作者：危杰
來源：中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2019,21(9)
股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，常由低能量損傷所致，與老年骨質(zhì)強(qiáng)度減弱有密切關(guān)系。2011年4月28日國家統(tǒng)計(jì)局第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)顯示：我國60歲及以上人口為177 648 705人（占人口總數(shù)的13.26%），65歲及以上人口為118 831 709人（占人口總數(shù)的8.87%）。國際上普遍認(rèn)為如果老年人口達(dá)到社會總?cè)丝诘?%，即可成為老年社會?？梢娭袊呀?jīng)進(jìn)入老年社會階段。隨著社會老齡化的加劇，包括股骨頸骨折在內(nèi)的髖部骨折發(fā)病率在逐年上升。
老年股骨頸骨折是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生在臨床工作中的常見損傷，但在治療過程中依然存在一些問題：①治療方法的選擇，②手術(shù)時機(jī)的選擇，③內(nèi)固定方法的選擇，④人工關(guān)節(jié)置換，⑤圍手術(shù)期治療，⑥康復(fù)，⑦骨質(zhì)疏松的治療。
對于無移位的股骨頸骨折，非手術(shù)治療可以避免麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷帶來的風(fēng)險，相對安全。但是患者需要長期臥床，其結(jié)果將增加內(nèi)科疾病的發(fā)生率，死亡率高達(dá)20%~25%。另外，其中有20%的患者骨折發(fā)生移位。
對于股骨頸骨折，目前主張應(yīng)盡早手術(shù)。
Shiga等[1]的Meta分析研究（257 367例患者）結(jié)果顯示：手術(shù)時機(jī)延遲超過48 h，術(shù)后1個月病死率增加41%，術(shù)后1年病死率增加32%，術(shù)后主要并發(fā)癥（褥瘡、深靜脈血栓形成、肺栓塞等）的發(fā)病率增加2倍以上。目前多數(shù)學(xué)者主張對于老年髖部骨折患者，應(yīng)在48 h之內(nèi)手術(shù)治療。但是老年患者多伴有一些慢性疾病，其中某些慢性疾病對手術(shù)造成較高風(fēng)險，需要在術(shù)前加以調(diào)整和糾正。因此，需要醫(yī)生在短時間內(nèi)對患者的身體狀況作出全面、準(zhǔn)確的評估，盡快糾正機(jī)體的功能異常，為手術(shù)創(chuàng)造條件。這不僅要求創(chuàng)傷骨科醫(yī)生對手術(shù)時機(jī)有緊迫意識，同時需要多科醫(yī)生密切合作，使患者在48 h內(nèi)手術(shù)成為可能，以降低病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率。
盡早手術(shù)可以降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。Szita等[2]對494例股骨頸骨折患者進(jìn)行為期10年隨訪發(fā)現(xiàn)：6 h內(nèi)手術(shù)組股骨頭缺血性壞死率為14.7%，6~24 h手術(shù)組為49.1%，24 h以上手術(shù)組為51.6%。同時他們還觀察到內(nèi)固定術(shù)后骨折再移位的發(fā)生率：6 h內(nèi)手術(shù)組為3.1%，6~12 h組為3.8%，12~24 h組為10.3%，>24 h組為7.1%。另外，急診手術(shù)盡快恢復(fù)骨折端的正常關(guān)系，對緩解股骨頭頸血供的進(jìn)一步損害有一定益處。目前多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)在6~12 h內(nèi)急診手術(shù)。
很多學(xué)者提出遲延手術(shù)影響患者早期病死率。Bottle和Aylin[3]統(tǒng)計(jì)了129 522例老年髖部骨折患者資料，發(fā)現(xiàn)受傷至手術(shù)時間超過24 h，早期病死率明顯升高。Khan等[4]對291 413例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示受傷至手術(shù)時間大于48 h，早期病死率明顯上升。
關(guān)于老年股骨頸骨折的手術(shù)治療，是一期人工關(guān)節(jié)置換還是內(nèi)固定一直存在爭議。傳統(tǒng)內(nèi)固定材料難以堅(jiān)強(qiáng)固定骨折，骨折愈合率較低，患者臥床時間長，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來，隨著內(nèi)固定材料的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高，術(shù)后患者早期活動、甚至部分負(fù)重亦可實(shí)現(xiàn)，從而大大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。由于老年患者骨質(zhì)多疏松，內(nèi)固定失用進(jìn)而需要再次手術(shù)的風(fēng)險較高。而老年患者能否耐受股骨頭缺血性壞死后的再次手術(shù)也令人擔(dān)憂。所以，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)仍是許多醫(yī)生目前的首選。國際上很多文獻(xiàn)報道認(rèn)為老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的失敗率高達(dá)30%~40%[5,6]。然而，另有一些醫(yī)生發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定的失敗率并非如此之高[7,8,9,10,11]。因此，大約20%的醫(yī)生認(rèn)為對于老年股骨頸骨折應(yīng)該首選內(nèi)固定。關(guān)于內(nèi)固定失效率的文章大多是回顧性研究。Bhandari等[12]的循證醫(yī)學(xué)研究顯示：老年股骨頸骨折內(nèi)固定后的失效率為18.5%，股骨頭缺血性壞死率為9.7%。內(nèi)固定術(shù)后再次手術(shù)的原因主要是內(nèi)固定失效和股骨頭缺血性壞死。而人工關(guān)節(jié)置換后需要翻修的主要原因?yàn)殛P(guān)節(jié)脫位和感染。在術(shù)后功能恢復(fù)方面，內(nèi)固定組與人工關(guān)節(jié)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是內(nèi)固定手術(shù)的創(chuàng)傷遠(yuǎn)小于人工關(guān)節(jié)。因此，對于移位不嚴(yán)重的老年股骨頸骨折，內(nèi)固定依然是一個很好的選擇。
老年股骨頸骨折內(nèi)固定失效的部分原因是技術(shù)失誤。最常見的失誤是螺釘長度不夠。螺釘?shù)穆菁y部分只有把持在股骨頭堅(jiān)實(shí)的骨質(zhì)中固定方可有效。而老年人股骨頭中堅(jiān)實(shí)的骨質(zhì)只在關(guān)節(jié)軟骨下部分且較薄。因此，要求螺釘一定要進(jìn)入股骨頭內(nèi)且距離關(guān)節(jié)面5 mm，否則會發(fā)生螺釘切割。另外，老年人由于骨質(zhì)疏松，轉(zhuǎn)子部的骨皮質(zhì)很薄，3枚空心釘?shù)闹萌肟赡軙斐赏鈧?cè)壁損傷，從而繼發(fā)轉(zhuǎn)子下骨折。對于骨質(zhì)疏松、外側(cè)壁薄弱的老年患者，如果選擇空心螺釘固定，螺釘?shù)姆植冀ㄗh呈'倒三角形'，以避免轉(zhuǎn)子下2枚螺釘對骨質(zhì)損傷較大。目前多數(shù)醫(yī)生主張對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，如選擇內(nèi)固定治療，應(yīng)用動力髖螺釘加1枚防旋螺釘固定，以防止繼發(fā)骨折。
1942年，Moore與Bohlman[13]首先應(yīng)用金屬人工假體置換術(shù)治療股骨近端骨腫瘤。隨后人工關(guān)節(jié)置換術(shù)被廣泛應(yīng)用于老年移位型新鮮股骨頸骨折患者。應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折主要基于以下兩點(diǎn)考慮：①術(shù)后患者可以盡快進(jìn)行肢體活動及部分負(fù)重，以利于迅速恢復(fù)功能，防止骨折并發(fā)癥、特別是全身并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低老年股骨頸骨折患者的病死率；②人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對股骨頸骨折后骨折不愈合及晚期股骨頭缺血性壞死是一次性治療。但是關(guān)于這一點(diǎn)有許多不同意見。在晚期股骨頭缺血性壞死的患者中，只有不到50%的患者因癥狀而需要進(jìn)一步治療。臨床上常見患者的X線片表現(xiàn)比較嚴(yán)重，但其功能較好?？傮w而論，股骨頸骨折患者采用內(nèi)固定治療后，骨折愈合而未發(fā)生股骨頭缺血性壞死者的關(guān)節(jié)功能評分高于人工關(guān)節(jié)置換者。因此，目前一致的意見是：65歲以下的股骨頸骨折患者，應(yīng)首先考慮內(nèi)固定；75歲以上的患者多主張人工關(guān)節(jié)置換；對于65~75歲的患者，如何選擇尚存在爭議。內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換各有其優(yōu)、缺點(diǎn)。
內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)包括：手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折愈合率較高，股骨頭缺血性壞死率較低及功能恢復(fù)良好。缺點(diǎn)包括：術(shù)后翻修率和手術(shù)技術(shù)要求均較高，翻修手術(shù)使治療總費(fèi)用增加，康復(fù)時間較長。
人工關(guān)節(jié)置換的優(yōu)點(diǎn)包括：術(shù)后即可負(fù)重，翻修率低。缺點(diǎn)包括：手術(shù)創(chuàng)傷較大，翻修手術(shù)難度大。
因此，對于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用，不是簡單根據(jù)年齡及移位程度來定，而應(yīng)掌握明確的適應(yīng)證。第8版《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》給出了人工關(guān)節(jié)置換應(yīng)用于新鮮股骨頸骨折的相對適應(yīng)證和絕對適應(yīng)證，國際上對此予以承認(rèn)。
相對適應(yīng)證：①患者生理年齡在65歲以上，由于合并其他疾病，預(yù)期壽命不超過15年；②髖關(guān)節(jié)骨折脫位，主要是指髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭骨折、特別是股骨頭嚴(yán)重粉碎性骨折者；③股骨近端嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，難以對骨折端牢固固定者；④預(yù)期無法離床行走的患者，其目的主要是緩解疼痛并有助于護(hù)理。
絕對適應(yīng)證：①無法滿意復(fù)位及牢固固定的骨折患者；②股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后數(shù)周內(nèi)固定物失用；③髖關(guān)節(jié)原有疾患已適應(yīng)人工關(guān)節(jié)置換；④惡性腫瘤；⑤陳舊性股骨頸骨折，特別是已明確發(fā)生股骨頭缺血性壞死、塌陷者；⑥伴失控性發(fā)作疾病的患者，如癲癇、帕金森病等；⑦股骨頸骨折合并髖關(guān)節(jié)完全脫位者；⑧估計(jì)無法耐受再次手術(shù)的患者；⑨患有精神疾患而無法配合的患者。
人工關(guān)節(jié)的選擇：美國骨科醫(yī)師學(xué)會2014年出版的老年髖部骨折指南指出，單極與雙極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，半髖與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及骨水泥柄與非骨水泥柄髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床結(jié)果方面無明顯差別。非水泥柄髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體周圍骨折發(fā)生率略高，因此建議骨質(zhì)疏松明顯者選擇骨水泥柄髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為宜。
術(shù)前鎮(zhèn)痛：術(shù)前疼痛的緩解對老年股骨頸骨折患者尤為重要，可以降低術(shù)后譫妄和心肌缺血的發(fā)生率。目前，多采用髂筋膜阻滯或股神經(jīng)阻滯。術(shù)前鎮(zhèn)痛盡可能在急診室完成，直到手術(shù)當(dāng)天，使患者術(shù)前全程無痛。
術(shù)前牽引：以往股骨頸骨折患者術(shù)前均給予牽引，目的是減輕疼痛或幫助骨折復(fù)位。但多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前牽引對疼痛緩解、骨折復(fù)位、術(shù)中出血量及術(shù)中骨折復(fù)位等均無影響。牽引制動反而會增加護(hù)理困難和皮膚壓瘡風(fēng)險。因此，已不再主張應(yīng)用，而僅用防旋鞋制動。
血栓防治：髖部骨折后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率較高，老年患者中發(fā)生率可達(dá)20%~40%。由此引發(fā)的肺栓塞常常造成患者猝死。因此，術(shù)前彩色多普勒超聲血栓篩查應(yīng)作為常規(guī)檢查。如發(fā)現(xiàn)知名靜脈血栓形成，應(yīng)再行靜脈造影。必要時術(shù)前植入臨時靜脈濾器，以防血栓脫落。對于未發(fā)現(xiàn)血栓的患者，要應(yīng)用常規(guī)低分子肝素抗凝治療，以預(yù)防血栓形成；或者采用動、靜脈泵等物理抗凝措施。
抗凝藥物：一些老年患者因心血管疾患或安裝心臟支架需長期服用抗凝藥物，其中常用的有阿司匹林、華法林、氯吡格雷等?，F(xiàn)在多項(xiàng)研究已證實(shí)阿司匹林、氯吡格雷對術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后血腫及傷口感染率均無影響，無需術(shù)前停藥。服用華法林患者如需急診手術(shù)，可給予維生素K拮抗，盡早手術(shù)。
術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛包括局部麻醉、阻滯麻醉、硬膜外麻醉、肌松藥一種或多種組合，能夠有效降低患者術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐、瞻妄和心血管疾病的發(fā)生率，允許患者在無痛下進(jìn)行肢體活動，有利于患者盡早康復(fù)。
術(shù)后第1天鼓勵患者坐起，并開始下肢肌肉等長收縮練習(xí)。48 h后下地站立及部分負(fù)重行走（10~15 kg）；術(shù)后12~16周如X線片顯示骨折愈合，可加大負(fù)重（扶單拐）；術(shù)后24周如X線片顯示骨折愈合良好，開始完全負(fù)重。關(guān)節(jié)活動練習(xí)術(shù)后即可進(jìn)行。嚴(yán)禁直腿抬高。
老年股骨頸骨折多為脆性骨折，本身就提示骨質(zhì)疏松，除了治療骨折外，還應(yīng)對患者的骨密度進(jìn)行評估。對于骨質(zhì)疏松，應(yīng)盡早進(jìn)行系統(tǒng)治療。若未治療骨質(zhì)疏松，患者2次骨折的發(fā)生率是正常人的3倍，3次骨折的發(fā)生率是正常人的5倍，而4次骨折的發(fā)生率高達(dá)正常人的8倍。雙光子骨密度測定是目前標(biāo)準(zhǔn)的骨密度評估方法。近年來，也有些醫(yī)院開展定量CT研究。同時需要測定骨代謝標(biāo)志物，以了解骨質(zhì)疏松類型，指導(dǎo)系統(tǒng)治療?；A(chǔ)藥物包括鈣劑和維生素D。治療藥物可根據(jù)骨密度和骨代謝標(biāo)志物的結(jié)果選用雙磷酸鹽類或甲狀旁腺激素。骨密度評估和骨質(zhì)疏松的治療在老年髖部骨折處理中應(yīng)該成為常規(guī)。
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