近日，《上?？谇会t(yī)學(xué)》雜志發(fā)布了「口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤中國專家共識」一文，現(xiàn)整理如下，供大家參考學(xué)習(xí)。
血管瘤又稱為嬰幼兒血管瘤（infantile hemangioma ， IH），是嬰幼兒最常見的良性血管腫瘤，發(fā)病率約為 4%～5%，且呈逐年升高趨勢。該病以女性多見，男女發(fā)病比例為 1∶3～1∶5，約 60% 發(fā)生于頭頸部。血管瘤往往在出生后幾天至 1 個月內(nèi)出現(xiàn)， 早期表現(xiàn)為紅色小斑點 , 隨后體積迅速增大， 在患兒 1 個月及 4～5 個月時快速增殖，達到其最終體積的 80%。1 歲以后進入自然消退過程， 可持續(xù) 3～8 年甚至更長時間。
大量臨床觀察表明， 雖然部分血管瘤可以自行消退，但消退后局部往往遺留紅斑、色素改變、毛細血管擴張、萎縮性瘢痕和纖維脂肪組織贅生物，不同程度地影響美觀。 等待觀察期間，血管瘤，尤其是頭頸部血管瘤給生長發(fā)育期患兒及家長帶來的社會心理傷害顯而易見。
另外，約 10% 的血管瘤生長快速，如不積極處理， 可出現(xiàn)各種并發(fā)癥， 例如呼吸道阻塞，影響視力，血管瘤發(fā)生潰瘍、感染、出血，影響美觀等，少數(shù)甚至危及生命。因此，除生長在隱蔽部位，體積較小或處于穩(wěn)定狀態(tài)的血管瘤可以「等待觀察」外，其他情況下均需要積極治療。 治療越早，美容和功能效果越好。
糖皮質(zhì)激素是傳統(tǒng)的治療血管瘤的一線藥物，自 2008 年 Léauté-Labrèze 等首次報道普萘洛爾對血管瘤具有顯著作用以來， 大量臨床研究對其療效和安全性進行了評價，發(fā)現(xiàn)其對血管瘤迅速有效，患者耐受性良好， 誘導(dǎo)血管瘤消退的作用優(yōu)于其他治療方法，已經(jīng)替代激素成為治療血管瘤的一線藥物，美國和歐洲相繼發(fā)布了普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的專家共識或?qū)＜医ㄗh。
法國跨國企業(yè) PierreFabre Dermatologie 的兒科藥物 Hemangeol TM 口服溶液（propranolol hydrochloride，鹽酸普萘洛爾）已于 2013 年 9 月 獲 得 美 國 FDA 批 準 上 市 銷 售 ，Hemangeol TM 成為首個也是唯一用于增殖期嬰幼兒血管瘤的治療藥物。
自 2009 年以來，國內(nèi)應(yīng)用普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的報道陸續(xù)出現(xiàn)，對其安全性和有效性進行評價，認為口服普萘洛爾治療嬰兒血管瘤安全有效，副作用少，應(yīng)成為嬰幼兒血管瘤的一線治療。 但是，鑒于中國地廣人多，各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療水平差異很大，血管瘤患兒就診于多個不同學(xué)科，而且黃種人對普萘洛爾更加敏感，完全遵照執(zhí)行歐美標準并不現(xiàn)實。
為規(guī)范普萘洛爾在嬰幼兒血管瘤治療中的應(yīng)用，避免過度治療或治療不足，減少并發(fā)癥的發(fā)生， 經(jīng)國內(nèi)多名不同專業(yè)從事嬰幼兒血管瘤診治的知名專家共同討論， 形成普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的中國專家共識。
適應(yīng)證與禁忌證
1. 適應(yīng)證
嬰幼兒血管瘤，年齡在 1 歲以內(nèi)。
2. 禁忌證
（1）嚴重心臟疾病，包括心源性休克、竇性心動過緩、低血壓、 Ⅱ-Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭者。
（ 2）支氣管哮喘、氣道敏感性疾病、通氣困難或其他肺部疾病者。
（ 3）對β 腎上腺素受體阻滯劑過敏者。
治療前檢查
1. 詢問病史 是否早產(chǎn)、出生時體重、母親孕期用藥史（特別是黃體酮）；有無心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病家族史；有無產(chǎn)傷史和出生后重癥急救史。
2. 體格檢查 營養(yǎng)狀況，呼吸狀況，血管瘤?？茩z查。
3. 輔助檢查 常規(guī)心臟彩超檢查，具有下列情形之一者，輔助進行心電圖檢查。 ① 心率過低：新生兒（ ＜1 個月）少于 120 次 /min ，嬰兒（1～12 個月）少于 100 次 /min ， 1～3 歲幼兒少于 90 次 /min ； ② 患兒有家族史，先天性心臟病或心律失常（如傳導(dǎo)阻滯、長 Q-T 間期、猝死），或者母親有結(jié)締組織?。?③ 患兒具有心律失常病史或聽診時出現(xiàn)心率失常。
通過治療前檢查， 排除心律失常、 重度傳導(dǎo)阻滯、先天性心臟病、氣管炎、肺炎、哮喘等。其他檢查，如血常規(guī)、凝血試驗、胸部正側(cè)位、甲狀腺素水平、血糖、心肌酶水平、肝功能、腎功能均不作為常規(guī)。
用藥方法
無特殊情況的患兒，不需要住院治療，門診用藥，隨訪觀察。 用藥劑量 1.0～1.5 mg/(kg · d) ，最大劑量不超過 2.0 mg/(kg · d) 。 1 個月以下和（或）體重小于 5 kg 者，初始劑量為 1.0 mg/kg，分 2 次口服，間隔 6～8 h ；如服藥后無明顯心血管或呼吸道不良反應(yīng)， 1～2 d 后增加至 1.5 mg/kg ，分 2 次口服，間隔 6～8 h ； 1 周內(nèi)增加至 2.0 mg/kg，分 2 次口服，間隔 6～8 h 。
1 個月以上和（或）體重大于 5 kg 者，劑量為 2.0 mg/kg ，分 2 次口服，間隔 6～8 h 。服藥后 1 個月復(fù)診，效果明顯者，不調(diào)整劑量；效果不明顯者，重測體重，調(diào)整劑量（2.0 mg/kg）；繼續(xù)生長者，加服潑尼松，劑量 1 mg/kg ，隔天 1 次，晨起進食后頓服。每 3 個月復(fù)診 1 次，視情況繼續(xù)用藥或調(diào)整用藥方案。
重癥患兒、早產(chǎn)患兒、出生時低體重患兒、全身狀況較差（合并心血管或呼吸系統(tǒng)疾?。┱?，以及瘤體位于氣道、鼻部等重要臟器周圍，出現(xiàn)呼吸困難等癥狀者，需住院觀察，在密切監(jiān)護下小劑量給藥，起始劑量 0.5 mg/(kg · d)，分 2 次口服 ；如無明顯不良反應(yīng)，則隨著年齡和體重增長，逐漸將普萘洛爾加至足量（2 mg/kg）。
國內(nèi)尚無普萘洛爾口服液，只有片劑，服藥時需將藥片碾碎，放在湯匙中，用 10 mL 糖水或奶水（奶粉）溶解成 1.0 mg/mL ，用帶刻度注射器抽取相應(yīng)劑量，一次性灌入口內(nèi)。 如患兒不配合將藥水吐出，要設(shè)法按量補服。普萘洛爾應(yīng)在餐間服用，以避免低血糖發(fā)生。用藥期間應(yīng)嚴格按照醫(yī)囑服藥，除非出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或其他系統(tǒng)疾病，不擅自減量或停藥，對避免復(fù)發(fā)或反彈至關(guān)重要。
用藥監(jiān)測：門診用藥者，囑家長或監(jiān)護人在每次服藥后觀察面色、呼吸和心率變化，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時就診處理。 住院治療者，需在心電監(jiān)護下用藥，嚴密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血糖等基本生命體征變化，若出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，及時做出處理。 心率和血壓的監(jiān)測應(yīng)在前 3 天每次服藥后的 1～2 h 時進行。
如果出現(xiàn)下列情況，應(yīng)及時減量，直至心率、血壓恢復(fù)到安全范圍。 ① 心動過緩：新生兒（＜1 個月）少于 120 次 /min ，嬰兒（1～12 個月）少于 100 次 /min ， 1～3 歲幼兒少于 90 次 /min ； ② 低血壓（收縮壓）：新生兒 ＜57 mmHg（5 點示波值）或 64 mmHg（2 次聽診）， 6 個月嬰兒 ＜85 mmHg（5 點示波值）或 65 mmHg（2 次聽診）， 1 歲幼兒 ＜88 mmHg（5 點示波值）或 66 mmHg（2 次聽診） 。
用藥期間可以正常接種疫苗，對于過敏體質(zhì)患者，建議預(yù)防接種前停藥 1～2 d 。 如因感冒出現(xiàn)高熱（＞38.5℃）、咳嗽，或者出現(xiàn)較嚴重的腹瀉，需暫時停藥觀察，待痊愈后繼續(xù)服藥。出現(xiàn)其他特殊情況，需隨時復(fù)診。
治療后反應(yīng)： 普萘洛爾的有效率高達 90% 以上。 口服普萘洛爾后 1 周，瘤體顏色開始變淡、萎縮變軟。 治療 3 個月后，大部分瘤體明顯萎縮。 至 1 歲時，瘤體基本消退，可遺留毛細血管擴張或纖維脂肪組織沉積。 明顯的變化多見于用藥后的前 8 周和患兒 5～6 個月時。
療程： 普萘洛爾對血管瘤的作用在第 1 周時最明顯，其后的改善速度緩慢，有時甚至出現(xiàn)停滯期。藥物治療必須持續(xù)至少 6 個月， 過早停藥會導(dǎo)致血管瘤反彈性生長。
停藥標準：血管瘤完全消退，或年齡超過 1 歲，血管瘤增殖期結(jié)束。
停藥方法：停藥時應(yīng)逐漸減量，前 2 周服藥次數(shù)減半，后 2 周劑量減半，第 5 周即可停藥。 停藥后繼續(xù)觀察 1 個月，如無反彈性生長，停止服藥；如反彈生長，按原方案繼續(xù)服藥 1 個月或更長時間。
普萘洛爾使用超過 2 周后，如果突然停藥， 24～48 h 內(nèi)可能發(fā)生心臟超敏反應(yīng)， 又稱為普萘洛爾停藥綜合征 (propranolol withdrawal syndrome) ， 即突然停藥后心臟 β 腎上腺素興奮性增加，引起血壓升高和心率加快，在 4～8 d 內(nèi)達到峰值， 2 周后逐漸減弱。
后續(xù)處理：血管瘤完全消失，皮膚上遺留毛細血管擴張（telangiectasias）者，可配合激光治療；遺留紅色色素沉著（pigmentary change）者，可局涂 0.5% 馬來酸噻嗎洛爾滴眼液或行激光治療。
不良反應(yīng)及預(yù)防
普萘洛爾治療血管瘤的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且一般輕微，無需特殊處理，少數(shù)可發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)予警惕和重視。 常見的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)（腹瀉，少數(shù)患兒便秘，部分患兒嘔吐反應(yīng)較重）、睡眠紊亂 （興奮或嗜睡）、手足發(fā)涼、低血壓、心率減慢 （心動過緩）、呼吸道癥狀 （哮喘發(fā)作、感染）、低血糖、心肌酶改變等。 不良反應(yīng)最快可在服藥后 20 min 出
現(xiàn)， 服藥 2 h 后可引起低血壓， 3 h 后可恢復(fù)正常。普萘洛爾對患兒生長發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)的影響， 有待進一步觀察。
低血糖的預(yù)防：年齡 ＜3 個月的嬰兒用普萘洛爾治療誘發(fā)低血糖的風(fēng)險較高，應(yīng)注意在進食后服藥，給予患兒充足的熱量攝入； 頻繁喂養(yǎng)及避免長時間睡眠可減少低血糖的發(fā)生。
心率減慢、低血壓的預(yù)防：服用普萘洛爾后可出現(xiàn)心動過緩和低血壓，對于高?；純?，應(yīng)在心電監(jiān)護下用藥。 如出現(xiàn)癥狀，應(yīng)暫停服藥，待癥狀消失后，按原劑量的 1/3～1/2 用藥。 如心率減低至該年齡段可接受最低心率的 70% 以下，或收縮壓減低了基線血壓的 25% 以上，則不再增加劑量。
利益沖突聲明：無。
注：本文由鄭家偉、王緒凱、秦中平制定，發(fā)布于《上?？谇会t(yī)學(xué)》雜志 2016 年 6 月第 03 期。
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