“冠心病”是指專(zhuān)門(mén)為心臟供應(yīng)血液的冠狀動(dòng)脈被堵塞，使心臟得不到足夠的血液供應(yīng)而產(chǎn)生的病變。目前對(duì)冠心病，有三種基本的治療選擇，就是藥物治療、介入治療和搭橋手術(shù)。冠心病是一種全身性、終身性疾病，因此，所有病人都應(yīng)當(dāng)終身使用藥物治療。冠心?。核幬?？支架？還是搭橋手術(shù)？（上）作為一個(gè)心血管內(nèi)科醫(yī)生，常常有患冠心病的親戚朋友們要我?guī)椭鰶Q定，要不要放支架或是做搭橋手術(shù)？這里，先談一下相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)。冠心病是“冠狀動(dòng)脈性心臟病”的簡(jiǎn)稱(chēng)。我們身上的每個(gè)器官都有專(zhuān)門(mén)的動(dòng)脈，為其供應(yīng)血液、送去氧氣和營(yíng)養(yǎng)。為心臟供應(yīng)血液的動(dòng)脈，稱(chēng)作“冠狀動(dòng)脈”，包括左、右冠狀動(dòng)脈，左冠狀動(dòng)脈又分成前降支和回旋支兩支。如果冠狀動(dòng)脈的一支或多支被堵塞到一定程度（比如超過(guò)動(dòng)脈橫截面積的70%），心臟得不到足夠的血液供應(yīng)，便可能會(huì)出現(xiàn)心絞痛心肌梗死等情況，稱(chēng)作冠心病。冠狀動(dòng)脈被堵塞，絕大多數(shù)是由于動(dòng)脈壁上長(zhǎng)了“斑塊”。如果斑塊逐漸長(zhǎng)大，是動(dòng)脈內(nèi)管腔越來(lái)越狹窄，通常會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)上說(shuō)的“穩(wěn)定性心絞痛”。有時(shí)候，斑塊會(huì)破裂，在斑塊表面形成血凝塊（稱(chēng)為“血栓”），使動(dòng)脈狹窄突然加重，甚至完全閉塞，引起冠心病的急性發(fā)作，出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死（現(xiàn)在常常統(tǒng)稱(chēng)為“急性冠脈綜合癥”），甚至使病人突然死亡。既然冠心病的原因是冠狀動(dòng)脈被堵塞了，那么，將堵塞的地方通開(kāi)，就像水管工疏通下水道一樣，不就好了嗎？醫(yī)生們也確實(shí)是這么想的。但要從技術(shù)上做到這一點(diǎn)，非常不容易。許多集智慧和勇氣于一身的醫(yī)生、工程師，當(dāng)然還有公司老板們，為此付出了艱苦卓絕的努力。首先，人們要找到一種方法，能發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的那個(gè)部位發(fā)生了堵塞。這種方法叫“冠狀動(dòng)脈造影”，就是從體外（多數(shù)是從大腿根部或手腕部）將一根細(xì)管子，伸到冠狀動(dòng)脈口，再通過(guò)這根管子，將“造影劑”注射到冠狀動(dòng)脈里。這樣，在X線下，便可以看到冠狀動(dòng)脈有沒(méi)有狹窄，哪個(gè)部位有狹窄。隨后，醫(yī)生們又發(fā)明了一種叫“球囊”的器械，在X線透視的指導(dǎo)下，放到血管堵塞的部位，再將原來(lái)細(xì)癟的球囊，注入液體。球囊充盈擴(kuò)張時(shí)，會(huì)將因堵塞而狹窄的血管段擴(kuò)開(kāi)。但人們發(fā)現(xiàn)，如果只是這樣擴(kuò)張一下，當(dāng)時(shí)血管是擴(kuò)開(kāi)了，過(guò)一段時(shí)間又會(huì)再次狹窄，于是，又發(fā)明了“支架”。支架是用金屬（多數(shù)是不銹鋼）編成的網(wǎng)狀的細(xì)長(zhǎng)管子，裝在球囊上。將這種載著支架的球囊，送到狹窄的血管部位后，擴(kuò)張球囊，支架就會(huì)被撐開(kāi)。將這段原來(lái)狹窄的血管支撐起來(lái)。這種治療方法，稱(chēng)作“介入治療”?？梢哉f(shuō)，如今在冠狀動(dòng)脈內(nèi)放入支架，技術(shù)上已很完美。大多數(shù)情況下，操作起來(lái)也很簡(jiǎn)單。但對(duì)冠心病人的治療，卻遠(yuǎn)不是如此簡(jiǎn)單。冠心病實(shí)際上是一種全身性疾病，即“動(dòng)脈粥樣硬化”在冠狀動(dòng)脈上的表現(xiàn)。動(dòng)脈粥樣硬化主要的問(wèn)題是在本來(lái)光滑的動(dòng)脈內(nèi)壁上長(zhǎng)出一個(gè)個(gè)突起的斑塊。由于這種斑塊里的東西，看起來(lái)像我們平時(shí)煮的小米粥，因此叫“粥樣斑塊”。得了動(dòng)脈粥樣硬化病，全身各處的動(dòng)脈，都有可能長(zhǎng)斑塊，但最常見(jiàn)的是在冠狀動(dòng)脈、大腦內(nèi)的動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈和腎動(dòng)脈等部位。有些地方，如肝臟的動(dòng)脈，卻很少長(zhǎng)斑塊，到底是什么原因，還不清楚。因此冠心病病人通常在他的整個(gè)冠狀動(dòng)脈的內(nèi)壁上，都散布著大大小小的斑塊。放置支架，只能覆蓋一小部分造影時(shí)看起來(lái)最明顯、也就是最突出的斑塊。問(wèn)題是，斑塊的危險(xiǎn)性不僅僅在于它明星不明顯，更在于它會(huì)不會(huì)破裂、出血。有些斑塊雖然很明顯，但卻可能只是穩(wěn)穩(wěn)當(dāng)當(dāng)、老老實(shí)實(shí)地呆在那里，最多是減少了些血流量。醫(yī)學(xué)上叫這種斑塊為“穩(wěn)定性斑塊”。有時(shí)候我們用球囊、支架去擠壓這種穩(wěn)定性斑塊，反而可能讓它變得不穩(wěn)定，甚至形成血栓。而有些看起來(lái)不起眼的斑塊，卻可能是最危險(xiǎn)的東西，很容易破裂、出血，形成血栓，將動(dòng)脈完全堵塞，捅出大亂子。醫(yī)學(xué)上叫這種斑塊為“不穩(wěn)定性斑塊”。目前，醫(yī)生們還沒(méi)有什么好辦法，區(qū)分出哪些斑塊才是真正的危險(xiǎn)分子。因?yàn)檫@些原因，有很多醫(yī)生對(duì)冠心病病人更愿意采用冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療。例如俄羅斯前總統(tǒng)葉利欽、美國(guó)前總統(tǒng)克林頓，都做了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。大多數(shù)冠心病病人，其冠狀動(dòng)脈狹窄堵塞，主要發(fā)生在動(dòng)脈的近段和中段，而動(dòng)脈遠(yuǎn)段常常不會(huì)出現(xiàn)明顯的狹窄。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，就是用病人自身的血管，在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間搭起一座血管橋，繞過(guò)狹窄的部位，為心臟供血。醫(yī)生們最常用的血管，是大腿上的大隱靜脈、胸壁上的乳內(nèi)動(dòng)脈或手臂上的橈動(dòng)脈。從技術(shù)上說(shuō)，和安放支架相比，搭橋手術(shù)更難掌握。做這種手術(shù)，通常要全身麻醉，在低溫下使心臟停止跳動(dòng)，用機(jī)器進(jìn)行體外循環(huán)。一些簡(jiǎn)單的病例，也可不用體外循環(huán)，在心臟跳動(dòng)的情況下進(jìn)行手術(shù)。和介入治療只是局部擴(kuò)張和支撐動(dòng)脈不同，搭橋手術(shù)重新提供了一條血管通路，因此效果更為可靠，特別適合那些冠狀動(dòng)脈有彌漫性狹窄的病人。但這種治療也有個(gè)問(wèn)題就是新搭建的血管，可能會(huì)在幾年內(nèi)，又出現(xiàn)狹窄堵塞。例如用靜脈搭橋，10年內(nèi)約有30~40%的橋血管會(huì)發(fā)生堵塞。用動(dòng)脈橋雖然情況好些，但人體的動(dòng)脈有限，有些病人，還可能找不到適合做搭橋的動(dòng)脈?？偟恼f(shuō)來(lái)，目前對(duì)冠心病，有三種基本的治療選擇，就是藥物治療、介入治療和搭橋手術(shù)。具體到每個(gè)病人，選擇哪種方法，常令我頗費(fèi)思量。使我感到有些沮喪的是，很多病人，我建議暫時(shí)可以不放支架或做搭橋手術(shù)，而先用藥物治療，但到醫(yī)院后，還是選擇了支架。醫(yī)療中的選擇，實(shí)際上非常復(fù)雜，常常會(huì)受到很微妙的因素的影響。小資料冠心病的臨床分型冠心病分為兩種臨床形式：一種是慢性形式，是由于冠脈粥樣斑塊性狹窄逐漸進(jìn)展，表現(xiàn)為當(dāng)心肌氧需求增加（如跑步、爬樓）時(shí)，出現(xiàn)心絞痛，稱(chēng)為“穩(wěn)定性心絞痛”；另一種是急性形式，表現(xiàn)為心肌氧供應(yīng)的突然減少，而導(dǎo)致“急性冠狀動(dòng)脈綜合癥”，包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高心肌梗死和急性ST段抬高心肌梗死，也有人將冠心病猝死包括在內(nèi)。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)急性發(fā)作的冠心病，特別是急性心肌梗死，應(yīng)盡快做介入治療。如果是“穩(wěn)定性心絞痛”，或者沒(méi)有明顯的癥狀，只是檢查發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈狹窄，則首選單用藥物治療。冠心病：藥物？支架？還是搭橋手術(shù)？（下）2007年10月，世界上最有影響的醫(yī)學(xué)雜志——《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登了這樣一個(gè)病例：一個(gè)65歲男性老年人，肥胖，有糖尿病和高血壓病，服用利尿劑和二甲雙胍治療，血壓控制得較好，但糖尿病控制欠佳。兩周前開(kāi)始，病人走不到半里路，便會(huì)感到胸悶和氣短，但休息幾分鐘后可緩解。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8分鐘后，因出現(xiàn)胸部壓迫感和呼吸困難而停止，心電圖提示有前壁聯(lián)ST段下降1毫米。醫(yī)生讓病人做了冠狀動(dòng)脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)左冠狀動(dòng)脈中的兩支血管，分別有多處50%到80%較長(zhǎng)的狹窄，有一個(gè)分支還完全堵塞了。左心室造影見(jiàn)其前壁運(yùn)動(dòng)減弱，左心室射血功能略有減低。上面的描述有很多專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，不學(xué)醫(yī)的人看起來(lái)會(huì)挺費(fèi)勁，但沒(méi)什么關(guān)系?？傊?，這是個(gè)典型的“冠心病，穩(wěn)定性心絞痛”病人，而且冠狀動(dòng)脈狹窄的程度算比較重的。舉這個(gè)病例的醫(yī)生，對(duì)這個(gè)病人的治療列出了三種選擇，讓全世界的醫(yī)生參加投票：方法一：?jiǎn)斡盟幬镏委?；方法二：藥物治療加介入治療（通常是指放支架）；方法三：藥物治療加搭橋手術(shù)。全世界有7632名醫(yī)生參加了投票，其中80%來(lái)自歐洲、美國(guó)和加拿大。在所有投票的醫(yī)生中，43%選擇第一種，也就是只用藥物治療；40%選擇藥物治療加搭橋手術(shù)；另外17%的人藥物治療加介入治療。選第一種方法的主要理由是，這種穩(wěn)定性心絞痛的病人，只要嚴(yán)格地堅(jiān)持用藥，預(yù)后大多數(shù)都比較好。很多研究都證實(shí)，無(wú)論采用介入或搭橋手術(shù)治療，并不能降低這些病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)，或是以后患心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)；即使是在減輕癥狀或提高生活質(zhì)量方面，介入治療或搭橋手術(shù)的益處也很有限。選第二種方法的主要理由是，對(duì)上面列舉的或情況相似的病人，雖然介入治療不能降低這類(lèi)病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但可以在短期內(nèi)幫助減輕癥狀，改善病人的生活質(zhì)量。但這樣的病人，其病情還不到需要搭橋的程度。選第三種方法的主要理由是，這個(gè)病人有多支病變，而且有心功能減退。對(duì)這樣的病人，有很多研究表明，采用搭橋手術(shù)加藥物治療，與單用藥物或藥物加介入治療相比，可更有效地減輕癥狀，并有可能會(huì)降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。我當(dāng)時(shí)投了方法三的票。當(dāng)然，這是抱著“考試答題”的心態(tài)投的票，完全從治療效果和風(fēng)險(xiǎn)方面考慮。如果在我們國(guó)家一個(gè)這樣的病人來(lái)征詢(xún)我的意見(jiàn)，多數(shù)情況下，我則會(huì)建議他單用藥物治療并定期隨訪。之所以這樣建議，除了上面說(shuō)的選第一種方法的主要理由外，還有兩個(gè)重要原因是：第一，歐美國(guó)家的病人基本上都不用自己負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用，而我們的病人很多需要自己掏腰包。一次介入治療或搭橋手術(shù)，可能會(huì)花費(fèi)全家一年的收入；第二，在我們國(guó)家，搭橋手術(shù)還不普及，有條件開(kāi)展這項(xiàng)手術(shù)的醫(yī)院不多，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也很少。如果由條件不夠、經(jīng)驗(yàn)不多的醫(yī)生做這個(gè)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)很大。當(dāng)然如果病人不用考慮經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，而是很有錢(qián)或是公費(fèi)醫(yī)療，并且能有條件在一個(gè)很專(zhuān)業(yè)的心臟外科、由一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生做手術(shù)，我會(huì)建議他做搭橋手術(shù)。如果他不同意做手術(shù)，我也不會(huì)反對(duì)他放支架。我們國(guó)家共有88人參加了投票，投票給方法一的共40人，方法二和方法三的各24人。但我相信，這是在不加雜其他因素下的結(jié)果。而實(shí)際的情形恐怕是，假如這個(gè)病人，甚至比他還要輕很多的病人，到一家可以做介入手術(shù)的醫(yī)院就醫(yī)，95%的可能是他會(huì)被放入支架，除非他實(shí)在付不起醫(yī)療費(fèi)。如果她找的是一個(gè)心臟外科醫(yī)生，這個(gè)醫(yī)生的科室又可以做冠脈搭橋手術(shù)，90%的可能是，這個(gè)醫(yī)生會(huì)建議他做手術(shù)治療。那么冠心病病人，到底應(yīng)如何選擇治療呢？我的建議是：◆如果是急性心肌梗死，特別是心電圖顯示有ST段抬高的急性心肌梗死，應(yīng)盡快采用介入治療，這是目前最好的選擇；◆其他的冠心病急性發(fā)作，如果藥物治療后癥狀緩解不明顯，可以考慮介入治療或搭橋手術(shù)。如果有良好的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件，也可盡早直接做介入治療；◆大多數(shù)慢性穩(wěn)定性的冠心病，應(yīng)首選藥物治療，只有在癥狀明顯，藥物控制不理想時(shí)，可以考慮介入治療或搭橋手術(shù)。末了，再舉一個(gè)比較典型的例子。一位76歲的大爺，平時(shí)身體很硬朗，經(jīng)常跑步、打乒乓球，從沒(méi)有不舒服的感覺(jué)。他兒子是個(gè)領(lǐng)導(dǎo)，為了孝順父親，讓人安排大爺?shù)结t(yī)院做了個(gè)全面體檢，包括冠狀動(dòng)脈CT檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大爺?shù)挠夜跔顒?dòng)脈有一段95%的狹窄。體檢的醫(yī)生看到這個(gè)意外發(fā)現(xiàn)，既激動(dòng)，又緊張，立即讓大爺辦了住院。心臟外科醫(yī)生為大爺做了造影，放了兩個(gè)支架。手術(shù)很順利，一個(gè)星期大爺出院，秘書(shū)結(jié)清了6萬(wàn)多元的醫(yī)療費(fèi)。領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)心臟科和體檢科的醫(yī)生們吃了頓大餐，親自敬酒。大爺也參加了，不住地感謝醫(yī)生們的救命之恩。如果大爺是我的父親，我不會(huì)讓他做這個(gè)CT檢查。知道了這個(gè)結(jié)果，我更不會(huì)去讓他放支架。這不僅僅因?yàn)槲沂莻€(gè)窮醫(yī)生。即使我中了頭彩，成了富翁，我也不會(huì)讓老人參加這樣一趟雖無(wú)險(xiǎn)卻有驚、既無(wú)益又無(wú)趣的醫(yī)院之旅。實(shí)際上，如果讓一批普通的，沒(méi)有什么心臟病癥狀的老年人，去做冠狀動(dòng)脈CT檢查或者做冠狀動(dòng)脈造影，半數(shù)以上的人會(huì)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的一處或多處有狹窄，甚至嚴(yán)重狹窄?，F(xiàn)在還沒(méi)有任何依據(jù)能表明對(duì)這些人進(jìn)行介入治療，會(huì)對(duì)病人有什么好處，而治療的風(fēng)險(xiǎn)，卻是肯定存在的。小資料冠狀動(dòng)脈CT檢查冠狀動(dòng)脈CT檢查是經(jīng)靜脈注射血管造影劑后，采用多排CT獲得冠狀動(dòng)脈的圖像。這種檢查和普通的冠狀動(dòng)脈造影不同，不需要將管子伸到體內(nèi)。冠脈CT檢查也可以發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈是否有狹窄、鈣化等?，F(xiàn)在，很多醫(yī)院，甚至體檢機(jī)構(gòu)，將冠狀動(dòng)脈CT檢查作為一項(xiàng)體檢項(xiàng)目，對(duì)無(wú)癥狀的人進(jìn)行檢查。這種不考慮適應(yīng)癥的檢查會(huì)帶來(lái)很多問(wèn)題，比如造影劑過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)、X線損傷、檢查結(jié)果不好解釋?zhuān)鹊?。因此，大多?shù)醫(yī)學(xué)團(tuán)體和專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，并不贊成甚至明確反對(duì)一般人做這樣的檢查。
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