大綱要求：原發(fā)性支氣管肺癌的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和分期、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和治療。
（一）病因及發(fā)病機制
雖然病因和發(fā)病機制尚未明確，但通常認為與下列因素有關(guān)：
1.吸煙：大量研究表明，吸煙是肺癌死亡率進行性增加的首要原因。
2.職業(yè)致癌因子：已被確認的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、砷、鉻、鎳、鈹、煤焦油、芥子氣、三氯甲醚、氯甲甲醚、煙草的加熱產(chǎn)物以及鈾、鐳等放射性物質(zhì)衰變時產(chǎn)生的氡和氡子氣，電離輻射和微波輻射等。
3.空氣污染：空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染，室內(nèi)被動吸煙、燃料燃燒和烹調(diào)過程中均可能產(chǎn)生致癌物。
4.電離輻射：大劑量電離輻射可引起肺癌，不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)也不同。
飲食與營養(yǎng)：一些研究已表明,較少食用含β胡蘿卜素的蔬菜和水果，肺癌發(fā)生的危險性升高。血清中β胡蘿卜素水平低的人，肺癌發(fā)生的危險性也高。流行病學(xué)調(diào)查資料也表明，較多地食用含β胡蘿卜素的綠色、黃色和橘黃色的蔬菜和水果及含維生素A的食物，可減少肺癌發(fā)生的危險性，這一保護作用對于正在吸煙的人或既往吸煙者特別明顯。
5.其他誘發(fā)因素：美國癌癥學(xué)會將結(jié)核列為肺癌的發(fā)病因素之一。有結(jié)核病者患肺癌的危險性是正常人群的10倍。其主要組織學(xué)類型是腺癌。此外，病毒感染、真菌毒素（黃曲霉）等，對肺癌的發(fā)生可能也起一定作用。
6.遺傳和基因改變：與肺癌關(guān)系密切的癌基因主要有ras和myc基因家族、c-erbB-2、Bcl-2、c-fos以及c-jun基因等。相關(guān)的抑癌基因包括p53、Rb、CDKN2、FHIT 基因等。與肺癌發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的分子改變還包括錯配修復(fù)基因如hMSH2及hPMS1的異常、端粒酶的表達。
（二）分類
1 按解剖學(xué)部位分類
(1)中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌稱為中央型肺癌，約占3/4，較多見鱗狀上皮細胞癌和小細胞肺癌（Small cell lung cancer,SCLC）。
(2)周圍型肺癌：發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌，約占1/4，多見腺癌。
2 按組織病理學(xué)分類
肺癌的組織病理學(xué)分類現(xiàn)分為兩大類：
非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）
(1)鱗狀上皮細胞癌（簡稱鱗癌）：包括乳頭狀型、透明細胞型、小細胞型和基底細胞樣型。典型的鱗癌細胞大，呈多形性，胞漿豐富，有角化傾向，核畸形，染色深，細胞間橋多見,常呈鱗狀上皮樣排列。電鏡檢查癌細胞間有大量橋粒和張力纖維束相連接。以中央型肺癌多見，并有向管腔內(nèi)生長的傾向，早期常引起支氣管狹窄導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎。癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫。鱗癌最易發(fā)生于主支氣管腔，發(fā)展成息肉或無蒂腫塊，阻塞管腔引起阻塞性肺炎。有時也可發(fā)展成周圍型，傾向于形成中央性壞死和空洞。
(2)腺癌：包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細支氣管-肺泡細胞癌、實體癌黏液形成。典型的腺癌呈腺管或乳頭狀結(jié)構(gòu)，細胞大小比較一致，圓形或橢圓形，胞漿豐富，常含有黏液，核大，染色深，常有核仁，核膜比較清楚。腺癌傾向于管外生長，但也可循泡壁蔓延，常在肺邊緣部形成直徑2-4cm的腫塊。腺癌早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原發(fā)瘤引起癥狀前即已轉(zhuǎn)移。肺泡細胞癌或稱細支氣管肺泡癌，有人認為它是分化好的腺癌之一，發(fā)生在細支氣管或肺泡壁。顯微鏡下通常為單一的、分化好、帶基底核的柱狀細胞覆蓋著細支氣管和肺泡，可壓迫形成乳頭皺褶充滿肺泡。這一類型的肺癌可發(fā)生于肺外周，保持在原位很長時間?；虺蕪浡?，侵犯肺葉的大部分，甚至波及一側(cè)或兩側(cè)肺。
(3)大細胞癌：包括大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、復(fù)合性大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、基底細胞樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細胞癌、伴橫紋肌樣表型的大細胞癌。可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。細胞較大，但大小不一，常呈多角形或不規(guī)則形，呈實性巢狀排列，常見大片出血性壞死；癌細胞核大，核仁明顯，核分裂象常見，胞漿豐富，可分巨細胞型和透明細胞型，透明細胞型易被誤診為轉(zhuǎn)移性腎腺癌。其診斷準確率與送檢標本是否得當和病理學(xué)檢查是否全面有關(guān)，電鏡研究常會提供幫助。大細胞癌的轉(zhuǎn)移較小細胞未分化癌晚，手術(shù)切除機會較大。
其他：腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌）等。
小細胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）包括燕麥細胞型、中間細胞型、復(fù)合燕麥細胞型。癌細胞多為類圓形或菱形，胞漿少，類似淋巴細胞。燕麥細胞型和中間型可能起源于神經(jīng)外胚層的Kulchitsky細胞或嗜銀細胞。細胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，可引起類癌綜合征（carcinoid syndrome）。在其發(fā)生發(fā)展的早期多已轉(zhuǎn)移到肺門和縱隔淋巴結(jié)，并由于其易侵犯血管，在診斷時大多已有肺外轉(zhuǎn)移。
（三）臨床表現(xiàn)
1.原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征
(1)咳嗽：為早期癥狀，常為無痰或少痰的刺激性干咳，當腫瘤引起支氣管狹窄后可加重咳嗽，多為持續(xù)性，呈高調(diào)金屬音性咳嗽或刺激性嗆咳。細支氣管-肺泡細胞癌可有大量黏液痰。伴有繼發(fā)感染時，痰量增加，且呈黏液膿性。
(2)血痰或咯血：多見于中央型肺癌。腫瘤向管腔內(nèi)生長者可有間歇或持續(xù)性痰中帶血，如果表面糜爛嚴重侵蝕大血管，則可引起大咯血。
(3)氣短或喘鳴：腫瘤向支氣管內(nèi)生長，或轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)致使腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突，或引起部分氣道阻塞時，可有呼吸困難、氣短、喘息，偶爾表現(xiàn)為喘鳴，聽診時可發(fā)現(xiàn)局限或單側(cè)哮鳴音。
(4)發(fā)熱：腫瘤組織壞死可引起發(fā)熱，多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治療效果不佳。
(5)體重下降：消瘦為惡性腫瘤的常見癥狀之一。腫瘤發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲減退，可表現(xiàn)為消瘦或惡病質(zhì)。
肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征
(6)胸痛：近半數(shù)患者可有模糊或難以描述的胸痛或鈍痛，可由于腫瘤細胞侵犯所致，也可由于阻塞性炎癥波及部分胸膜或胸壁引起。若腫瘤位于胸膜附近，則產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，疼痛于呼吸、咳嗽時加重。肋骨、脊柱受侵犯時可有壓痛點，而與呼吸、咳嗽無關(guān)。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)。
(7)聲音嘶?。喊┠[直接壓迫或轉(zhuǎn)移致縱隔淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)（多見左側(cè)），可發(fā)生聲音嘶啞。
(8)咽下困難：癌腫侵犯或壓迫食管，可引起咽下困難，尚可引起氣管-食管瘺，導(dǎo)致肺部感染。
(9)胸水：約1O％的患者有不同程度的胸水，通常提示腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。
(10)上腔靜脈阻塞綜合征：是由于上腔靜脈被附近腫大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫或右上肺的原發(fā)性肺癌侵犯，以及腔靜脈內(nèi)癌栓阻塞靜脈回流引起。表現(xiàn)為頭面部和上半身淤血水腫，頸部腫脹，頸靜脈擴張，患者常主訴領(lǐng)口進行性變緊，可在前胸壁見到擴張的靜脈側(cè)支循環(huán)。
(11)Horner綜合征：肺尖部肺癌又稱肺上溝瘤（Pancoast瘤），易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁少汗或無汗。也常有腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)造成以腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。
2.胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀、體征可見于3%-10%的患者。以小細胞肺癌居多，其次為未分化大細胞肺癌、腺癌、鱗癌。
(1)轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可引起顱內(nèi)壓增高，如頭痛，惡心，嘔吐，精神狀態(tài)異常。少見的癥狀為癲癇發(fā)作，偏癱，小腦功能障礙，定向力和語言障礙。此外還可有腦病，小腦皮質(zhì)變性，外周神經(jīng)病變，肌無力及精神癥狀。
(2)轉(zhuǎn)移至骨骼：可引起骨痛和病理性骨折。大多為溶骨性病變，少數(shù)為成骨性。腫瘤轉(zhuǎn)移至脊柱后可壓迫椎管引起局部壓迫和受阻癥狀。此外，也常見股骨、肱骨和關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移，甚至引起關(guān)節(jié)腔積液。
(3)轉(zhuǎn)移至腹部：部分小細胞肺癌可轉(zhuǎn)移到胰腺，表現(xiàn)為胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸。其他細胞類型的肺癌也可轉(zhuǎn)移到胃腸道、腎上腺和腹膜后淋巴結(jié)，多無臨床癥狀，依靠CT、MRI或PET作出診斷。
(4)轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位，可毫無癥狀。典型者多位于前斜角肌區(qū)，固定且堅硬，逐漸增大、增多，可以融合，多無痛感。
3胸外表現(xiàn)指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)或稱之為副癌綜合征（Paraneoplasticsyndrome），主要為以下幾方面表現(xiàn)。
(1)肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病（hypertrophic pulmonary osteoarthropathy）：常見于肺癌，也見于局限性胸膜間皮瘤和肺轉(zhuǎn)移癌（胸腺、子宮、前列腺轉(zhuǎn)移）。多侵犯上、下肢長骨遠端，發(fā)生杵狀指（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)病。
(2)異位促性腺激素：合并異位促性腺激素的肺癌不多，大部分是大細胞肺癌，主要為男性輕度乳房發(fā)育和增生性骨關(guān)節(jié)病。
(3)分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物小細胞肺癌或支氣管類癌是引起庫欣綜合征的最常見細胞類型，很多患者在瘤組織中甚至血中可測到促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）增高。
(4)分泌抗利尿激素：不適當?shù)目估蚣に胤置诳梢饏捠常瑦盒模瑖I吐等水中毒癥狀，還可伴有逐漸加重的神經(jīng)并發(fā)癥。其特征是低鈉（血清鈉＜135mmol /L），低滲（血漿滲透壓＜280mOsm/kg）。
(5)神經(jīng)肌肉綜合征：包括小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力和肌病等。發(fā)生原因不明確。這些癥狀與腫瘤的部位和有無轉(zhuǎn)移無關(guān)。它可以發(fā)生于腫瘤出現(xiàn)前數(shù)年，也可與腫瘤同時發(fā)生；在手術(shù)切除后尚可發(fā)生，或原有的癥狀無改變。可發(fā)生于各型肺癌，但多見子小細胞未分化癌。
(6)高鈣血癥：可由骨轉(zhuǎn)移或腫瘤分泌過多甲狀旁腺素相關(guān)蛋白引起，常見于鱗癌?；颊弑憩F(xiàn)為嗜睡，厭食，惡心，嘔吐和體重減輕及精神變化。切除腫瘤后血鈣水平可恢復(fù)正常。
(7)類癌綜合征：類癌綜合征的典型特征是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常。主要表現(xiàn)為面部、上肢軀干的潮紅或水腫，胃腸蠕動增強，腹瀉，心動過速，喘息，瘙癢和感覺異常。這些陣發(fā)性癥狀和體征與腫瘤釋放不同的血管活性物質(zhì)有關(guān)，除了5-羥色胺外，還包括緩激肽、血管舒緩素和兒茶酚胺。
（四）實驗室檢查
1.胸部影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)腫瘤最重要的方法之一?？赏ㄟ^透視或正側(cè)位X線胸片和CT發(fā)現(xiàn)肺部陰影。
(1)中央型肺癌：向管腔內(nèi)生長可引起支氣管阻塞征象。阻塞不完全時呈現(xiàn)段、葉局限性氣腫。完全阻塞時，表現(xiàn)為段、葉不張。肺不張伴有肺門淋巴結(jié)腫大時，下緣可表現(xiàn)為倒S狀影像，是中央型肺癌，特別是右上葉中央型肺癌的典型征象。引流支氣管被阻塞后可導(dǎo)致遠端肺組織繼發(fā)性感染，發(fā)生肺炎或肺膿腫。炎癥常呈段、葉分布，近肺門部陰影較濃。抗生素治療后吸收多不完全，易多次復(fù)發(fā)。若腫瘤向管腔外生長，可產(chǎn)生單側(cè)性、不規(guī)則的肺門腫塊。腫塊亦可能由支氣管肺癌與轉(zhuǎn)移性肺門或縱隔淋巴結(jié)融合而成。CT可明顯提高分辨率，CT支氣管三維重建技術(shù)還可發(fā)現(xiàn)段支氣管以上管腔內(nèi)的腫瘤或狹窄。
(2)周圍型肺癌：早期多呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清，密度較淡，易誤診為炎癥或結(jié)核。隨著腫瘤增大，陰影漸增大，密度增高，呈圓形或類圓形，邊緣常呈分葉狀，伴有臍凹或細毛刺。高分辨CT可清晰地顯示腫瘤的分葉、邊緣的毛刺、胸膜凹陷征，支氣管充氣征和空泡征，甚至鈣質(zhì)分布類型。如腫瘤向肺門淋巴結(jié)蔓延，可見其間引流淋巴管增粗形成條索狀陰影伴肺門淋巴結(jié)增大。癌組織壞死與支氣管相通后，表現(xiàn)為厚壁，偏心，內(nèi)緣凹凸不平的癌性空洞。繼發(fā)感染時，洞內(nèi)可出現(xiàn)液平。腺癌經(jīng)支氣管播散后，可表現(xiàn)類似支氣管肺炎的斑片狀浸潤陰影。易侵犯胸膜，引起胸腔積液。也易侵犯肋骨，引起骨質(zhì)破。
(3)細支氣管-肺泡細胞癌：有結(jié)節(jié)型與彌漫型兩種表現(xiàn)。結(jié)節(jié)型與周圍型肺癌的圓形病灶的影像學(xué)表現(xiàn)不易區(qū)別。彌漫型為兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚，密度較高，隨病情發(fā)展逐漸增多，增大，甚至融合成肺炎樣片狀陰影。病灶間常有增深的網(wǎng)狀陰影，有時可見支氣管充氣征。
2.CT的優(yōu)點在于能夠顯示一些普通X線檢查所不能發(fā)現(xiàn)的病變，包括小病灶和位于心臟后、脊柱旁、肺尖、近隔面及肋骨頭部位的病灶。CT還可顯示早期肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。CT更易識別腫瘤有無侵犯鄰近器官。
3.磁共振顯像（magnetic resonance imaging, MRI ）與CT 相比，在明確腫瘤與大血管之間的關(guān)系上有優(yōu)越性，而在發(fā)現(xiàn)小病灶（<>）方面則不如CT敏感。
單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT ）方法簡便、無創(chuàng)，利用腫瘤細胞攝取放射性核素與正常細胞之間的差異，進行腫瘤定位、定性和骨轉(zhuǎn)移診斷。目前應(yīng)用的方法為放射性核素腫瘤陽性顯像和放射免疫腫瘤顯像。前者以親腫瘤的標記化合物作為顯像劑，雖性能穩(wěn)定，但特異性差。后者以放射性核素標記的腫瘤抗原或其相關(guān)抗原制備的特異抗體為顯像劑進行腫瘤定位診斷，特異性高，但制備過程復(fù)雜，影響因素多，穩(wěn)定性不如前者。
4.正電子發(fā)射計算機體層顯像（PET）與正常細胞相比，肺癌細胞的代謝及增殖加快，對葡萄糖的攝取增加，注入體內(nèi)的18-氟-2-脫氧D-葡萄糖（FDG）可相應(yīng)地在腫瘤細胞內(nèi)大量積聚，其相對攝入量可以反映腫瘤細胞的侵襲性及生長速度，故可用于肺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷，診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的價值也優(yōu)于SPECT。PET掃描對肺癌的敏感性可達95%，特異性可達90%，對發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶也很敏感，但對肺泡細胞癌的敏感性較差，評價時應(yīng)予考慮。
5.痰脫落細胞檢查如果痰標本收集方法得當，3次以上的系列痰標本可使中央型肺癌的診斷率提高到80%，周圍型肺癌的診斷率達50％。其他影響準確性的因素有：痰中混有膿性分泌物可引起惡性細胞液化；細胞病理學(xué)家識別惡性細胞的能力。
6.纖維支氣管鏡檢查和電子支氣管鏡檢查對診斷、確定病變范圍、明確手術(shù)指征與方式有幫助。纖支鏡可見的支氣管內(nèi)病變，刷檢的診斷率可達92%，活檢診斷率可達93%。經(jīng)支氣管鏡肺活檢（transbronchial lung biopsy,TBLB）可提高周圍型肺癌的診斷率。對于直徑大于4cm的病變，診斷率可達到50％-80％。但對于直徑小于2cm的病變，診斷率僅20％左右。纖支鏡檢查時的灌洗物、刷檢物的細胞學(xué)檢查也可對診斷提供重要幫助。纖支鏡檢查的合并癥很少，但檢查中可出現(xiàn)喉痙攣，氣胸，低氧血癥和出血。有肺動脈高壓、低氧血癥伴二氧化碳潴留和出血體質(zhì)者，應(yīng)列為肺活檢的禁忌證。
7.針吸細胞學(xué)檢查可經(jīng)皮或經(jīng)纖支鏡進行針吸細胞學(xué)檢查。還可在超聲波、X線或CT引導(dǎo)下進行，目前常用的主要為淺表淋巴結(jié)和經(jīng)超聲波引導(dǎo)針吸細胞學(xué)檢查。
8.淺表淋巴結(jié)針吸細胞學(xué)檢查：可在局麻甚至不麻醉時對鎖骨上或腋下腫大的淺表淋巴結(jié)做針吸細胞學(xué)檢查。對于質(zhì)地較硬，活動度差的淋巴結(jié)可得到很高的診斷率。
9.經(jīng)纖支鏡針吸細胞學(xué)檢查：對于周圍型病變和氣管、支氣管旁腫大的淋巴結(jié)或腫塊，可經(jīng)纖支鏡針吸細胞學(xué)檢查。與TBLB合用時，可將中央型肺癌的診斷率提高到95%，彌補活檢鉗夾不到黏膜下病變時所造成的漏診。
經(jīng)皮針吸細胞學(xué)檢查：病變靠近胸壁者可在超聲引導(dǎo)下針吸活檢，病變不緊貼胸壁時，可在透視或CT引導(dǎo)下穿刺針吸或活檢。由于針刺吸取的細胞數(shù)量有限，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。為提高診斷率，可重復(fù)檢查。約29％的病變最初細胞學(xué)檢查為陰性，重復(fù)檢查幾次后發(fā)現(xiàn)惡性細胞。經(jīng)皮針吸細胞學(xué)檢查的常見并發(fā)癥是氣胸，發(fā)生率約25％-30％。
10.縱隔鏡檢查縱隔鏡檢查是一種對縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進行評價和取活檢的創(chuàng)傷性檢查手段。它有利于腫瘤的診斷及TNM分期。
11.胸腔鏡檢查主要用于確定胸腔積液或胸膜腫塊的性質(zhì)。
12.其他細胞或病理檢查如胸腔積液細胞學(xué)檢查、胸膜、淋巴結(jié)、肝或骨髓活檢。
13.開胸肺活檢若經(jīng)痰細胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢等項檢查均未能確立細胞學(xué)診斷，則考慮開胸肺活檢，但必須根據(jù)患者的年齡、肺功能等仔細權(quán)衡利弊后決定。
14.腫瘤標志物檢查肺癌的標志物很多，其中包括蛋白質(zhì)、內(nèi)分泌物質(zhì)、肽類和各種抗原物質(zhì)如癌胚抗原（CEA）及可溶性膜抗原如CA-50、CA-125、CA-199，某些酶如神經(jīng)特異性烯醇酶（ NSE）、cyfra21-1等雖然對肺癌的診斷有一定幫助，但缺乏特異性。對某些肺癌的病情監(jiān)測有一定參考價值。
（五）診斷
肺癌的治療效果與肺癌的早期診斷密切相關(guān)。因此，應(yīng)該大力提倡早期診斷，及早治療以提高生存率甚至治愈率。這需要臨床醫(yī)師具有高度警惕性，詳細采取病史，對肺癌的癥狀、體征、影像學(xué)檢查有一定經(jīng)驗，及時進行細胞學(xué)及纖支鏡等檢查，可使80％-90%的肺癌患者得到確診。
肺癌的早期診斷有賴于多方面的努力。
普及肺癌的防治知識，患者有任何可疑肺癌癥狀時能及時就診，對40歲以上長期重度吸煙者或有危險因素接觸史者應(yīng)該每年體檢，進行防癌或排除肺癌的有關(guān)檢查。
醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對肺癌的早期征象提高警，避免漏診、誤診。應(yīng)重點排查有高危險因素的人群或有下列可疑征象者：無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無效；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變；短期內(nèi)持續(xù)或反復(fù)痰中帶血或咯血，且無其他原因可解釋；反復(fù)發(fā)作的同一部位肺炎，特別是肺段性肺炎；原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著；原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；影像學(xué)提示局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大，原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變；無中毒癥狀的胸腔積液，尤其是呈血性、進行性增加者。有上述表現(xiàn)之一，即值得懷疑，需進行必要的輔助檢查，包括影像學(xué)檢查，尤其是低劑量CT掃描是目前普查性發(fā)現(xiàn)肺癌有價值的方法。
發(fā)展新的早期診斷方法，如早期診斷的標志物等，但是細胞學(xué)和病理學(xué)檢查仍是確診肺癌的必要手段。
（六）鑒別診斷
肺癌常與某些肺部疾病共存，或其影像學(xué)形態(tài)表現(xiàn)與某些疾病相類似，故常易誤診或漏診，必須及時進行鑒別，以利早期診斷。痰脫落細胞檢查、纖支鏡或其他組織病理學(xué)檢查有助于鑒別診斷，但應(yīng)與下列疾病鑒別：
1.肺結(jié)核
肺結(jié)核球多見于年輕患者，病灶多見于結(jié)核好發(fā)部位，如肺上葉尖后段和下葉背段。一般無癥狀，病灶邊界清楚，密度高，可有包膜。有時含鈣化點，周圍有纖維結(jié)節(jié)狀病灶，多年不變。
肺門淋巴結(jié)結(jié)核易與中央型肺癌相混淆，多見于兒童、青年，多有發(fā)熱，盜汗等結(jié)核中毒癥狀。結(jié)核菌素試驗常陽性，抗結(jié)核治療有效。肺癌多見于中年以上成人，病灶發(fā)展快，呼吸道癥狀比較明顯，抗結(jié)核藥物治療有效。
急性粟粒性肺結(jié)核應(yīng)與彌漫型細支氣管肺泡癌相鑒別。通常粟粒型肺結(jié)核患者年齡較輕，有發(fā)熱，盜汗等全身中毒癥狀，呼吸道癥狀不明顯。X線表現(xiàn)為細小、分布均勻、密度較淡的粟粒樣結(jié)節(jié)病灶。而細支氣管-肺泡細胞癌兩肺多有大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚、密度較高，進行性發(fā)展和增大，且有進行性呼吸困難。
2.肺炎：若無毒性癥狀，抗生素治療后肺部陰影吸收緩慢，或同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎時，應(yīng)考慮到肺癌可能。肺部慢性炎癥機化，形成團塊狀的炎性假瘤，也易與肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形態(tài)不整，邊緣不齊，核心密度較高，易伴有胸膜增厚，病灶長期無明顯變化。
3.肺膿腫：起病急，中毒癥狀嚴重，多有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰等癥狀。肺部X線表現(xiàn)為均勻的大片狀炎性陰影，空洞內(nèi)常見較深液平。血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細胞和中性粒細胞增多。癌性空洞繼發(fā)感染，常為刺激性咳嗽、反復(fù)血痰，隨后出現(xiàn)感染、咳嗽加劇。胸片可見癌腫塊影有偏心空洞，壁厚，內(nèi)壁凹凸不平。結(jié)合纖支鏡檢查和痰脫落細胞檢查可以鑒別。
4.縱隔淋巴瘤：頗似中央型肺癌，常為雙側(cè)性，可有發(fā)熱等全身癥狀，但支氣管刺激癥狀不明顯，痰脫落細胞檢查陰性。
5.肺部良性腫瘤：許多良性腫瘤在影像學(xué)上與惡性腫瘤相似。其中尤以支氣管腺瘤、錯構(gòu)瘤等更難鑒別，可參閱有關(guān)章節(jié)。
6.結(jié)核性滲出性胸膜炎：應(yīng)與癌性胸水相鑒別?？蓞㈤営嘘P(guān)章節(jié)。
（七）治療
治療方案主要根據(jù)腫瘤的組織學(xué)決定。通常SCLC發(fā)現(xiàn)時已轉(zhuǎn)移，難以通過外科手術(shù)根治，主要依賴化療或放化療綜合治療。相反，NSCLC可為局限性，外科手術(shù)或放療可根治，但對化療的反應(yīng)較SCLC差。
1.非小細胞肺癌（NSCLC）
(1)局限性病變
a.手術(shù)：對于可耐受手術(shù)的la、lb、Ⅱa和Ⅱb期NSCLC，首選手術(shù)。Ⅲa期病變?nèi)艋颊叩哪挲g、心肺功能和解剖位置合適，也可考慮手術(shù)。術(shù)前化療（新輔助化療）可使許多原先不能手術(shù)者降級而能夠手術(shù)，胸腔鏡電視輔助胸部手術(shù)（VATS）可用于肺功能欠佳的周圍型病變的患者。
b.根治性放療：Ⅲ期患者以及拒絕或不能耐受手術(shù)的工、Ⅱ期患者均可考慮根治性放療。已有遠處轉(zhuǎn)移、惡性胸腔積液或累及心臟者一般不考慮根治性放療。放療射線可損傷肺實質(zhì)和胸內(nèi)其他器官，如脊髓、心臟和食管，對有嚴重肺部基礎(chǔ)疾病的患者也應(yīng)注意。
c.根治性綜合治療：對產(chǎn)生Horner綜合征的肺上溝瘤可采用放療和手術(shù)聯(lián)合治療。對于Ⅲa期患者，N2期病變可選擇手術(shù)加術(shù)后放化療，新輔助化療加手術(shù)或新輔助放化療加手術(shù)。對Ⅲb期和腫瘤體積大的Ⅲa病變，與單純放療相比，新輔助化療（含順鉑的方案2-3個周期）加放療（60Gy）中位生存期可從10個月提高至14個月，5年生存率可從7％提高至17％。
(2)播散性病變：不能手術(shù)的NSCLC患者中70%預(yù)后差?？筛鶕?jù)行動狀態(tài)評分為0（無癥狀）、1（有癥狀，完全能走動）、2 （ <>％的時間臥床）、3 （> 50％時間臥床）和4（臥床不起）選擇適當應(yīng)用化療和放療，或支持治療。
a.化學(xué)藥物治療（簡稱化療）：聯(lián)合化療可增加生存率、緩解癥狀以及提高生活質(zhì)量，可使30％-40％的患者部分緩解，近5％的患者完全緩解，中位生存期為9-10個月，1年生存率為40%。因此，若患者行為狀態(tài)評分≤2分，且主要器官功能可耐受，可給予化療?；煈?yīng)使用標準方案，如紫杉醇＋卡鉑、多西紫杉醇＋順鉑或長春瑞濱＋順鉑，吉西他濱＋順鉑以及絲裂霉素C＋長春地辛十順鉑等以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案。適當?shù)闹С种委煟ㄖ雇滤?、用順鉑時補充體液和鹽水、監(jiān)測血細胞計數(shù)和血生化、監(jiān)測出血或感染的征象以及在需要時給予紅細胞生成素和粒細胞集落刺激因子以刺激血細胞增生）并且根據(jù)最低粒細胞計數(shù)調(diào)整化療劑量都是必要的。
b.放射治療（簡稱放療）：如果患者的原發(fā)瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔靜脈阻塞等癥狀，應(yīng)考慮放療。也可對無癥狀的患者給予預(yù)防性治療，防止胸內(nèi)病變進展。通常一個療程為2-4周，劑量30-40Gy。心臟填塞可予心包穿刺術(shù)和放療，顱腦、脊髓壓迫和臂叢神經(jīng)受累亦可通過放療緩解。對于顱腦轉(zhuǎn)移和脊髓壓迫者，可給予地塞米松（25-75mg/d，分4次）并迅速減至緩解癥狀所需的最低劑量。
c.靶向治療：腫瘤分子靶向治療是以腫瘤組織或細胞中所具有的特異性（或相對特異）分子為靶點，利用分子靶向藥物特異性阻斷該靶點的生物學(xué)功能，選擇性從分子水平來逆轉(zhuǎn)腫瘤細胞的惡性生物學(xué)行為，從而達到抑制腫瘤生長甚至腫瘤消退的目的。部分藥物已經(jīng)在晚期NSCLC治療中顯示出較好的臨床療效，已經(jīng)被一些指南納為二線治療。其中包括以表皮生長因子受體為靶點的靶向治療，代表藥物為吉非替尼（gefitinib），厄洛替尼（erlotinib）和單克隆抗體（MAb）cetuximab,可考慮用于化療失敗者或者無法接受化療的患者。此外是以腫瘤血管生成為靶點的靶向治療，其中bevacizumab （rhuMAb-VEGF）聯(lián)合化療能明顯提高化療治療晚期NSCLC的有效率、并延長腫瘤中位進展時間。
d.轉(zhuǎn)移灶治療：伴顱腦轉(zhuǎn)移時可考慮放療。術(shù)后或放療后出現(xiàn)的氣管內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，經(jīng)纖維支氣管鏡給予激光治療，可使8O％-90％的患者緩解。胸腔轉(zhuǎn)移引起的惡性胸腔積液治療見第十一章。
2.小細胞肺癌（SCLC ）
推薦以化療為主的綜合治療以延長患者生存期。
(1)化療：常使用的聯(lián)合方案是足葉乙苷加順鉑或卡鉑，3周一次，共4-6周期。其他常用的方案為足葉乙苷、順鉑和異環(huán)磷酰胺。初次聯(lián)合化療可能會導(dǎo)致中至重度的粒細胞減少（例如粒細胞數(shù)0.5×109/L-1.5×109/L）和血小板減少癥（血小板計數(shù)＜50×109/L-100×109）。初始治療4-6個周期后，應(yīng)重新分期以確定是否進入完全臨床緩解（所有臨床明顯的病變和癌旁綜合征完全消失）、部分緩解、無反應(yīng)或進展（見于10％-20%的患者）。治療后進展或無反應(yīng)的患者應(yīng)該調(diào)換新的化療藥物。
(2)放療：對明確有顱腦轉(zhuǎn)移者應(yīng)給予全腦高劑量放療（40Gy）。也有報道對完全緩解的患者可給予預(yù)防性顱腦放射（PCI），能顯著地減少腦轉(zhuǎn)移（存活≥2年，未做PCI的患者60%-80％發(fā)生腦轉(zhuǎn)移），但生存受益小。也有研究表明PCI后可發(fā)生認知力缺陷。治療前需將放療的利弊告知患者。對有癥狀、胸部或其他部位病灶進展的患者，可給予全劑量（如胸部腫瘤團塊給予40Gy）放療。
(3)綜合治療：大多數(shù)局限期的SCLC可考慮給予足葉乙苷加鉑類藥物化療以及同步放療的綜合治療。盡管會出現(xiàn)放化療的急慢性毒性，但能降低局部治療的失敗率并提高生存期。可選擇合適的患者（局限期、行動狀態(tài)評分。0-1且基礎(chǔ)肺功能良好），給予全部劑量的放療并盡可能減少對肺功能的損傷。對于廣泛期病變，通常不提倡初始胸部放療。然而，對情況良好的患者（如行動狀態(tài)評分0-1、肺功能好以及僅一個部位擴散者）可在化療基礎(chǔ)上增加放療。對所有患者，如果化療不足以緩解局部腫瘤癥狀，可增加一個療程的放療。盡管常規(guī)不推薦SCLC手術(shù)治療，偶爾也有患者符合切除術(shù)的要求（縱隔淋巴結(jié)陰性，且無轉(zhuǎn)移者）。
生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（biological response modifier,BRM）：BRM為小細胞肺癌提供了一種新的治療手段，如小劑量干擾素（2×106U）每周3次間歇療法。轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）在肺癌的治療中都能增加機體對化療、放療的耐受性，提高療效。
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