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白血病(leukemia)是一類造血干祖細(xì)胞惡性克隆為失去進(jìn)一步分化成熟能力的白血病細(xì)胞，該細(xì)胞停滯在造血細(xì)胞發(fā)育的不同階段，并在骨髓和其他造血組織中大量積聚，從而抑制正常造血，并浸潤其他器官和組織。表現(xiàn)出貧血、出血、感染和浸潤等癥狀。
根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，將白血病分為急性和慢性兩大類。
急性白血病(acute leukemia, AL)：其細(xì)胞分化停滯在較早階段，多為原始細(xì)胞及早期幼稚細(xì)胞，病情發(fā)展迅速，自然病程僅幾個月。根據(jù)主要受累的細(xì)胞，可將AL分為急性淋巴系白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）和急性髓系白血?。╝cute myelogenous leukemia，AML）。
慢性白血病(chronic leukemia，CL)：其細(xì)胞分化停滯在較晚階段，多為中晚期幼稚細(xì)胞及成熟細(xì)胞，病情發(fā)展緩慢，自然病程為數(shù)年。根據(jù)主要受累的細(xì)胞，可將CL分為慢性髓系白血?。╟hronic myelogenous leukemia，CML），慢性淋巴系白血?。╟hronic lymphoblastic leukemia，CLL）及一些少見類型的白血病，如毛細(xì)胞白血?。╤airy cell leukemia，HCL）、幼淋巴細(xì)胞白血病（prolymphocyte leukemia，PLL）等。
（一）發(fā)病情況
我國白血病發(fā)病率約為3-4/10萬。在惡性腫瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男）和第8
位（女）；兒童及35歲以下成人中，則居第1位。
我國AL比CL多見（約5.5：1），其中AML最多（1．62/10萬），其次為ALL（0.69/10萬），CML（0.36/10萬），CLL少見（0.05/10萬）。男性發(fā)病率略高于女性（1.81：1）。AL中，成人以AML多見，兒童以ALL多見。CML隨年齡增長而發(fā)病率逐漸升高。CLL在50歲以后發(fā)病才明顯增多。
我國白血病發(fā)病率與亞洲其他國家相近，低于歐美國家。尤其是CLL不足白血病的5％，而在歐美國家則占25％～30％。
記：男性（Men）發(fā)病率略高于女性。AL中，成人（Men）以AML多見，兒童（Little
kids）以ALL多見；由于男性發(fā)病率略高于女性，所以成人中以Men為主。
（二）病因和發(fā)病機(jī)制
白血病的發(fā)生是多步驟的，目前認(rèn)為至少有兩類分子事件共同參與發(fā)病，即所謂的“二次打擊”學(xué)說：①各種原因所致的造血細(xì)胞內(nèi)一些基因的決定性突變（如ras、myc等基因突變），激活某種信號通路，使該類細(xì)胞凋亡受阻，過度增殖，導(dǎo)致惡性克隆的異常造血細(xì)胞生成；②一些遺傳學(xué)改變（如形成PML/RARA等融合基因）可能會涉及某些轉(zhuǎn)錄因子，導(dǎo)致造血細(xì)胞分化阻滯，而停留在細(xì)胞形成過程的某個階段。
能夠產(chǎn)生上述遺傳學(xué)改變的病因尚不完全清楚，但通常認(rèn)為與下列因素相關(guān)。
1、生物因素
主要是病毒和免疫功能異常。成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤(ATL)可由人類T淋巴細(xì)胞病毒I型(human T lymphocytotrophic virus-I，HTLV-I)所致。病毒感染機(jī)體后，作為內(nèi)源性病毒整合并潛伏在宿主細(xì)胞內(nèi)，一旦在某些理化因素作用下，即被激活表達(dá)而誘發(fā)白血??；或作為外源性病毒由外界以橫向方式傳播感染，直接致病。部分免疫功能異常者，如某些自身免疫性疾病患者白血病危險度會增加。
2、物理因素
包括X射線、γ射線等電離輻射。早在1911年首次報道了放射工作者發(fā)生白血病的病例。據(jù)國外調(diào)查的資料證實，1929—1942年放射科醫(yī)師白血病的發(fā)病率為非放射科醫(yī)師的10倍，而后隨著對防護(hù)的重視和防護(hù)措施的不斷完善，發(fā)病率漸減少。日本廣島及長崎受原子彈襲擊后，幸存者中自血病發(fā)病率比未受照射的人群高30倍和17倍，患者多為AL和CML。研究表明，大面積和大劑量照射可使骨髓抑制和機(jī)體免疫力下降，DNA突變、斷裂和重組，導(dǎo)致白血病的發(fā)生。
3、化學(xué)因素
多年接觸苯以及含有苯的有機(jī)溶劑與白血病發(fā)生有關(guān)。有些藥物可損傷造血細(xì)胞引起白血病，如氯霉素、保泰松所致造血功能損傷者發(fā)生白血病的危險性顯著增高；乙雙嗎啉是乙亞胺的衍生物，具有極強(qiáng)的致染色體畸變和致白血病作用，與白血病發(fā)生有明顯關(guān)系?？鼓[瘤藥物中烷化劑和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑被公認(rèn)為有致白血病的作用。化學(xué)物質(zhì)所致的白血病以AML為多。
4、遺傳因素
家族性白血病約占白血病的千分之七。單卵孿生子，如果一個人發(fā)生白血病，另一個人的發(fā)病率為1／5，比雙卵孿生者高12倍。Down綜合征（唐氏綜合征）有21號染色體三體改變，其白血病發(fā)病率達(dá)50／10萬，比正常人群高20倍。先天性再生障礙性貧血(Fanconi貧血)、Bloom綜合征(侏儒面部毛細(xì)血管擴(kuò)張)、共濟(jì)失調(diào)—毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及先天性免疫球蛋白缺乏癥等白血病發(fā)病率均較高，表明白血病與遺傳因素有關(guān)。
5、其他血液病
某些血液病最終可能發(fā)展為白血病，如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。
急性白血病(acute leukemia)
急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并浸潤各種器官、組織，正常造血受抑制。主要表現(xiàn)為肝脾和淋巴結(jié)腫大、貧血、出血及繼發(fā)感染等。
（一）分型
A L的分型基本經(jīng)歷3 個階段：
1976年，F(xiàn)AB（法美英協(xié)作組）以形態(tài)學(xué)（morphology, M）為依據(jù)，制定了A L的M分型法。
1986年，F(xiàn)AB進(jìn)一步以形態(tài)學(xué)（morphology, M）為基礎(chǔ)，以免疫學(xué)（immunology, I）和細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetic, C，即染色體核型）為補(bǔ)充，提出了AL的MIC分型法。
2001年，WHO進(jìn)一步參考分子生物學(xué)（molecularbiology, M，即基因）在血液病領(lǐng)域的研究成果，制定了AL的MICM分型法（morphology, immunology, eytogenety and molecularbiology）。該分類法綜合在FAB分型基礎(chǔ)上增設(shè)了有特定細(xì)胞遺傳學(xué)和基因異常的AML、伴多系增生異常的AML和治療相關(guān)的AML等三組白血病亞型，力求反映疾病的本質(zhì)，成為國際上一種新的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)。
目前，臨床并行使用FAB分型和WHO分型。
1、AML的 FAB分型（M分型）（共分8型）：
M0——急性髓細(xì)胞白血病微分化型（minimally differentiated AML）：骨髓原始細(xì)胞>30％，無嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯，光鏡下髓過氧化物酶（MPO）及蘇丹黑B陽性細(xì)胞％；在電鏡下，MPO陽性；CD33或CDl3等髓系抗原可呈陽性，淋系抗原通常為陰性，血小板抗原陰性。
M1——急性粒細(xì)胞白血病未分化型（AML without maturation）：原粒細(xì)胞（I型+II型，原粒細(xì)胞漿中無顆粒為I型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為Ⅱ型）占骨髓非紅系有核細(xì)胞（NEC，指不包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及所有紅系有核細(xì)胞的骨髓有核細(xì)胞計數(shù)）的90％以上，其中至少3％以上細(xì)胞為MPO陽性。
M2——急性粒細(xì)胞白血病部分分化型（AML with maturation）：原粒細(xì)胞占骨髓NEC的30％～89％，其他粒細(xì)胞>10％，單核細(xì)胞％。
M3——急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝cute promyelocytic leukemia，APL）：骨髓中以顆粒增多的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在NEC中>30％。
M4——急性粒－單核細(xì)胞白血病（acute myelomonocytic leukemia，AMML）：骨髓中原始細(xì)胞在NEC中>30％，各階段粒細(xì)胞占30％～80％，各階段單核細(xì)胞>20％。M4Eo（AML with eosinophilia）：除上述M4型各特點外，嗜酸性粒細(xì)胞在NEC中≥5％。
M5——急性單核細(xì)胞白血?。╝cute monocytic leukemia，AMoL）：骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細(xì)胞≥80％。如果原單核細(xì)胞≥80％為M5a、％為M5b。
M6——紅白血病（erythroletlkemia，EL）：骨髓中幼紅細(xì)胞≥50％，NEC中原始細(xì)胞（I型+II型）≥30％。
M7——急性巨核細(xì)胞白血?。╝cute megakaryoblastic leukemia，AMeL）：骨髓中原始巨核細(xì)胞≥30％。血小板抗原陽性，血小板過氧化酶陽性。
2、ALL的FAB分型（共分3型）：
L1：原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主。
L2：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑>12μm）為主。
L3（Burkitt型）：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。
M：形態(tài)學(xué)分型
I：免疫分型
C：染色體核型
骨髓原始/幼稚細(xì)胞
細(xì)胞化學(xué)
M0——急性髓細(xì)胞白血病微分化型
原始細(xì)胞>30％，無嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯；
光鏡下髓過氧化物酶（MPO）及蘇丹黑B陽性細(xì)胞％；在電鏡下，MPO陽性；
CD33或CDl3等髓系抗原可呈陽性，淋系抗原通常為陰性，血小板抗原陰性；
M1——急性粒細(xì)胞白血病未分化型
原粒細(xì)胞> NEC的90％，其中至少3％以上細(xì)胞為MPO陽性；
PAS（－）~（＋），
MPO（－）~（＋），
NSE（－）~（＋）， NaF抑制≤50%；
t(9;22)(q34;q11)
M2——急性粒細(xì)胞白血病部分分化型
原粒細(xì)胞占NSE的30％～89％；其他粒細(xì)胞>10％，單核細(xì)胞％；
t(8;21)(q22;q22)， t(6;9)(p21-22;q34)，
M2伴嗜堿細(xì)胞：t/del(12)(q11-13)
M3——急性早幼粒細(xì)胞白血病
早幼粒細(xì)胞>NEC的30％；
t(15;17)(q22;q12)，
M4——急性粒－單核細(xì)胞白血病
原始細(xì)胞>NEC的30％；各階段粒細(xì)胞占30％～80％，各階段單核細(xì)胞>20％。M4Eo：除上述M4型各特點外，嗜酸性粒細(xì)胞在NEC中≥5％；
+4；M4Eo：inv/del(16)(q22)
M5——急性單核細(xì)胞白血病
原單核、幼單核及單核細(xì)胞≥NEC的80％；如果原單核細(xì)胞≥80％為M5a、％為M5b；
NSE（+），NaF抑制≥50%；
PAS（－）~（＋），
MPO（－）~（＋）
t/del(11;)(q23)， M5b:t(8;16)(q11;q13)
M6——紅白血病
原始細(xì)胞≥NEC的30％，幼紅細(xì)胞≥50％；
M7——急性巨核細(xì)胞白血病
原始巨核細(xì)胞≥30％；
血小板過氧化酶陽性；
血小板抗原陽性；
L1
小細(xì)胞
PAS（＋），
MPO（－），
NSE（－）
L2
大細(xì)胞
L3
大細(xì)胞，Burkitt型
記：1、AML的 FAB分型（M分型）（共分8型）：
M0——急性髓細(xì)胞白血病微分化型（minimally differentiated AML），
M1——急性粒細(xì)胞白血病未分化型（AML without maturation），
M2——急性粒細(xì)胞白血病部分分化型（AML with maturation），
M3——急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝cute promyelocytic leukemia，APL）
M4——急性粒－單核細(xì)胞白血?。╝cute myelomonocytic leukemia，AMML），
M5——急性單核細(xì)胞白血?。╝cute monocytic leukemia，AMoL），
M6——紅白血病（erythroletlkemia，EL），
M7——急性巨核細(xì)胞白血?。╝cute megakaryoblastic leukemia，AMeL）；
簡記為：1234567，未部早粒單紅核
2、ALL的FAB分型（共分3型）：
L1：原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主；
L2：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑>12μm）為主；
L3（Burkitt型）：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深。
簡記為：1比2、3小，所以1小2、3大；3與B（Burkitt型）相似。
（二）實驗室檢查
1、血象
大多數(shù)患者白細(xì)胞增多，超過10×109/L者，稱為白細(xì)胞增多性白血病。也有白細(xì)胞計數(shù)正?；驕p少，低者可.0×109/L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。血涂片檢查可見數(shù)量不等的原始和幼稚細(xì)胞，但白細(xì)胞不增多型病例血片上很難找到原始細(xì)胞。患者常有不同程度的正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)患者血片上紅細(xì)胞大小不等，可找到幼紅細(xì)胞。約50％的患者血小板低于60×109/L，晚期血小板往往極度減少。
2、骨髓象
是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查。FAB協(xié)作組提出原始細(xì)胞≥骨髓有核細(xì)胞(ANC)的30％為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，wHo分類將骨髓原始細(xì)胞≥20％定為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)病例骨髓象有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主，而較成熟中間階段細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象。呱以多顆粒的異常早幼粒細(xì)胞為主，此類患者的原始細(xì)胞也可能％，正常的巨核細(xì)胞和幼紅細(xì)胞減少。在原始和幼稚紅細(xì)胞≥50％時，若非紅系有核細(xì)胞(NEC)中原始細(xì)胞≥30％，即可診斷為EL，不管這些原始細(xì)胞在AN(：中是否大于30％。少數(shù)骨髓增生低下但原始細(xì)胞仍占30％以上者稱為低增生性AL。Auer小體僅見于AML，有獨立診斷意義。
3、細(xì)胞化學(xué)
主要用于協(xié)助形態(tài)鑒別各類白血病。急性混合細(xì)胞白血病包括急性雙表型(白血病細(xì)胞同時表達(dá)髓系和淋系抗原)、雙克隆(兩群來源各自干細(xì)胞的白血病細(xì)胞分別表達(dá)髓系和淋系抗原)其髓系和一個淋系積分均>2
4、染色體和基因改變
白血病常伴有特異的染色體和基因改變。例如99％的M3有t(15；17)(q22；q21)，該易位使15號染色體上的PML(早幼粒白血病基因)與17號染色體上RARa(維A酸受體基因)形成PML-RARa融合基因。這是M3發(fā)病及用全反式維A酸及砷劑治療有效的分子基礎(chǔ)。常見AML的染色體異常
5、血液生化改變
血清尿酸濃度增高，特別在化療期間。尿酸排泄量增加，甚至出現(xiàn)尿酸結(jié)晶?；颊甙l(fā)生DIC時可出現(xiàn)凝血功能異常。
出現(xiàn)CNSL時，腦脊液壓力升高，白細(xì)胞數(shù)增加，蛋白質(zhì)增多，而糖定量減少，涂片中可找到白血病細(xì)胞。
（三）臨床表現(xiàn)
AL起病急緩不一：急者可以是突然高熱，類似“感冒”，也可以是嚴(yán)重的出血；緩者常為臉色蒼白、皮膚紫癜，月經(jīng)過多或拔牙后出血難止而就醫(yī)時被發(fā)現(xiàn)。
（1）貧血：部分患者因病程短，可無貧血；半數(shù)患者就診時已有重度貧血，尤其是繼發(fā)于MDS者。
（2）出血：以出血為早期表現(xiàn)者近40％。出血可發(fā)生在全身各部位，以皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為多見。眼底出血可致視力障礙。APL易并發(fā)凝血異常而出現(xiàn)全身廣泛性出血。顱內(nèi)出血時會發(fā)生頭痛、嘔吐、瞳孔大小不對稱，甚至昏迷而死亡。有資料表明AL死于出血者占62.24％，其中87％為顱內(nèi)出血。大量白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤、血小板減少、凝血異常以及感染是出血的主要原因。
（3）發(fā)熱：半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)。可低熱，亦可高達(dá)39～40℃以上，伴有畏寒、出汗等。雖然白血病本身可以發(fā)熱，但高熱往往提示有繼發(fā)感染。感染可發(fā)生在各個部位，以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，可發(fā)生潰瘍或壞死；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見，嚴(yán)重時可致敗血癥。最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌，如肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌等；革蘭陽性球菌的發(fā)病率有所上升，如金黃包葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞鏈球菌、腸球菌等。長期應(yīng)用抗生素者，可出現(xiàn)真菌感染，如念珠菌、曲霉菌、隱球菌等。因患者伴有免疫功能缺陷，可發(fā)生病毒感染，如單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染等。偶見卡氏肺孢子蟲病。
（4）器官浸潤：
①淋巴結(jié)和肝脾腫大：淋巴結(jié)腫大以ALL較多見，縱隔淋巴結(jié)腫大常見于T-ALL。白血病患者可有輕至中度肝脾大，除CML急性變外，巨脾罕見。
②骨骼和關(guān)節(jié)：常有胸骨下段局部壓痛?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多見。發(fā)生骨髓壞死時，可引起骨骼劇痛。
③眼部：AML可伴粒細(xì)胞肉瘤——綠色瘤(chloroma)常累及骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。
④口腔和皮膚：AL尤其是M4、M5，由于白血病細(xì)胞浸潤可使牙齦增生、腫脹；皮膚可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。
⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNSL）：是白血病最常見的髓外浸潤部位，以ALL最常見，兒童尤甚，其次為M4、M5和M2。這是由于化療藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺滅，因而引起CNSL?？砂l(fā)生在疾病各個時期，但常發(fā)生在治療后緩解期，臨床上輕者表現(xiàn)頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷。
6 睪丸：是僅次于CNSL的白血病髓外浸潤部位，多見于ALL化療緩解期的幼兒（兒童）和青年。睪丸出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性，另一側(cè)雖無腫大，但在活檢時也往往發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤。
此外，白血病可浸潤其他組織器官，肺、心、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)等均可受累。
記：1、 除眼部（綠色瘤）、口腔（Mouth）和皮膚浸潤主要發(fā)生在AML外，其它器官浸潤多主要發(fā)生在ALL；
2、上述骨骼關(guān)節(jié)浸潤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和睪丸浸潤均以兒童多見?？梢岳斫鉃閮和鲜銎鞴俣继幵趧×野l(fā)育過程中，血液供應(yīng)等比較旺盛，所以容易受浸潤；
3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和睪丸浸潤均發(fā)生于治療后緩解期；
4、與再障相比，MDS和白血病都會因血細(xì)胞減少而出現(xiàn)貧血、出血、感染得癥狀，但因前者無惡性細(xì)胞，所以沒有器官浸潤（肝脾、淋巴結(jié)腫大等）表現(xiàn)。與MDS相比，白血病骨髓原始細(xì)胞≥30%（FAB標(biāo)準(zhǔn)）或≥20%（WHO標(biāo)準(zhǔn)）。
（四）診斷和鑒別診斷
根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點，診斷白血病一般不難。但因白血病細(xì)胞類型、染色體改變、免疫表型和融合基因的不同，治療方案及預(yù)后亦隨之改變，診斷成立后，應(yīng)盡力獲得全面MICM資料以進(jìn)一步分型。
鑒別診斷：
（1）骨髓增生異常綜合征：骨髓原始細(xì)胞＜30%（FAB標(biāo)準(zhǔn)）或＜20%（WHO標(biāo)準(zhǔn)）。
（2）某些感染：如傳染性單核細(xì)胞增多癥，血象中出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞，但形態(tài)與原始細(xì)胞不同，血清中嗜異性抗體效價逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹等病毒感染時，血象中淋巴細(xì)胞增多，但淋巴細(xì)胞形態(tài)正常，病程良性，骨髓原始細(xì)胞不增多。
（3）巨幼細(xì)胞貧血：巨幼細(xì)胞貧血有時可與紅白血病混淆。但前者骨髓原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)常為陰性，予以葉酸、VitBl2治療有效。
（4）再生障礙性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜：無器官浸潤，骨髓原始細(xì)胞不增多。
（5）急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期：在藥物或某些感染引起的粒細(xì)胞缺乏癥的恢復(fù)期，骨髓中原、幼粒細(xì)胞增多。但該癥多有明確病因，血小板正常，原、幼粒細(xì)胞中無Auer小體及染色體異常。短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常。
（五）治療
根據(jù)患者的MICM結(jié)果及臨床特點，進(jìn)行預(yù)后危險分層，按照患方意愿、經(jīng)濟(jì)能力，選擇并設(shè)計最佳完整、系統(tǒng)的方案治療?？紤]治療需要及減少患者反復(fù)穿刺的痛苦，建議留置深靜脈導(dǎo)管。適合行異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）者應(yīng)抽血做HLA配型。
1、一般治療
（1）貧血：嚴(yán)重貧血可吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞以維持Hb＞80g/L。但白細(xì)胞淤滯時，不宜馬上輸紅細(xì)胞以免進(jìn)一步增加血黏度。在輸血時為防止異體免疫反應(yīng)所致無效輸注和發(fā)熱反應(yīng)，可以采用白細(xì)胞濾器去除成分血中的白細(xì)胞。擬行異基因allo-HSCT者及為預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-GVHD)，輸注前應(yīng)將含細(xì)胞成分血液輻照25～30Gy，以滅活其中的淋巴細(xì)胞。
（2）出血：如果因血小板計數(shù)過低而引起出血，可輸注單采血小板懸液。
（3）感染：白血病患者常伴有粒細(xì)胞減少或缺乏，特別在化療、放療后粒細(xì)胞缺乏（粒缺）將持續(xù)相當(dāng)長時間。粒缺期間，患者宜住層流病房或消毒隔離病房。G-CSF可縮短粒缺期，用于ALL，老年、強(qiáng)化療或伴感染的AML。發(fā)熱應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并迅速進(jìn)行經(jīng)驗性抗生素治療。詳見本篇第七章。
（4）高白細(xì)胞血癥：
當(dāng)循環(huán)血液中白細(xì)胞數(shù)>200×109/L時，患者可產(chǎn)生白細(xì)胞淤滯，表現(xiàn)為呼吸困難，低氧血癥，呼吸窘迫，反應(yīng)遲鈍、言語不清、顱內(nèi)出血等。病理學(xué)顯示白血病血栓栓塞與出血并存，高白細(xì)胞不僅會增加患者早期死亡率，也增加髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。
所以，當(dāng)循環(huán)血液中白細(xì)胞數(shù)>100×109/L時，就應(yīng)緊急使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過高的白細(xì)胞（M3型不首選），同時給以化療和水化?？砂窗籽》诸愒\斷實施相應(yīng)化療方案，也可先用所謂化療前短期預(yù)處理：ALL用地塞米松10mg/m2，靜脈注射；AML用羥基脲1.5～2.5g/6h（總量6～10g/d）約36小時，然后進(jìn)行聯(lián)合化療。需預(yù)防白血病細(xì)胞溶解誘發(fā)的高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等并發(fā)癥。
（5）高尿酸血癥腎?。河捎诎籽〖?xì)胞大量破壞，特別在化療時更甚，血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發(fā)生高尿酸血癥腎病。因此應(yīng)鼓勵患者多飲水，最好24小時持續(xù)靜脈補(bǔ)液，使每小時尿量>150ml/m2并保持堿性尿。在化療同時給予別嘌醇每次100rag，每日3次，以抑制尿酸合成。少數(shù)患者對別嘌醇會出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚過敏，應(yīng)予注意。當(dāng)患者出現(xiàn)少尿和無尿時，應(yīng)按急性腎衰竭處理。
（6）維持營養(yǎng)：白血病系嚴(yán)重消耗性疾病，特別是化療、放療的副作用引起患者消化道黏膜炎及功能紊亂。應(yīng)注意補(bǔ)充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，給患者高蛋白、高熱量、易消化食物，必要時經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。
2、抗白血病治療
第一階段：該階段是誘導(dǎo)緩解治療，主要方法是聯(lián)合化療，目標(biāo)是使患者迅速獲得完全緩解(complete remission，CR)，即：①白血病的癥狀和體征消失，②外周血中性粒細(xì)胞絕對值≥1．5×109/L，血小板≥100×109/L，白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；③骨髓中原始粒I型+Ⅱ型（原單+幼單或原淋+幼淋）≤5％，M3型原粒+早幼粒≤5％，無Auer小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常；④無髓外白血病。理想的CR為初診時免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志消失。
第二階段：達(dá)到CR后進(jìn)入緩解后治療，主要方法為化療和HSCT。誘導(dǎo)緩解獲CR后，體內(nèi)仍有殘留的白血病細(xì)胞，稱之為微小殘留病灶（MRD）。此時，AL體內(nèi)白血病細(xì)胞的數(shù)量大約由發(fā)病時的1010～1012降至108～109；同時中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼眶、睪丸及卵巢等髓外組織器官中，由于常規(guī)化療藥物不易滲透，也仍可有白血病細(xì)胞浸潤。為使患者達(dá)到長期無病生存(DFS)和痊愈，必須對MRD進(jìn)行CR后治療，以清除這些復(fù)發(fā)和難治的根源。
急性淋巴系白血?。ˋLL）的治療：
目前，兒童ALL的長期DFS已經(jīng)達(dá)到80%以上，青少年ALL宜采用兒童治療方案，成人ALL的CR率可達(dá)到80％～90％。ALL治療方案選擇需要考慮年齡、ALL亞型、治療后的MRD和耐藥性、是否有干細(xì)胞供體及靶向治療藥物等。
1、第一階段——誘導(dǎo)緩解治療：
VP方案：新堿(VCR)和潑尼松(P)組成的VP方案是ALL的基礎(chǔ)用藥。VP方案能使50％的成人ALL獲CR，CR期3～8個月。VCR主要毒副作用為末梢神經(jīng)炎和便秘。
DVP方案：VP加蒽環(huán)類藥物（如柔紅霉素，DNR）組成DVP方案，CR率可提高至70％以上，但蒽環(huán)類藥物有心臟毒性作用，對兒童尤甚。
DVLP方案：DVP再加左旋門冬酰胺酶(L-ASP)即為DVLP方案，L-ASP提高患者DFS，是大多數(shù)ALL采用的誘導(dǎo)方案。LASP的主要副作用為肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成減少和過敏反應(yīng)。
在DVLP基礎(chǔ)上加用其他藥物，包括環(huán)磷酰胺(CTX)或阿糖胞苷(Ara-C)，可提高T-ALL的CR率和DFS。
2、第二階段——緩解后治療：
分為強(qiáng)化鞏固、維持治療兩個階段。和中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病((；NSl2，)防治十分必要。如未行異基因}tSCT，ALL鞏固維持治療一般需3年。定期檢測MR[)并根據(jù)亞型決定鞏固和維持治療強(qiáng)度和時間。LASP和HD MTX已廣為應(yīng)用并明顯改善了治療結(jié)果。}ID MTX的主要副作用為黏膜炎，肝腎功能損害，故在治療時需要充分水化、堿化和及時甲酰四氫葉酸鈣解救。大劑量蒽環(huán)類、依托泊苷和Ara．C在鞏固治療中作用，尤其是遠(yuǎn)期療效仍待觀察。對于ALI。，即使經(jīng)過強(qiáng)烈誘導(dǎo)和鞏固治療，仍需維持治療。巰嘌呤(6MP)和MTX聯(lián)合是普遍采用的有效維持治療方案。一般控制白細(xì)胞在3×109/L以下，以控制．MRD。為預(yù)防CNSI。，鞘內(nèi)注射MTXlomg，每周一次，至少六次。
3、復(fù)發(fā)的治療：復(fù)發(fā)指CR后在外周血中重新出現(xiàn)白血病細(xì)胞或骨髓原始細(xì)胞>5%（除外其
它原因如鞏固治療后骨髓重建等），或出現(xiàn)白血病細(xì)胞髓外浸潤。多在CR后兩年內(nèi)發(fā)生。
骨髓復(fù)發(fā)：最常見，此時可選擇原誘導(dǎo)化療方案或含HD Ara-C的聯(lián)合方案或者新藥進(jìn)行再誘導(dǎo)治療但ALL一旦復(fù)發(fā)，不管采用何種化療方案，總的二次緩解期通常短暫，長期生存率低。
CNSL：髓外浸潤中最常見，單純髓外復(fù)發(fā)者多能同時檢出骨髓MRD，血液學(xué)復(fù)發(fā)會隨之出現(xiàn)。因此在進(jìn)行髓外局部治療的同時，需行全身化療。預(yù)防：對CNSL預(yù)防有顱脊椎照射和腰穿鞘注兩種方法。顱脊椎照射療效確切，但其不良反應(yīng)如繼發(fā)腫瘤、內(nèi)分泌受損、認(rèn)知障礙和神經(jīng)毒性限制了應(yīng)用。現(xiàn)在多采用早期強(qiáng)化全身治療和鞘注預(yù)防CNSL發(fā)生，以省略顱脊椎照射，將其作為CNSL發(fā)生時的挽救治療。治療：一旦發(fā)生CNSL，未接受過照射者采用HD MTX(或HD Ara-C)聯(lián)合CNS照射，至少半數(shù)病例有效；否則可聯(lián)合鞘內(nèi)給藥。不過，有照射史的CNSL，鞘內(nèi)給藥的有效率僅30％。要注意此類治療的中樞神經(jīng)毒性(如白質(zhì)腦病)作用。
睪丸白血病：即使僅有單側(cè)睪丸白血病也要進(jìn)行雙側(cè)照射和全身化療。
4、HSCT：對治愈成人ALL至關(guān)重要，allo-HSCT可使40％～65％的患者長期存活。主要適應(yīng)證為：①復(fù)發(fā)難治ALL；②CR2期ALL；③CRl期高危ALL：如細(xì)胞遺傳學(xué)為Ph+、亞二倍體者；MLL基因重排陽性者；WBC>30×109/L的前B-ALL和WBC>100×109/L的T-ALL；獲CR時間>4～6周；CR后在鞏固維持期間MRD持續(xù)存在或仍不斷升高者。詳見本篇第二十章。
急性髓系白血?。ˋML）的治療：
近年來，由于強(qiáng)烈化療、HSCT及有力的支持治療，60歲以下AML患者的預(yù)后有很大改善，約30％～50％的患者可望長期生存。
1、 第一階段——誘導(dǎo)緩解治療：
（1）AML（非APL）：
a、IA/DA方案：即蒽環(huán)類藥物+Ara-C化療方案，其中I為IDA（去甲氧柔紅霉素）DNR60歲以下患者，總CR率為50％～80％。中大劑量（HD）Ara-C不能提高CR率，但可延長年輕患者的DFS。HD Ara-C的最嚴(yán)重并發(fā)癥是小腦共濟(jì)失調(diào)，發(fā)生后必須停藥。皮疹、發(fā)熱、眼結(jié)膜炎也常見，可用糖皮質(zhì)激素常規(guī)預(yù)防。
b、HA方案：國內(nèi)首先使用高三尖杉酯堿（HHT）替代IDA或DNR組成的HA方案誘導(dǎo)治療AML，CR率為60％～65％。
（2）APL：
患者采用全反式維A酸ATRA +蒽環(huán)類。ATRA作用于RARA可誘導(dǎo)帶有t(15；17)(q22；q21)/PML-RARA融合基因的APL細(xì)胞分化成熟。ATRA+化療的CR率為70％～95％，同時降低“維A酸綜合征”的發(fā)生率和死亡率。小劑量砷劑作用于PML可誘導(dǎo)APL細(xì)胞分化，大劑量可誘導(dǎo)其凋亡；因此，在ATRA +蒽環(huán)類的基礎(chǔ)上加用砷劑（如ATO）能縮短達(dá)CR的時間。
分化綜合征：治療過程中，需警惕發(fā)生分化綜合征（維A酸綜合征），單用ATRA誘導(dǎo)過程中，發(fā)生率為3％～30％，發(fā)生機(jī)制可能與細(xì)胞因子大量釋放和黏附分子表達(dá)增加有關(guān)。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、體重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺間質(zhì)浸潤、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、急性腎功能衰竭甚至死亡。初診時白細(xì)胞較高及治療后迅速上升者易發(fā)生ATRA綜合征。治療：一旦出現(xiàn)上述任一癥狀，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療，并吸氧，利尿，暫停ATRA。
除分化綜合征外，ATRA的其他不良反應(yīng)為頭痛、顱內(nèi)壓增高、骨痛、肝功能損害等。
APL常伴有原發(fā)纖溶亢進(jìn)，合并出血者除服用ATRA外，還需抗纖溶治療，補(bǔ)充凝血因子和血小板。
2、第二階段——緩解后治療：其特點有：①AML的CNSL發(fā)生率僅2％，初診高白細(xì)胞、伴髓外病變、M4/M5、伴t(8；21)或inv(16)的患者，應(yīng)在CR后做腦脊液檢查并鞘內(nèi)預(yù)防性用藥至少1次，以進(jìn)行CNSL篩查。而APL患者CR后至少預(yù)防性鞘內(nèi)用藥3次。②AML比ALL治療時間明顯縮短，③APL在獲得分子學(xué)緩解后，可采用化療、ATRA或砷劑交替維持治療近2年。
預(yù)后不良組首選allo-HSCT；預(yù)后良好組（不含APL）首選大劑量Ara-C為基礎(chǔ)的化療，復(fù)發(fā)后再行allo-HSCT；預(yù)后中等組，allo-HSCT和大劑量Ara-C為主的化療均可采用。
3、復(fù)發(fā)和難治AML：①無交叉耐藥的新藥組成聯(lián)合化療方案；②HD Ara-C聯(lián)合化療；③HSCT；④臨床試驗。復(fù)發(fā)的APL選用ATO±ATRA再誘導(dǎo)，CR后融合基因轉(zhuǎn)陰者行自體HSCT或砷劑（不適合移植者）鞏固治療，融合基因仍陽性者考慮allo-HSCT或臨床試驗。
4、老年AL：多數(shù)大于60歲的患者化療需減量用藥，以降低治療相關(guān)死亡率，少數(shù)體質(zhì)好，支持條件佳者可采用類似年輕患者的方案治療，有HLA相合同胞供體者可行減低劑量預(yù)處理的allo-HSCT。由MDS轉(zhuǎn)化而來、繼發(fā)于某些理化因素、耐藥、重要器官功能不全、不良核型者，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化治療。
【預(yù)后】
急性白血病若不經(jīng)特殊治療，平均生存期僅3個月左右，短者甚至在診斷數(shù)天后即死亡。經(jīng)過現(xiàn)代治療，已有不少患者獲得病情緩解以至長期存活。對于AI。L，1～9歲且白細(xì)胞。／L預(yù)后最好，完全緩解后經(jīng)過鞏固與維持治療，50％～70％患者能夠長期生存甚至治愈。女性ALL預(yù)后好于男性。年齡偏大、白細(xì)胞計數(shù)較高的AL預(yù)后不良。APL若能避免早期死亡則預(yù)后良好，多可治愈。染色體能提供獨立預(yù)后信息，見表6—9—4，ALI?；颊哂衪(9；22)且白細(xì)胞>25×10。／L者預(yù)后差。此外，繼發(fā)性AI一、復(fù)發(fā)及有多藥耐藥者以及需較長時間化療才能緩解者，預(yù)后均較差。合并髓外白血病預(yù)后也較差。需要指出的是，某些預(yù)后指標(biāo)意義隨治療方法的改進(jìn)而變化，如T_AI—L和L3型BALL，經(jīng)有效的強(qiáng)化治療預(yù)后已大為改觀，約50％～60％的成人患者可以長期存活。
慢性髓系白血?。–ML）
慢性髓細(xì)胞白血病（chronic myelocytic leukemia，CML），簡稱慢粒，定義同前。
在受累的細(xì)胞系中，可找到Ph染色體和（或）BCR-ABL融合基因。病程發(fā)展緩慢，脾腫大。病程分為慢性期（chronic phase，CP）、加速期（accelerated phase，AP）、最終急變期（blastic phase or blast crisis，BP/BC）。
（一）臨床表現(xiàn)和實驗室檢查
CML在各年齡組均可發(fā)病，以中年最多見，男性多于女性，中位發(fā)病年齡45~50歲。起病緩慢，早期常無自覺癥狀?；颊呖梢蚪】禉z查或因其他疾病就醫(yī)時才發(fā)現(xiàn)血象異?；蚱⒋蠖淮_診。
1、慢性期（CP）
CP一般持續(xù)1～4年?；颊哂蟹αΑ⒌蜔?、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的癥狀，由于脾大而自覺左上腹墜脹感。常以脾腫大為最顯著體征，往往就醫(yī)時已達(dá)臍或臍以下，質(zhì)地堅實，平滑，無壓痛。如果發(fā)生脾梗死，則脾區(qū)壓痛明顯，并有摩擦音。肝臟明顯腫大較少見。部分患者胸骨中下段壓痛。當(dāng)白細(xì)胞顯著增高時，可有眼底充血及出血。白細(xì)胞極度增高時，可發(fā)生“白細(xì)胞淤滯癥”。
（1）外周血：白細(xì)胞數(shù)明顯增高，常超過20×109/L，可達(dá)100×109/L以上，血片中粒細(xì)胞顯著增多，可見各階段粒細(xì)胞，以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多；原始細(xì)胞％；嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多，后者有助于診斷。血小板多在正常水平，部分患者增多；晚期血小板漸減少，并出現(xiàn)貧血。
（3）骨髓（M）：骨髓增生明顯至極度活躍，以粒細(xì)胞為主，粒紅比例明顯增高，其中中性中幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯增多，原始細(xì)胞％。嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多。紅細(xì)胞相對減少。巨核細(xì)胞正常或增多，晚期減少。偶見Gaucher樣細(xì)胞。
（4）細(xì)胞遺傳學(xué)（C）及分子生物學(xué)（M）：95％以上的CML細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體（小的22號染色體），顯帶分析為t（9；22）（q34；q11）。9號染色體長臂上C-ABL原癌基因易位至22號染色體長臂的斷裂點簇集區(qū)(BCR)形成BCR-ABL融合基因。其編碼的蛋白主要為P210，P210具有酪氨酸激酶活性，導(dǎo)致CML發(fā)生。Ph染色體可見于粒、紅、單核、巨核及淋巴細(xì)胞中。5％的cML有BcK_ABL，融合基因陽性而Ph染色體陰性。 5血液生化血清及尿中尿酸濃度增高。血清乳酸脫氧酶增高。
（2）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）：活性減低/呈陰性反應(yīng)。治療有效時NAP活性可以恢復(fù)，疾病復(fù)發(fā)時又下降，合并細(xì)菌性感染時可略升高。
2、加速期（AP）
常有發(fā)熱、虛弱、進(jìn)行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。脾持續(xù)或進(jìn)行性腫大。對原來治療有效的藥物無效。AP可維持幾個月到數(shù)年。外周血或骨髓原始細(xì)胞≥10%，外周血嗜堿性粒細(xì)胞>20％．不明原因的血小板進(jìn)行性減少或增加。除Ph染色體以外又出現(xiàn)其他染色體異常，如：+8、雙Ph染色體、17號染色體長臂的等臂等。中性粒-單核系祖細(xì)胞（CFU-GM）培養(yǎng)，集簇增加而集落減少，骨髓活檢顯示膠原纖維顯著增生。
3、急變期（BP/BC）
為CML的終末期，臨床與AL類似。多數(shù)急粒變，少數(shù)為急淋變或急單變，偶有巨核細(xì)胞及紅細(xì)胞等類型的急性變。急性變預(yù)后極差，往往在數(shù)月內(nèi)死亡。外周血中原粒+早幼粒細(xì)胞>30％，骨髓中原始細(xì)胞或原淋+幼淋或原單+幼單>20％、原粒+早幼粒細(xì)胞>50％，出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤。
（二）診斷和鑒別診斷
凡有不明原因的持續(xù)性白細(xì)胞數(shù)增高，根據(jù)典型的血象、骨髓象改變，脾腫大，Ph染色體陽性，BCR-ABL融合基因陽性即可作出診斷。
Ph染色體尚可見于2% AML、5%兒童ALL及25％成人ALL，應(yīng)注意鑒別；不具有Ph染色體和BCR-ABL融合基因而臨床特征類似于CML的疾病歸入骨髓增生異常綜合征/骨髓增生性腫瘤（MDS/MPD）
其他需鑒別的疾?。海≒h染色體和BCR-ABL融合基因均陰性）
1、其他原因引起的脾大：血吸蟲病、慢性瘧疾、黑熱病、肝硬化、脾功能亢進(jìn)等均有脾大。但各病均有各自原發(fā)病的臨床特點，并且血象及骨髓象無CML的典型改變，Ph染色體和BCR-ABL融合基因均陰性。
2、類白血病反應(yīng)：常并發(fā)于嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病，并有相應(yīng)原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。粒細(xì)胞胞漿中常有中毒顆粒和空泡。嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞不增多。NAP反應(yīng)強(qiáng)陽性。Ph染色體和BCR-ABL融合基因陰性。血小板和血紅蛋白大多正常。原發(fā)病控制后．白細(xì)胞恢復(fù)正常。
3、骨髓纖維化：原發(fā)性骨髓纖維化脾大顯著，血象中白細(xì)胞增多，井出現(xiàn)幼粒細(xì)胞等，易與CML混淆。但骨髓纖維化外周血白細(xì)胞數(shù)一般比CML少，多不超過30×109/L且波動不太。NAP陽性。此外，幼紅細(xì)胞持續(xù)出現(xiàn)于外周血中，紅細(xì)胞形態(tài)異常，特別是淚滴狀紅細(xì)胞易見。Ph染色體和BCR-ABL融合基因陰性。多次多部位骨髓穿刺干抽，骨髓活檢網(wǎng)狀纖維染色陽性。
（三）治療
CML治療應(yīng)著重于慢性期早期，避免疾病轉(zhuǎn)化，力爭細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)水平的緩解，一旦進(jìn)人加速期或急變期則預(yù)后很差。
1、細(xì)胞淤滯癥： 見本章第二節(jié)，需并用羥基脲和別嘌醇。確診后，首選伊馬替尼。
2、分子靶向治療：第一代酪氨酸激酶抑制劑（TKI）甲磺酸伊馬替尼，能特異性阻斷ATP在abl激酶上的結(jié)合位置，使酪氨酸殘基不能磷酸化，從而抑制BCR-ABL陽性細(xì)胞的增殖。需終身服用，治療目標(biāo)為18個月內(nèi)獲得完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)。伊馬替尼治療失敗時需進(jìn)行BCR-ABL基因突變的分析，治療失敗的患者可選用第二代TKI，也可進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植或參加臨床試驗。
3、異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）：是唯一可治愈CML的方法。
4、干擾素（IFN- α ）：為分子靶向藥物出現(xiàn)之前的首選藥物。目前用于不適合TKI和allo-HSCT的患者，推薦和小劑量阿糖胞苷合用。
5、羥基脲（HU）：細(xì)胞周期特異性化療藥物，起效快，用藥后兩三天白細(xì)胞即下降，停藥后又很快回升。單獨應(yīng)用HU目前限于高齡、具有并發(fā)癥、TKI和IFN- α均不耐受的患者，以及用于細(xì)胞淤滯癥的處理。
6、其它：阿糖胞苷、高三尖杉酯堿、砷劑、白消安等。
慢性淋巴系白血病（CLL）
慢性淋巴細(xì)胞白血病是一種緩慢進(jìn)展的B淋巴細(xì)胞增殖性腫瘤，以外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)等淋巴組織中出現(xiàn)大量克隆性B淋巴細(xì)胞位特征。這類細(xì)胞形態(tài)上類似于成熟淋巴細(xì)胞，但是一種免疫學(xué)上不成熟、功能異常的細(xì)胞。CLL均起源于B細(xì)胞，病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確。本病是西方國家最常見的成人白血病，而在亞洲地區(qū)少見。
（一）臨床表現(xiàn)
多見于50歲以上患者，男性略多于女性。起病緩慢，多無自覺癥狀。有癥狀者早期癥狀可能有乏力疲倦，而后出現(xiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜汗等癥狀。
淋巴結(jié)腫大：以頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處為主。腫大的淋巴結(jié)一般為無痛性，中等硬度，無粘連，隨病程進(jìn)展可逐漸增大或融合。CT可發(fā)現(xiàn)縱隔、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)腫大。腫大的淋巴結(jié)可壓迫氣管、上腔靜脈、膽道或輸尿管而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。
肝脾腫大：50%～70%患者有輕至中度脾大，肝大多位輕度，胸骨壓痛少見。
血細(xì)胞減少的癥狀：晚期患者可出現(xiàn)貧血、皮膚粘膜紫癜和感染。由于免疫功能失調(diào)，常易并發(fā)自身免疫型疾病，如自身免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等。
部分患者可轉(zhuǎn)化為幼淋白血病、Richter綜合征或繼發(fā)第二腫瘤。
（二）實驗室檢查
1、血象：
持續(xù)性淋巴細(xì)胞增多。白細(xì)胞>15×109／L～100×109／L淋巴細(xì)胞占50%以上。絕對值≥5×109／L(持續(xù)4周以上)，以小淋巴細(xì)胞增多為主?？梢娚贁?shù)幼淋巴細(xì)胞或不典型淋巴細(xì)胞，破碎細(xì)胞易見。中性粒細(xì)胞比值降低。隨病情發(fā)展，血小板減少，貧血逐漸明顯。有自身免疫性溶血性貧血，RBC數(shù)目進(jìn)一步減少，抗人球蛋白試驗多呈陽性。
2、骨髓像：
有核細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞＞40%，以成熟淋巴細(xì)胞為主。紅系、粒系及巨核系細(xì)胞均減少，有溶血時，幼紅細(xì)胞可代償性增生。
3、免疫學(xué)檢查：免疫分型淋巴細(xì)胞具有單克隆性。B細(xì)胞性者，其輕鏈只有k或λ鏈中的一種，小鼠玫瑰花結(jié)試驗陽性，SIg弱陽性，CD5、CDl9、CD20陽性；CDl0、CD22陰性。T細(xì)胞性的綿羊玫瑰花結(jié)試驗陽性，CD2、CD3、CD8(或CD4)陽性，CD5陰性。
4、染色體：約50%患者有染色體異常。以12，14號染色體異常多見，B細(xì)胞慢淋白血病以t(11,14)等常見，T細(xì)胞慢淋白血病以14號染色體常見。
（三）診斷與鑒別診斷：
結(jié)合臨床表現(xiàn)，外周血中持續(xù)性單克隆性淋巴細(xì)胞大于5×109/L，骨髓中小淋巴細(xì)胞＞40%，以及根據(jù)免疫學(xué)表面標(biāo)志，可以作出診斷和分類。
需與病毒感染引起的反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增多癥、淋巴細(xì)胞白血病、幼淋巴細(xì)胞白血病和毛細(xì)胞白血病等相鑒別。
（四）治療
（1）化學(xué)治療：?
A、苯丁酸氮芥：為最常用的藥物。每周檢查血象，調(diào)整藥物劑量，以防骨髓過分抑制。一般用藥2～3周后開始顯效，2～3個月時療效較明顯。維持半年可停藥，復(fù)發(fā)后再用藥，對C期(3期)患者合用潑尼松，療效較單用苯丁酸氮芥為好。
B、氟達(dá)拉濱：有抑制腺苷脫氨酶作用，完全緩解率50%～90%。
（2）其它：包括免疫治療、化學(xué)免疫治療、造血干細(xì)胞移植等。
