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由于蛋白攝入減少能更好的控制血壓和降低蛋白尿，因此能延緩慢性腎臟病（CKD）進展。此外，蛋白攝入減少還有利于糾正晚期 CKD 時的并發(fā)癥，比如礦物質代謝紊亂、酸中毒和氧化應激。因此，飲食治療在 20 世紀時曾是 CKD 的一線治療，但現(xiàn)在地位有所減退。

極低蛋白飲食（VLPD：蛋白質 0.3～0.4 g/kg/d）聯(lián)合補充酮酸類似物（KD）方案在幾種限制蛋白飲食的方案中具有較大優(yōu)勢，原因為：（1）通過尿素再循環(huán)可降低氮質血癥水平；（2）在蛋白嚴格限制的情況下，營養(yǎng)安全性更高；（3）KD 含鈣能作為磷結合劑更好地糾正礦物質代謝紊亂。

雖然 KD 有利于代謝紊亂糾正的益處已被多項觀察性研究所證實，并且最近的一項大型薈萃分析也發(fā)現(xiàn)危險比值（RR）有利于 VLPD，但是缺乏對 CKD 進展影響這一硬終點的對照研究。

腎臟病中飲食調整（MDRD）研究是迄今最大規(guī)模的探討低蛋白飲食（LPD）和 KD 對 CKD 進展的臨床研究，但得到的卻是沖突的結果：限制蛋白的飲食僅僅輕微減少了 GFR 的降低；輕微的獲益明顯是由于限制蛋白所致，并非補充 KD 所引起。其后 MDRD 的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn) LPD 不僅不能延緩 CKD 進展，還會增加死亡風險。當然，患者對 LPD 的依從性也是一個問題。

為此，來自羅馬尼亞卡羅爾達維拉博士教學醫(yī)院腎臟科的 Garneata 博士等進行了一項為期 18 個月的前瞻性、單中心、開放標簽的隨機對照試驗來觀察比較 VLPD 聯(lián)合補充 KD 與傳統(tǒng) LPD（蛋白質 0.6～0.8 g/kg/d）對延緩 CKD 進展的安全性和有效性。研究結果的文章發(fā)表于 2016 年最新一期的 JASN 雜志上。

研究入選患者標準：非糖尿病的 CKD4 期以上的未透析患者（MDRD 公式計算的 eGFR< 30 mL/min/1.73m²），腎功能穩(wěn)定，蛋白尿排泄 ACR<1 g/g，營養(yǎng)狀態(tài)良好，飲食依從性良好。

首先讓符合入選標準的患者進入 3 個月的導入期。3 個月后，依從性良好的患者再被隨機分至 VLPD KD 組（蛋白質 0.3 g/kd/d 開同 1 tab/5 kg/d）和傳統(tǒng) LPD 組（蛋白質 0.6 g/kg/d），隨訪 15 個月。研究的主要復合終點是：開始腎臟替代治療（RRT）或者初始 GFR 降低幅度 >50% 以上。

最終有 207 名患者（占篩選患者的 14%）符合所有的入選標準進入隨機化。兩組患者基線年齡、性別、原發(fā)腎臟病、eGFR、蛋白尿水平、血壓水平和營養(yǎng)指標參數(shù)沒有差別。

在意向性分析（ITT）中，共有 55 名患者到達了復合終點，其中 VLPD KD 組到達終點的患者比例顯著低于 LPD 組。在 Kaplan-Meier 分析中，VLPD KD 組 1 年時到達終點的累積概率也較 LPD 組低。

即使在校正了其它顯著的結局預測因子的 COX 風險比例模型中，VLPD KD 組達到終點的概率也較低。

此外，在開始 RRT 方面，VLPD KD 組需要 RRT 的比例低于 LPD 組。兩組 eGFR 的中位水平在研究的任何一個階段都是相似的，但是在研究結束時，僅在 VLPD KD 組觀察到較高的 eGFR 水平。

VLPD KD 組觀察到 eGFR 每年降低 3.2 mL/min/1.73m²。研究過程中，兩組的蛋白尿水平相似，均 <1 g/d。此外，兩組血壓控制達標和使用 ACEI/ARB 的患者比例也相似。

研究結束時，在 VLPD KD 組觀察到顯著較低的血清尿素氮和血尿酸水平，而血清碳酸氫鹽水平高于 LPD 組，需要補充碳酸氫鹽的患者比例低于 LPD 組。

相似地，鈣磷代謝問題也僅在 VLPD KD 組有所改善。研究結束時，與 LPD 組相比，VLPD KD 組血鈣水平較高，血磷水平較低。與基線相比，VLPD KD 組血鈣水平升高，血磷水平降低；而 LPD 組相反，血鈣水平降低，血磷水平升高。雖然兩組患者對鈣劑的需求比例相似，但是 VLPD KD 組所需鈣劑劑量較小，而 LPD 組需要補充維生素 D 的比例較高。

兩組患者的依從性均良好，營養(yǎng)學指標（如人體主觀營養(yǎng) SGA 評分、人體測量學指標和生化指標）在研究前后無明顯變化?；颊邔煞N限制蛋白飲食方案耐受性良好，研究中兩組均未發(fā)現(xiàn)不良反應和死亡事件。

因此本研究證實，極低蛋白飲食聯(lián)合補充酮酸在保證患者的營養(yǎng)狀態(tài)方面是安全的，并能通過減輕 CKD 相關的代謝紊亂推遲那些 eGFR<20 mL/min/1.73m² 的 CKD 患者開始透析的時間。