上次我們介紹了中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會血管通路學組2014年發(fā)布的第一版《中國血液透析用血管通路專家共識》中第1章和第2章的內(nèi)容。今天我們繼續(xù)為大家介紹第3章：動靜脈內(nèi)瘺。
1. 動靜脈內(nèi)瘺建立前準備
1.1 腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立時機
1.1.1 GFR 小于 30mL/(min·1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者應(yīng)接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時確定合理的治療安排，必要時建立永久性透析通路。
1.1.2 如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當預計半年內(nèi)需進入血液透析治療，或者 GFR小于 15mL/(min · 1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528 μmol/L) ( 糖 尿 病 患 者 GFR 小 于 25mL/(min · 1.73m2)、血清肌酐＞4 mg/dl(352μmol/L)，建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評估，首選建立自體動靜脈內(nèi)瘺 AVF。若患者需建立移植物內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG) 則推遲到需要接受透析治療前3～6 周。
1.1.3 尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應(yīng)盡早實施 AVF 手術(shù)，殘余腎功能可不作為必須的界定指標。
1.2 上肢血管保護
CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入 CVC等。
1.3 患者評估
1.3.1 病史
1.3.2 物理檢查 包括動脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)。
1.4 心臟系統(tǒng)
通過相關(guān)檢查評估心臟功能，左室射血分數(shù)小于 30%的情況下，暫不建議進行內(nèi)瘺手術(shù)
2. 動靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立
2.1 AVF 類型和位置的選擇
首選 AVF，其次 AVG。原則先上肢后下肢；先遠端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。
2.2 上肢動靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序
2.2.1 AVF 通常順序是腕部自體內(nèi)瘺、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺、肘部自體內(nèi)瘺。
2.2.2 AVG 前臂移植物內(nèi)瘺(袢形優(yōu)于直形)、上臂移植物內(nèi)瘺。
2.2.3 當前臂血管耗竭時，可選擇前臂 AVG 或上臂任意類型的血管通路。
2.2.4 上肢血管耗竭后可考慮選擇 軀干 AVG、下肢 AVF 或 AVG。
2.3 血管吻合方式
AVF 推薦靜、動脈端側(cè)吻合。
2.4 術(shù)后注意事項
將術(shù)肢適當抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但 AVG 術(shù)后可使用抗生素預防感染；AVF 術(shù)后 7 天應(yīng)進行握球等肌肉鍛煉。
3. 動靜脈內(nèi)瘺的使用時機及穿刺方法
3.1 AVF成熟的定義及判斷標準
3.1.1 AVF成熟的定義 指內(nèi)瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為：透析時泵控實際血流量達不到200ml/min。
3.1.2 AVF成熟判斷 ①物理檢查：吻合口；瘺體段靜脈。②測定自然血流量超過 500ml/min，內(nèi)徑大于等于 5mm，距皮深度小于 6mm。
3.2 AVF穿刺時機及方法
3.2.1 建議最好在手術(shù)8-12周以后開始穿刺使用AVF，特殊情況也要至少1個月內(nèi)瘺成熟后開始穿刺。
3.2.2 穿刺時注意嚴格無菌原則。
3.2.3 穿刺順序與方法 遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈 20°～30°角。推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其是當穿刺點接近 AVF 瘺口時。
3.2.4 穿刺針選擇：內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號(17～18 G)穿刺針，較低的血流量(180～200 ml/min)。
3.2.5 透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。
3.3 AVF成熟不良的處理
3.3.1 AVF成熟不良的定義 AVF術(shù)后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和(或)血流量不足。
3.3.2 AVF 成熟不良處理方法 功能鍛煉；結(jié)扎靜脈屬支；處理(流出道)靜脈或(流入道)動脈狹窄；改為近端內(nèi)瘺；移植物內(nèi)瘺及靜脈表淺化等。
3.4 AVG
3.4.1通常在 AVG 術(shù)后 2～3 周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行，才能進行穿刺；如病情允許，推薦 3～6 周后再開始穿刺。
3.4.2穿刺時注意嚴格無菌原則,判斷好血流方向。
3.4.3穿刺順序與方法：遠心端到近心端進行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈 30°～40°角。
4. 動靜脈內(nèi)瘺的評估與監(jiān)測
強調(diào)定期評估及監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺和血液透析充分性的臨床指標，重視動態(tài)變化。
4.1 AVF 與 AVG
比較好的評估與監(jiān)測方法包括 ①通路血流量監(jiān)測：建議每月監(jiān)測 1 次；②物理檢查：建議每次透析時都要進行檢查，包括視診、觸診、聽診；③多普勒超聲：建議每 3 個月 1 次；④非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3個月1次；⑤直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測，建議每 3 個月 1 次。
4.2 治療時機
當移植物內(nèi)瘺流量＜600ml/min,自體內(nèi)瘺＜ 500ml/min 時可進行早期干預；移植物內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓力比(與平均動脈壓之比)＞0.5時；移植物內(nèi)瘺的動脈端靜態(tài)壓力比＞0.75 時，要及時采取干預措施。
5. 動靜脈內(nèi)瘺AVF并發(fā)癥的處理
定期的血管通路監(jiān)測及早期干預，可以減少并發(fā)癥和住院率。
5.1 血管狹窄
盡快做影像學檢查，包括：CDU、CTA及 DSA 等，其中 DSA 是診斷金標準。
5.1.1 干預指征 狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量＜500ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。
5.1.2 干預方法 包括PTA及外科手術(shù)。
5.1.3 發(fā)生在動靜脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術(shù)或經(jīng)皮血管成形術(shù)；發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選 PTA。
5.2 急性血栓形成
5.2.1 好發(fā)部位 吻合口、內(nèi)瘺流出道。
5.2.2 干預措施 一旦發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)盡早干預，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty 導管取栓；手術(shù)切開取栓；內(nèi)瘺重建等。
5.3 靜脈高壓征
如內(nèi)瘺術(shù)后 2 周仍有肢端水腫，或內(nèi)瘺使用過程中出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體水腫、胸壁靜脈曲張等，應(yīng)行 CTA、MRA、DSA 等。中心靜脈狹窄首選的治療是 PTA，在以下情況時可以考慮支架植入：①血管成形術(shù)后彈性回縮(狹窄超過 50%)；②3 個月以內(nèi)狹窄復發(fā)。PTA失敗可結(jié)扎內(nèi)瘺緩解靜脈高壓癥狀。
5.4 動脈瘤
5.4.1 定義 自體內(nèi)瘺靜脈在內(nèi)瘺手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴張，伴有搏動，瘤壁含血管壁全層。定義為超過相鄰正常血管內(nèi)徑 3 倍以上，且內(nèi)徑＞2cm。
5.4.2 發(fā)生部位 吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程。
5.4.3 處理指征 皮膚受損；繼發(fā)血栓影響內(nèi)瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。
5.4.4 處理措施 治療需考慮瘤體大小及破裂風險。
小于 3cm 或無破裂風險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕。大于 3cm 或具有破裂風險的動脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。
5.5 高輸出量心力衰竭
5.5.1 高流量內(nèi)瘺定義 臨床可利用內(nèi)瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiac output，CO)比值評估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風險：當 Qa≥1500ml/min，Qa/ CO≥20%為高流量內(nèi)瘺。
5.5.2 透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處理方法
減少內(nèi)瘺流量方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道、建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺等。
5.5.3 暫無癥狀患者應(yīng)常規(guī)每 3 月 1 次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)，必要時采取干預措施。
5.6 通路相關(guān)性缺血綜合征
5.6.1通路相關(guān)性缺血綜合征(DAIIS) 定義：是指AVF 建立后，局部血流動力學發(fā)生變化，造成遠端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀。嚴重者可出現(xiàn)壞死。
5.6.2 臨床分級 依據(jù)臨床缺血程度將 DAIIS 分為 4 級。0 級：無缺血癥狀；1 級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2 級：中度，透析或運動時出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3 級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。
5.6.3 治療
手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。 缺血癥狀嚴重、臨床分級為2～3 級者需手術(shù)治療。
5.7 感染
AVF 感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。
6. AVG 并發(fā)癥的處理
6.1 血管狹窄
6.1.1 不伴血栓形成的狹窄的處理：
6.1.1.1 處理指征 狹窄超過內(nèi)瘺內(nèi)徑的 50%并且出現(xiàn)以下異常如體格檢查異常：① 移植物內(nèi)瘺血流量減少(＜600ml/min)；② 移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等。
6.1.1.2 處理方法 PTA 或外科手術(shù)。
6.1.1.3 治療的轉(zhuǎn)歸 狹窄經(jīng) PTA 或外科手術(shù)處理后，應(yīng)監(jiān)測治療效果。
6.1.2 伴血栓形成的狹窄的處理
應(yīng)盡快處理，推薦術(shù)中結(jié)合影像學評價內(nèi)瘺，可采用經(jīng)皮介入技術(shù)取栓，并行血管成形術(shù)，或外科手術(shù)取栓并糾正血管狹窄。
6.2 感染
6.2.1 較AVF常見，單純抗感染治療效果欠佳。
6.2.2 最初抗生素選擇應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌，其后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。
6.2.3 切開引流可能會有益。
6.2.4 動靜脈移植物廣泛感染時，應(yīng)切除感染的移植物并選擇合適的抗生素。
6.3 缺血綜合征
見AVF并發(fā)癥處理。
6.4 高輸出量心力衰竭
見AVF并發(fā)癥處理。
6.5 假性動脈瘤
6.5.1 定義
AVG內(nèi)瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內(nèi)瘺血管相通，伴有搏動稱為假性動脈瘤，其瘤壁是血腫機化后形成的纖維壁。
6.5.2 處理指征
直徑大于正常移植物2 倍，或不斷增大有破裂風險、穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯(如疼痛或強搏動感)、繼發(fā)感染等。
6.5.3 處理方法
保守治療如避免穿刺，佩戴護腕；外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。
6.6 血清腫
6.6.1 定義
無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹。
6.6.2 好發(fā)部位 吻合口。
6.6.3 處理
保守治療(局部持續(xù)加壓包扎等)。不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無效者，需同時處理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。
7. AVG向二期AVF轉(zhuǎn)換
7.1 建議在所有AVG 出現(xiàn)任何失功征象時，即應(yīng)計劃將AVG轉(zhuǎn)變?yōu)槎贏VF。通過DSA評價流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況，為二期AVF 外科手術(shù)做準備。
7.2 依據(jù)AVG 在介入治療時的情況及DSA 結(jié)果，個體化選擇手術(shù)時機，依據(jù)回流靜脈情況決定手術(shù)類型。
8. 內(nèi)瘺成熟期過渡通路的選擇
當患者沒有成熟的AVF而需要進入透析時，應(yīng)建立過渡通路。
8.1 過渡通路類型
帶隧道帶滌綸套導管或無隧道無滌綸套導管。不推薦直接動脈穿刺。
8.2 過渡通路選擇
預計過渡通路需要留置4周以上時，首選帶隧道帶滌綸套的導管。
以上內(nèi)容整理自《中國血液凈化》2014年8月第13卷第8期。
編輯 JIANG YING
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