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心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，臨床上主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力以及液體潴留等，生物標志物在心衰預測、診斷、指導治療及預后評估方面發(fā)揮著重要的作用。

說起心衰標志物，大家最熟悉的莫過于經典的心肌容量負荷標志物 B 型鈉尿肽（BNP）及 N 末端前體 BNP（NT proBNP）。其實近年來，各種新型心衰生物標志物不斷問世，再不了解你就 out 啦！

2022年，我國發(fā)布了最新版《心力衰竭生物標志物臨床應用中國專家共識》，共識對心衰相關標志物進行了系統(tǒng)闡述，可作為心衰診療臨床決策的重要參考。根據(jù)反映發(fā)生心衰時多種不同病理生理改變，我們可將心衰標志物分為 9 大類：心臟負荷/室壁張力、心肌損傷、心臟基質重構、腎功能不全、炎癥、神經內分泌激活、氧化應激、前體蛋白及其他（圖 1）。

心臟負荷/室壁張力相關生物標志物

? BNP/NT-proBNP

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利鈉肽（一種神經內分泌系統(tǒng)激活標志物），包括心房利鈉肽（ANP）、腦尿鈉肽（BNP）和氨基末端腦鈉尿肽（NT-proBNP）等。

目前臨床檢測較多的是 BNP/NT-proBNP 和心房利鈉肽原中間片段（MR?proANP）。其中，NT-proBNP和BNP是國內外（ECS/ACC/AHA/HFSA/CSC）心力衰竭指南均推薦的心力衰竭首選血清標志物。相比于 BNP，NT-proBNP 的水平比 BNP 高、半衰期更長、穩(wěn)定性更好，因此 NT-proBNP 檢測早期或輕度心衰的敏感性更高，血樣送至實驗室的時間更充分，更適用于臨床應用，但其受腎功能和年齡影響較大。具體BNP 和 NT-proBNP 的比較看這里（??BNP 與 NT-proBNP 的 8 大區(qū)別，一文掃清知識盲區(qū)）

? MR?proANP

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MR?proANP 與 BNP/NT-proBNP 相似，在心臟受到牽拉時表達上調并釋放入血。MR?proANP 在體外穩(wěn)定性好，多項研究表明其對新發(fā)心衰事件的預測價值、急性心衰的預后價值與 NT-proBNP 差不多，可作為 NT-proBNP 的替代指標。此外，有研究表明，MR?proANP 是慢性心衰預后不良的獨立預測因子。

心肌損傷相關生物標志物

? cTnT、cTnI

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心肌肌鈣蛋白（cTn）存在于心肌細胞中，是由肌鈣蛋白 T（cTnT）、肌鈣蛋白 I（cTnI）、肌鈣蛋白 C（cTnC）三種亞單位組成的絡合物。

其中，cTnT 和 cTnI 心肌特異性較高，cTn/高敏 cTn（hs-cTn）也是目前臨床上最為常用的心衰時反映心肌損傷的生物標志物。cTnI 比 cTnT 半衰期短、分子量小，且受腎功能影響較小，但是 cTnI 較 cTnT 心臟組織特異性更強。cTn/hs-cTn 可用于心衰高危人群的篩查、心衰的診斷和鑒別診斷、心衰的危險分層及預后評估。

? 心型脂肪酸結合蛋白（H?FABP）

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結合蛋白（H?FABP）是由位于人類染色體 1 上的 FABP3 基因編碼的一種由132 個氨基酸組成的蛋白，主要在心肌細胞內表達，在正常心臟的脂肪酸代謝中起著重要作用。心肌損傷后 20 min 內即可見 H?FABP 水平升高，3~4 h 達到峰值，18~30 h 恢復至基線水平，是一種早期反映心肌損傷的新型生物標志物。

心臟基質重構相關生物標志物

? sST2

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生長刺激表達基因 2 蛋白（ST2）有膜結合型 ST2 和可溶性 sST2 兩種類型。

心衰發(fā)生時室壁張力增加，大量分泌 sST2，抑制抗心肌肥厚和心肌纖維化作用。與 BNP 不同，sST2 的表達量不受年齡、BMI、房顫、冠心病等因素的影響。但肺部疾?。ㄈ绶窝?、哮喘、急性呼吸窘迫綜合征）、肝臟疾?。ㄈ绺斡不?、肝癌）、急性冠脈綜合征、膿毒癥、創(chuàng)傷、腦卒中、腫瘤、自身免疫性疾病等可影響 sST2 水平。

研究表明，sST2 對于同時伴有心衰癥狀和 BNP/NT?proBNP 升高的患者，sST2 可進一步輔助急性心衰的診斷。此外，sST2 多用于心衰的危險分層及預后評估，研究表明基線及出院前 sST2 是急性心衰患者發(fā)生全因死亡、心血管相關死亡及心衰再住院的預測因子，亦是全因死亡或心衰再住院復合終點事件的預測因子。

? Gal?3

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當心肌損傷時，炎癥信號釋放，巨噬細胞活化并遷移到心臟組織，半乳糖凝集素-3（Gal?3）表達增加，誘導心臟成纖維細胞增殖，導致膠原沉積增多，進而參與心衰的發(fā)生和發(fā)展。Gal?3 能在一定程度上反映急性心衰患者的短期和長期預后。動態(tài)監(jiān)測 Gal?3 水平有助于新發(fā)心衰的預測、急性心衰和慢性心衰的危險分層及預后評估。

腎功能不全相關標志物

腎功能不全包括腎小球損傷和腎小管損傷。目前臨床中常用的反映腎小球損傷的生物標志物包括肌酐、胱抑素 C、估算腎小球濾過率（eGFR）及尿白蛋白等。反映腎小管損傷的生物標志物包括中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）、β2 微球蛋白及腎損傷分子?1 等。

? NGAL

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NGAL 是人脂質運載蛋白家族中的一種糖蛋白，在急性腎小管損傷 2 h 后即可檢測到 NGAL 水平的升高，是比肌酐更敏感的早期反映急性腎損傷的生物標志物。研究結果表明，NGAL 是急性心衰患者發(fā)生腎功能惡化的獨立預測因子，亦是急性心衰患者發(fā)生短期和長期不良預后事件的獨立預測因子。

? 胱抑素 C

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胱抑素 C 是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質。多項研究表明，胱抑素 C 是心衰高危人群發(fā)生新發(fā)心衰事件的預測因子，亦是慢性心衰患者不良預后的獨立預測因子，且可增加肌酐的預測價值。此外，胱抑素 C 對急性心衰和慢性心衰發(fā)生腎功能惡化具有預測價值。

? 尿白蛋白

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腎小球基底膜受損時，可導致尿白蛋白水平升高。多項研究表明，尿白蛋白是心衰高危人群發(fā)生新發(fā)心衰事件的預測因子，但是除心衰外，器質性腎病、尿路感染、糖尿病、高血壓、妊娠子癇前期等多種因素亦可引起尿白蛋白水平升高，特異性較差。

炎癥相關生物標志物

IL?6、CRP 及 PCT

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?IL?6 或 CRP 聯(lián)合其他指標（如利鈉肽、cTn 和超聲心動圖等）用于心衰高危人群篩查，有助于預防或延緩左心室功能障礙及新發(fā)心衰。

?檢測 CRP 或 IL?6 有助于慢性心衰（尤其是 HFpEF）的危險分層及預后評估。

?對于有癥狀懷疑急性心衰的患者，檢測基線 PCT 水平有助于心衰的鑒別診斷。對于急性心衰，檢測基線及動態(tài)監(jiān)測 PCT 水平有助于指導抗生素治療。

神經內分泌激活相關生物標志物

? ADM

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腎上腺髓質素（adrenomedulin，ADM）血管張力和內皮屏障功能的重要調節(jié)因子，缺乏 ADM 可導致血管滲漏、全身及肺水腫。

心衰患者血漿中有生物活性 ADM（bio?ADM）水平顯著升高，檢測出院時血漿 bio?ADM 水平，有助于評估患者殘留充血、指導緩解充血治療，以及早期再住院風險較高患者的識別。

? AVP、和肽素

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和肽素是精氨酸加壓素（AVP）前體的 C 末端片段，AVP 具有抗利尿和收縮外周血管的作用，導致水潴留，增加心臟前/后負荷。和肽素可作為 AVP 的替代指標彌補 AVP 半衰期短、體外不穩(wěn)定的不足。和肽素水平與心衰嚴重程度相關，亦是慢性心衰患者發(fā)生死亡和心衰再住院的獨立預測因子。

氧化應激相關生物標志物

氧化應激相關生物標志物主要有 MPO、尿酸、丙二醛及 oxLDL 等。

? MPO

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髓過氧化物酶（MPO）在心源性呼吸困難和非心源性呼吸困難患者中均可見升高，但對急性心衰診斷的準確性有限。血漿 MPO 水平可預測慢性心衰患者長期預后，聯(lián)合 BNP 和 MPO 可提高患者不良臨床事件的預測準確性

? 尿酸

推薦指數(shù)：??

基線及出院前尿酸升高是急性心衰短期和長期不良預后的預測因子，高尿酸血癥與新發(fā)心衰事件相關及心衰（包括急性心衰和慢性心衰）不良預后相關。

其他心衰相關生物標志物

其他心衰相關生物標志物——CA125、microRNA、ET?1等

? CA125

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糖蛋白抗原125（CA125）可反映心衰充血狀態(tài)，基線、出院前及動態(tài)監(jiān)測CA125水平有助于評估急性心衰的病情嚴重程度及預后。CA125 用于指導急性心衰的治療，有助于降低不良事件的風險。

? microRNA

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微小 RNA（microRNA）可參與心肌重構的病理過程，包括心肌細胞增殖、凋亡、肥大、纖維化及缺血后新生血管形成的調節(jié)等，是心衰診斷及預后評估的潛力指標。

這么多心衰生物標志物在臨床上到底應該怎么選擇呢？不著急，專家共識已經為大家整理好了。

圖 2 心力衰竭生物標志物的臨床應用

科學審核

副主任醫(yī)師張在勇

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院心血管內科

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