來(lái)源｜醫(yī)學(xué)界心血管頻道
研究顯示中國(guó)冠心病死亡率仍不斷攀升，相比之下過(guò)去40年發(fā)達(dá)國(guó)家冠心病死亡率卻大幅下降?！豆谛牟】祻?fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》就此原因做出分析：“發(fā)達(dá)國(guó)家冠心病死亡率大幅度下降得益于冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防”。
“醫(yī)聊圈”特邀請(qǐng)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院張蕾教授帶來(lái)《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防管理熱點(diǎn)問(wèn)題探討》，與我們分享了“冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防”的重要性，包括冠心病康復(fù)的分期以及藥物的治療。以下是小編整理的“精華”內(nèi)容。
被我們忽視的“冠心病康復(fù)”是個(gè)啥？
心臟康復(fù)已有50年歷史，經(jīng)歷了由否定、質(zhì)疑到普遍接受的過(guò)程。冠心病二級(jí)預(yù)防指對(duì)已經(jīng)發(fā)生了冠心病的患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，目的是改善癥狀、防止病情進(jìn)展，改善預(yù)后、防止冠心病復(fù)發(fā)。主要措施有兩個(gè)，一個(gè)是尋找和控制危險(xiǎn)因素，另一個(gè)是依靠持續(xù)的藥物治療。二級(jí)預(yù)防是組成冠心病康復(fù)的一部分。
既然專家共識(shí)一直推薦“冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防”，那么，它到底能帶來(lái)哪些臨床獲益呢？
多項(xiàng)研究顯示，冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防可減輕穩(wěn)定性心絞痛患者炎癥反應(yīng)、改善急性心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)耐力、降低PCI術(shù)后死亡率等。更為直觀的表現(xiàn)為：心臟康復(fù)使心肌梗死后患者全因死亡率降低8%~37%、心血管死亡率降低7%~38%；急性心肌梗死患者1年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)降低45%；老年住院冠心病患者5年病死率較非心臟康復(fù)老年住院冠心病患者減少21~34%。
張蕾教授指出，冠心病的運(yùn)動(dòng)康復(fù)可分為三期。
· 首先，早期評(píng)估和患者教育是冠心?、衿诳祻?fù)的關(guān)鍵因素。
通過(guò)早期評(píng)估及患者教育，以期縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，增加患者自信心，減少心理痛苦，減少再住院；同時(shí)避免臥床帶來(lái)的不利影響（如運(yùn)動(dòng)耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發(fā)癥），提醒戒煙并為Ⅱ期康復(fù)提供全面完整的病情信息和準(zhǔn)備。
冠心病Ⅰ期康復(fù)的主要內(nèi)容
· 其次，Ⅱ期康復(fù)是冠心病康復(fù)的核心階段。
主要內(nèi)容包括患者危險(xiǎn)評(píng)估和常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序；糾正不良生活方式；日常生活指導(dǎo)以及工作指導(dǎo)等。對(duì)AMI和(或)ACS恢復(fù)期、穩(wěn)定性心絞痛、PCI或CABG后6個(gè)月內(nèi)的患者，都建議盡早進(jìn)行Ⅱ期康復(fù)。
Ⅱ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方
此外，國(guó)內(nèi)外冠心病指南一致強(qiáng)調(diào)，改善冠心病患者預(yù)后的重要措施是充分使用有循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防藥物。
· 再有，Ⅲ期康復(fù)的關(guān)鍵是維持健康習(xí)慣、控制危險(xiǎn)因素。
主要內(nèi)容包括維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，并糾正危險(xiǎn)因素和心理社會(huì)支持仍需繼續(xù)。
冠心病的危險(xiǎn)因素及其防控策略
除了運(yùn)動(dòng)康復(fù)之外，藥物治療也是提高運(yùn)動(dòng)耐量的重要途徑之一。
中西醫(yī)結(jié)合治療，取長(zhǎng)補(bǔ)短，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)
西藥強(qiáng)調(diào)更有針對(duì)性的治療，靶目標(biāo)明確，起效迅速。如阿司匹林抗血小板、他汀類調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊、ACEI/ARB降低血壓、β受體拮抗劑、CCB等抗缺血治療、硝酸酯類擴(kuò)血管。
中醫(yī)藥治療則從多層次、多靶點(diǎn)進(jìn)行整體綜合調(diào)理，既可糾正冠心病的局部病理因素，又可協(xié)調(diào)全身功能狀態(tài)。
一項(xiàng)臨床研究將96例心臟支架術(shù)后的患者隨機(jī)分成綜合康復(fù)組和對(duì)照組（各48例），對(duì)照組采用常規(guī)心臟康復(fù)（按照出院醫(yī)囑口服藥物、健康宣教、開(kāi)出運(yùn)動(dòng)處方），綜合康復(fù)組在常規(guī)心臟康復(fù)基礎(chǔ)上，應(yīng)用中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)并給予相應(yīng)治療，結(jié)果顯示，綜合康復(fù)組的SF-36量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組。換言之，中醫(yī)藥參與的綜合心臟康復(fù)提高了康復(fù)治療效果，是從單純生物學(xué)模式向心理、生物、社會(huì)模式轉(zhuǎn)變的探索。
麝香保心丸在心臟康復(fù)中的重要地位亦不容忽視
麝香保心丸聯(lián)合慢性穩(wěn)定性冠心病基礎(chǔ)藥物治療已經(jīng)從理念走入臨床實(shí)踐，需大量樣本研究評(píng)估次方案的有效性和安全性，指導(dǎo)臨床規(guī)范用藥，在此背景下，一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心、安慰劑平行對(duì)照評(píng)估麝香保心丸治療慢性穩(wěn)定性冠心病的臨床轉(zhuǎn)歸的臨床研究得以開(kāi)展，此項(xiàng)由上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)支持，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士、范維琥教授牽頭的研究已于美國(guó)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)注冊(cè)（ldentifier：NCT01897805），是目前國(guó)內(nèi)規(guī)模最大的符合國(guó)際慣例的心血管中成藥循證醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目。
答疑解惑
站友：老師好！有一病人心肌梗塞后一直胸悶氣短，后來(lái)安裝了支架，仍然胸悶氣短。請(qǐng)問(wèn)老師有別的原因嗎？病人無(wú)心衰無(wú)肺病，血壓不高。
張教授：出現(xiàn)這種情況的原因是多方面的，在確保安放的支架是通暢的情況下，我們第一個(gè)考慮這個(gè)病人存在微血管病變，而不是考慮心外膜血管阻塞性病變。PCI術(shù)中球囊擴(kuò)張時(shí)我們并不是將斑塊取出，而是把斑塊擠碎、壓扁、貼壁，那么這斑塊里只是有些核心和一些壞死物質(zhì)。
站友：急性冠狀綜合征不建議用曲美他嗪?jiǎn)幔?/span>
張教授：急性冠脈綜合征最好不用曲美他嗪。從他的適應(yīng)證上只限于穩(wěn)定型的缺血性心臟病患者，但是從它的機(jī)理方面來(lái)說(shuō)有改善心肌能量代謝、增加心臟供能的作用；曲美他嗪的作用環(huán)節(jié)不是冠狀動(dòng)脈，真正作用于心肌細(xì)胞；是以改善心肌缺血為中心的，所以說(shuō)曲美他嗪主要針對(duì)心肌的治療。
站友：老師您說(shuō)的心率控制，平時(shí)應(yīng)該是多少呢？
張教授：指南當(dāng)中對(duì)于冠心病的目標(biāo)心率為50-60次/分左右，但是有時(shí)候我們會(huì)擔(dān)心心率過(guò)慢的問(wèn)題，目前我們發(fā)現(xiàn)心率控制在55-60次/分時(shí)，既可以不擔(dān)心心率過(guò)慢的問(wèn)題，又能起到有效改善心肌缺血的目的。
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