王樹槐從肝脾論治慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)
劉臻 朱虹△
（揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生，江蘇揚(yáng)州225001）
【摘要】 王樹槐認(rèn)為慢性胃炎多與情志相關(guān)，其病機(jī)多為脾虛肝郁，確立以補(bǔ)脾氣、扶脾本、促脾升、調(diào)胃降、疏肝氣、安脾胃之法為總治則，常辨證運(yùn)用小柴胡湯、越鞠丸、三仁湯、半夏瀉心湯、保和丸、四君子湯等經(jīng)典名方，靈活伍以大黃、黃連、藿香、紫蘇梗、蒲公英、附子、肉豆蔻、木香等中藥，將疏肝暢情志寓于和脾健運(yùn)之中，治療慢性胃炎療效確切。
【關(guān)鍵詞】 胃炎；從肝論治；從脾胃論治；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王樹槐
【中圖分類號(hào)】 R573.3
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A
【文章編號(hào)】 1002 - 2619( 2017) 06 - 0809 -04
王樹槐，主任中醫(yī)師。上世紀(jì)60年代畢業(yè)于南京中醫(yī)藥大學(xué)，曾任揚(yáng)州醫(yī)學(xué)院院長，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事，揚(yáng)州市中醫(yī)學(xué)會(huì)秘書長。從醫(yī)近50年，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其在診療消化系統(tǒng)疾病領(lǐng)域頗有造詣，受到廣泛贊譽(yù)。慢性胃炎是胃黏膜上皮遭到各種致病因子的經(jīng)常性的反復(fù)侵襲，發(fā)生黏膜炎性病變的疾病[1]。一般將慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、糜爛性胃炎統(tǒng)稱為慢性胃炎，屬中醫(yī)學(xué)“胃痛”“嘈雜”“痞滿”等范疇。西藥治療一般用促胃腸動(dòng)力藥．抑制胃酸分泌藥、中和胃酸藥、保護(hù)胃黏膜藥、抗幽門螺桿菌藥物等。王老運(yùn)用中醫(yī)藥辨證論治慢性胃炎療效確切，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
//1病因病機(jī)//
王老認(rèn)為，慢性胃炎的病因多由外感邪氣、情志不舒、飲食失宜、脾土本虛等所致，且飲食失宜和情志不遂是胃炎發(fā)病的兩大要素。脾居于中焦，其性平和，喜燥惡濕，惡寒惡熱，恣食油膩生冷、辛辣刺激而引外寒、外濕、外熱入脾土，由此脾土始病。情志不暢則肝氣郁滯，濕因氣滯成濁，氣滯日久生熱生瘀，內(nèi)熱內(nèi)濁內(nèi)瘀損傷脾胃。雖有學(xué)者指出瘀毒正虛為慢性胃炎病機(jī)變化的關(guān)鍵因素[2]，但王老認(rèn)為胃炎的病機(jī)根本在于脾虛肝郁。脾胃虛弱，脾陽不溫，運(yùn)化功能減弱，濕熱瘀毒滯留脾土。情志不遂，郁怒傷肝，肝失條達(dá)，橫乘脾土，氣機(jī)不和，最終形成胃炎之變。
//2治療特點(diǎn)//
2.1補(bǔ)脾氣，扶脾本脾為后天之本，脾虛則四肢不用，五臟不和。王老承趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》的“凡脾胃喜甘而惡苦，喜補(bǔ)而惡攻”之說，認(rèn)為脾胃是氣血生化之源，脾弱則生化失源，營養(yǎng)不能輸布，機(jī)體失去氣化的動(dòng)力。氣化乏力日久，濁邪客居中焦消散不及，反更傷脾氣也。再者，凡藥能逐邪者，皆能傷正，大熱、大寒、大辛之品雖能祛除邪氣，若不用甘平之藥補(bǔ)氣護(hù)脾，則會(huì)加重脾胃的損傷。治病必求于本，故補(bǔ)脾益氣法是治療慢性胃炎的首要。
2.2促脾升，調(diào)胃降《醫(yī)碥·五臟配五行八卦說》日：“脾胃居中，為上下升降之樞紐。”王老認(rèn)為，脾為臟主升清，胃為腑主降濁，一臟一腑，一陰一陽，臟腑經(jīng)絡(luò)互為表里、功能相互配合，促進(jìn)機(jī)體的協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生胰脹?！逼⑽戈庩柹凳д{(diào)，則清氣不升，濁陰不降，而見嘔吐、泛酸、噯氣、腹痛、腹脹、泄瀉等癥狀。醫(yī)云“胃以通為補(bǔ)，脾以健為運(yùn)”，故調(diào)節(jié)脾胃的升降功能是治療胃炎的關(guān)鍵。
2.3疏肝氣，安脾胃肝木克脾土，肝郁氣滯、化火均可橫逆犯脾。肝主疏泄，疏泄失常，脾胃之氣較易受損，則會(huì)有腹脹、消化不良、嘔吐等癥狀的出現(xiàn)。清·周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆·證治類》云：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病?！蓖趵嫌韧瞥纭爸胃伟财⒎ā保文臼栊褂谐t脾土氣機(jī)調(diào)和。但調(diào)治肝氣的同時(shí)也應(yīng)適當(dāng)健脾和胃，因脾氣上行不暢、胃氣下行受阻可致肝氣不升。因此，肝氣的通滯是關(guān)乎慢性胃炎發(fā)生發(fā)展的重要因素。
//3臨證方藥//
3.1肝胃不和，用越鞠丸和（或）小柴胡湯診治胃炎過程中，王老尤重視問診。其在與患者溝通過程中可逐漸了解患者近期心理的活動(dòng)狀況，再結(jié)合具體癥狀及脈象，可把握患者肝氣的順逆程度。肝胃不和型的臨床癥狀大致有中上腹脹滿疼痛或走竄不定，泛酸噯氣，嘈雜，不欲飲食，胸悶喜太息，情緒低落或性情急躁，舌淡紅或紅，苔薄黃，左寸脈弦及（或）右關(guān)脈稍弱。王老以朱丹溪的越鞠丸和（或）仲景的小柴胡湯為主方加減，久病多郁，兩方配合，解郁和胃，三焦滯結(jié)可暢通。越鞠丸以調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降為本，氣機(jī)不暢則六郁（氣、血、痰、火、濕、食）生，若升降樞紐傳化有常，郁結(jié)盡解。小柴胡湯以少陽證立方，雖為和解劑，確可疏理肝膽之郁，故聯(lián)合越鞠丸共為疏肝理脾和胃良方。在此方基礎(chǔ)上可適當(dāng)加以黃芪、太子參、白術(shù)等益氣補(bǔ)脾，少量甘草中和藥性，補(bǔ)瀉兼施，治療胃炎效果較佳。若郁火較重，可酌情再加苦寒之藥以瀉肝胃之火。
3.2脾虛則百病生，四君子湯以旺脾氣虛證因脾胃長久運(yùn)化及外邪的侵襲，氣化失衡，如此反復(fù)則正氣虛耗，由此脾胃虛也。癥狀有乏力，眩暈，惡心嘔吐，食欲差，腹脹或隱痛，或泄瀉，或胸悶氣短，或肥胖，舌淡紅苔白或白膩，舌邊或有齒痕，右關(guān)脈細(xì)或弱。虛則補(bǔ)之，氣虛必加黃芪、白術(shù)、太子參等益氣健脾之藥，故王老以四君子湯為基礎(chǔ)方。脾氣虛弱運(yùn)化無力，虛浮之氣或結(jié)于里或散于胃腸，氣逆、氣滯、氣下時(shí)見，王老用肉豆蔻3g，用其芬芳辛香之氣人脾，氣虛得溫則補(bǔ)，得辛則行。同時(shí)，再稍加木香6g，取其“升降諸氣，和脾疏肝”之效。氣虛多夾濕夾痰夾滯，四君子方基礎(chǔ)上再加藿香、紫蘇梗、半夏、陳皮行氣健脾化濕，若《醫(yī)方集解》中“治脾胃者，補(bǔ)其虛、除其濕、行其滯、調(diào)其氣而已”之義。若氣損及陽，胃寒胃痛癥狀明顯者，少許吳茱萸、干姜可散胃中寒氣。脾主運(yùn)化，虛則食少，營養(yǎng)之氣更匱乏，伍少許山楂、神曲可開胃健脾。
3.3“升上、暢中、滲下”法化濕熱濁邪，兼顧脾本脾胃濕熱型胃炎癥狀常為腹脹腹痛，納少，惡心嘔吐，渴不多飲，肢體困重，身熱不揚(yáng)，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。王老一般用《溫病條辨》中的三仁湯合四君子湯化裁。脾胃濕熱因妄食肥甘厚膩、辛辣之物，脾氣受損，濕濁不化，郁而生熱。其病位主要在氣分，濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，清陽不升，上焦不得暢，濕熱濁邪下迫大腸，易引起下焦水濕泛濫。三仁（杏仁、白豆蔻、薏苡仁）分別宣上、暢中、滲下以通三焦之滯，半夏、厚樸化濕行氣，降逆除滿?；院?，味甘、淡，《本草綱目》言“滑石上能發(fā)表，下利水道，為蕩熱燥濕之劑，善除中焦微微郁熱”，現(xiàn)代研究揭示滑石可促進(jìn)胃腸道黏膜的修復(fù)及可抑制細(xì)菌。李東垣提出“人以胃氣為本”，故以四君子湯益氣健脾兼祛濕，助三仁湯祛濕熱之邪而不傷正，脾氣扶而濕熱去。
3.4寒熱藥并用，促氣機(jī)升降有序寒熱錯(cuò)雜型在臨床上亦不少見，或寒熱相當(dāng)，或寒重?zé)彷p，或微寒微熱。王老認(rèn)為寒熱并見皆因脾居四臟之中，納運(yùn)失調(diào)，升降無序，日久則虛弱而生寒，肝氣不調(diào)加之辛辣厚膩之品刺激中焦，肝胃氣聚攏不降而蘊(yùn)熱，最終形成寒熱并見證候。癥見面紅目赤，頭重眩暈，腹脹滿或微痛，或納呆，或怕冷食，嘔吐，腸鳴下利，舌尖紅，苔黃膩或黃白相間或微黃、微白，寸脈較關(guān)脈數(shù)。王老指出除癥狀及脈象外，感覺面部上下溫度的差異或辨別患者手掌背的溫度差也可以明確寒熱錯(cuò)雜型。王老一般用半夏瀉心湯，再配四君子湯及組藥“藿香、紫蘇梗、蒲公英”，寒熱平調(diào)以達(dá)調(diào)肝健脾和胃之效。半夏瀉心湯中黃連、黃芩及干姜的用量應(yīng)視寒熱的程度相加減，若腸鳴、便稀、腹痛較甚者，可適當(dāng)再加以肉桂、吳茱萸溫里散寒。藿香、紫蘇梗、蒲公英亦為王老常用組藥，三藥皆歸脾經(jīng)，藿香、紫蘇梗性溫化濕理脾寬中，蒲公英性寒清熱解毒散結(jié)，寒熱藥并用以達(dá)到祛實(shí)邪、理脾胃、暢氣機(jī)的效果?，F(xiàn)代藥理研究證明，此三藥可促進(jìn)胃液分泌，增加胃腸動(dòng)力，對(duì)胃腸有解痙作用，尤其是蒲公英更具有殺滅胃部幽門螺桿菌及其他細(xì)菌的作用[3-5]。
3.5 胃熱者，用大黃黃連合保和丸加減很大一部分胃炎人群多因酒食雜糧頻繁攝入，消化功能下降或伴幽門螺桿菌感染，脾胃代謝失常，久之雜質(zhì)長期累積中焦，漚而生熱。癥見頭暈，口干口臭，腹脹或不伴腹脹，或伴腹痛，身熱不揚(yáng)，苔黃，脈數(shù)。保和丸雖為常見藥方，但大多醫(yī)家未能善用之，只知道其消食化積的功效，忽略了其善除中焦久郁之熱的功效。山楂、神曲、萊菔子除陳腐之物以澄源，陳皮、半夏、茯苓去無形之痰濕，痰濕去中焦氣機(jī)得通則津液有道上承口舌。連翹透熱轉(zhuǎn)氣，使中焦熱氣得散。大黃既可蕩滌有形之積，又可清無形之火，研究表明大黃對(duì)胃黏膜有明顯的保護(hù)作用，且能增加胃腸道血流的灌注[6]。少許黃連去熾盛火氣，合并大黃可有效殺滅幽門螺桿菌，同時(shí)可修復(fù)損傷的胃黏膜[7-8]。
3.6善用辛熱之藥，能通能散，兼顧胃腸辛熱之藥，顧名思義，是指可以溫里散寒，治療里寒證為主的藥物。王老擅長用辛散溫通之品，祛除胃炎之弊。通散之品，一則可祛脾胃羈留之邪，寒濕之邪積聚中空脾胃則邪伏胃?jìng)?，王老常以干姜、生姜配伍芳香化濕藥如藿香、厚樸以達(dá)祛邪之目的。二則可通經(jīng)脈、暢氣血，脾胃之經(jīng)絡(luò)四通八達(dá)，雖居中可聯(lián)系周身，同時(shí)也是氣血運(yùn)化循環(huán)的場(chǎng)所，而胃炎之病灶的形成亦因局部經(jīng)絡(luò)氣血閉塞所致，故王老常以肉桂、吳茱萸配以白及、三七、乳香、沒藥等行氣活血之藥發(fā)經(jīng)脈之氣暢閉塞之血。三則可走臟腑而溫中散寒止痛，寒邪閉阻中焦不通則通，患者常以不飲冷物或腹痛拒按肢端發(fā)涼為主癥，故王老以附子、干姜、小茴香配伍香附、延胡索等止痛散寒。另外，溫?zé)崴幙煞揽嗪巶钢?，同時(shí)也可止瀉兼顧胃腸虛寒泄瀉的病患。
//4典型病例//
謝某，女，64歲。2014 -12 - 16初診。因“胃脘反復(fù)隱痛3月余，咽部不適1月余”就診。診時(shí)患者精神一般，面色萎黃，自訴確診慢性胃炎1年余，胃鏡檢查2次，均提示“慢性淺表性胃炎，食管反流伴增生，幽門螺桿菌抗體陰性”。癥狀時(shí)輕時(shí)重。本次復(fù)發(fā)癥狀加重，多方治療無效。既往有心房顫動(dòng)史，有焦慮癥史（平時(shí)口服鹽酸帕羅西汀片）?？滔拢悍α?，口苦，咽部自覺有氣攻沖難以忍受，胸口滿悶不舒，食少腹脹，失眠多夢(mèng)，無發(fā)熱惡寒，無泛酸燒心感，無暖氣，大便溏，舌淡紅苔膩，脈緩。西醫(yī)診斷：慢性胃炎；反流性食管炎；焦慮癥；心房顫動(dòng)。中醫(yī)診斷：胃痛；梅核氣；不寐。辨證：脾虛肝郁，痰氣互結(jié)。治則：疏肝健脾，降氣化痰。處方：黃芪10 g，太子參15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，茯神15 g，當(dāng)歸10 g，香附10 g，川芎10 g，蒼術(shù)10 g，梔子10 g，神曲10 g，半夏10 g，厚樸6g，柴胡10 g，黃連3g，木蝴蝶6g，射干3g，桔梗10 g，白及10 g，酸棗仁10 g，甘草6g，另囑煎藥前加生姜3片、大棗5枚。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次口服，共7劑。2014 -12 -24二診，患者自訴乏力好轉(zhuǎn)，胃隱痛未發(fā)，口苦、咽部不適較前好轉(zhuǎn)，胸悶時(shí)有，睡眠改善，大便質(zhì)可，效不更方，繼續(xù)予14劑。2015 - 01 - 10三診，患者訴效果明顯，改3d兩劑，連服1個(gè)月繼續(xù)鞏固治療，后隨訪患者，病情6個(gè)月未復(fù)發(fā)。
按：王老認(rèn)為患者的病情系慢性胃炎導(dǎo)致的咽炎，且有焦慮癥病史，故其基本病機(jī)當(dāng)為痰氣交阻、肝郁脾虛。脾胃乃氣血生化之源，若脾虛則水濕不化，食少腹脹癥狀可見，久之痰濕潴留機(jī)體，加之長期焦慮致體內(nèi)氣機(jī)不暢，痰濕隨肝氣上滯咽喉則見咽部不適難以忍受，肝氣不暢則心情煩躁、胸悶不舒，氣血不足日久則心失所養(yǎng)，失眠、心房顫動(dòng)癥狀可見，肝胃之氣久郁生火則見口苦。方中黃芪、太子參、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、當(dāng)歸益氣健脾養(yǎng)血以補(bǔ)后天之本，柴胡、香附、川芎疏肝理氣以解肝之久郁、久滯之氣，半夏、厚樸降氣化痰祛除咽部不適之誘因，木蝴蝶、射干、桔梗利咽解毒，白及歸胃經(jīng)消腫生肌，黃連、梔子泄肝胃微微郁火兼中和溫?zé)崴幮?，神曲消食助運(yùn)，茯神、酸棗仁益心之氣血能安神，甘草調(diào)和藥性，生姜、大棗共筑脾胃正氣。全方上、中、下同治，肝脾胃同調(diào)，共奏疏肝健脾、降氣化痰之功。
//5小結(jié)//
慢性胃炎病因廣泛，病機(jī)復(fù)雜，癥狀變化不一，治療方向也因人而各有所長，如郭興堂善從血分論治慢性胃炎，調(diào)和氣血，通達(dá)血脈，兼顧旁證，臨床療效甚佳[9]。因此，無論是從肝脾論治，還是從濁毒、瘀血等方面著手，治療的關(guān)鍵在于對(duì)辨證與用藥的把握。若辨證得當(dāng)，那么方藥之效的好壞在于中藥劑量的運(yùn)用，藥量應(yīng)視癥狀之輕重、證型復(fù)雜程度而量化之。另外，王老也并非拘泥傳統(tǒng)，主張慢性胃炎的診斷也依賴胃鏡等西醫(yī)常規(guī)檢查，也可用西藥配合治療，若把西醫(yī)的嚴(yán)謹(jǐn)性與中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)性相結(jié)合，更利于疾病的診斷與治療。
參考文獻(xiàn)：略
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