本期內(nèi)容導讀
隨著腫瘤綜合治療的進步，腫瘤患者生存期顯著延長，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率也逐年增高，有研究顯示約有30%-50%的惡性腫瘤患者可出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移。一旦發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，患者可出現(xiàn)局部疼痛，病理骨折，神經(jīng)壓迫等癥狀，影響患者的生活質(zhì)量。
為了重建脊柱穩(wěn)定性，提高患者的生存質(zhì)量。今天，來自中國骨科菁英會的石磊教授，從概念、手術步驟及適應癥，三個方面與我們討論基于立體定向放療（SBRT）治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤，并在此基礎上提出的脊柱轉(zhuǎn)移瘤的分離手術等內(nèi)容。
本期嘉賓
石磊
中國骨科菁英會骨腫瘤專業(yè)執(zhí)委
學習筆記
這里引入一個硬膜外脊髓壓迫(epidural spinal cord compression)ESCC分級概念，根據(jù)MR軸位片T2加權像上脊髓受壓的程度，可以分為0-3級，共4級，分級越高脊髓受壓程度越嚴重。
ESCC分級
0級：腫瘤局限在椎體內(nèi)；
1級：腫瘤突入椎管，但脊髓不受壓；
1a級：腫瘤接觸硬膜但硬膜未變形
1b級：腫瘤接觸硬膜但未接觸脊髓
1c級：腫瘤接觸脊髓但無壓迫
2級：腫瘤突入椎管壓迫脊髓，但仍可見腦脊液；
3級：腫瘤突入椎管壓迫脊髓，同時腦脊液不可見。
手術步驟
第一步：后路切除棘突、椎板，上下關節(jié)突及雙側(cè)椎弓根，完成硬膜背側(cè)270°的減壓分離。在這一過程中可以利用超聲骨刀，高速磨鉆來幫助我們實現(xiàn)，減少手術風險。
第二步：徹底清除硬膜腹側(cè)突入椎管內(nèi)腫瘤，并切刮除椎體內(nèi)腫瘤組織，使得硬膜與腫瘤之間存在足夠大的間隙（理論上大于2mm），完成對硬膜腹側(cè)90°的減壓分離，最終實現(xiàn)硬膜360°的環(huán)形減壓分離。
分離手術的手術操作不追求腫瘤的完整切除，其實質(zhì)是將一個ESCC高分級的腫瘤患者，變?yōu)橐粋€ESCC低分級的腫瘤患者，為其后續(xù)行放療打下基礎。
注意細節(jié)
首先是固定的范圍：通常情況下，后方固定應該至少包括腫瘤侵犯椎體相鄰的上下2個椎體，即上下各2組螺釘，共4組螺釘固定，如果腫瘤是侵及多椎體，固定范圍也要相應增加；
其次是減壓的范圍：手術減壓的最小范圍應該是超過腫瘤侵及椎體上下1個間隙平面，通常情況下應適當擴大減壓范圍，應包括腫瘤侵及上位椎體下1/2到腫瘤侵及下位椎體上1/2范圍內(nèi)的全椎板，同時應盡可能切除腫瘤節(jié)段椎體后方的所有結(jié)構，為未來腫瘤復發(fā)預留脊髓被向后推擠的空間，減壓過程中應妥善保護硬膜及神經(jīng)根，減少術后腦脊液漏等并發(fā)癥，保證術后放療的順利進行；
最后是前方侵及椎體腫瘤的處理：切除雙側(cè)椎弓根后顯露前方椎體，從單側(cè)或雙側(cè)刮切前方椎體腫瘤。
作者結(jié)語
分離手術實質(zhì)是將高級別ESCC患者變?yōu)榈图墑eESCC患者，利于術后放療治療
減壓應包括腫瘤侵及上位椎體下1/2到腫瘤侵及下位椎體上1/2的范圍
固定應該至少包括腫瘤侵犯椎體相鄰的上下2個椎體，必要時可以增加固定節(jié)段
保證硬膜與腫瘤之間有5mm以上的間隙，椎體切除50%以上時需要重建
分離手術目的是術后放療，放療效果決定最終治療效果
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