盡早進(jìn)行重建。

參考文獻(xiàn)：略。