本文原載于《中華創(chuàng)傷骨科雜志》2016年第5期
癡呆好發(fā)于老年人，是一種以認(rèn)知功能障礙及精神行為異常為主要特點(diǎn)的慢性進(jìn)行性精神衰退疾病，患者日常生活、工作能力、社會交往能力逐漸減退，多數(shù)情況下是不可逆的[1]。癡呆包括阿爾茨海默病、血管性癡呆和混合性癡呆[2]。此類患者對社會、家庭負(fù)擔(dān)較大，預(yù)后較差，需要專人護(hù)理[1,2]。髖部骨折好發(fā)于老年人，屬低能量損傷，輕微外力即可導(dǎo)致骨折，此類患者合并基礎(chǔ)疾病多，術(shù)后1年內(nèi)病死率為20%～40%，而在存活患者中僅有不到1/3的患者可以恢復(fù)到傷前功能[3]。大樣本量流行病學(xué)研究[4]發(fā)現(xiàn)癡呆患者常因行動不便而導(dǎo)致摔倒，發(fā)生髖部骨折，目前對髖部骨折合并癡呆的文獻(xiàn)報(bào)道較少，二者是否是簡單的'1 1=2'的關(guān)系尚沒有明確。本文就現(xiàn)有的老年髖部骨折合并癡呆的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。
癡呆的診斷主要依靠臨床癥狀確診，進(jìn)一步確診需要輔助實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。臨床癡呆的診斷一般依靠簡單的認(rèn)知狀態(tài)檢查，如簡易精神狀態(tài)檢查表評分、改良簡易精神狀態(tài)檢查表評分或蒙特利爾認(rèn)知功能工具篩選認(rèn)知功能障礙[5]。這些工具在從正常認(rèn)知功能人群中篩選出中等程度癡呆患者的話具有較高的敏感性和特異性。但是，他們區(qū)別輕度癡呆和認(rèn)知功能損害的能力較差。因此，在懷疑有輕度癡呆或認(rèn)知功能損害的人群中，需要進(jìn)行全面的神經(jīng)、心理方面檢查。
癡呆是髖部骨折的危險(xiǎn)因素。Huang等[4]對中國臺灣地區(qū)3 101例老年癡呆患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：202例患者在此后7年內(nèi)發(fā)生髖部骨折，發(fā)生率約為6.5%，與正常人群相比，危險(xiǎn)比約為1.89，即使調(diào)整混淆因素后危險(xiǎn)比仍達(dá)1.49。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，癡呆患者容易摔倒，且摔倒后更易導(dǎo)致骨折。這可能與癡呆患者執(zhí)行能力差、步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)[6]；此外，癡呆患者服用的一些藥物，如抗膽堿藥物也可以導(dǎo)致患者暈厥、摔倒和骨折[6]。
關(guān)于髖部骨折是否是癡呆的危險(xiǎn)因素，目前尚沒有明確定論。在1項(xiàng)348例回顧性隊(duì)列研究中，Harboun等[7]報(bào)告髖部骨折術(shù)后3年內(nèi)較正常人群更容易發(fā)生癡呆。Scandol等[8]在1項(xiàng)為期9年包括44 143例老年髖部骨折患者的大型回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者合并癡呆的比例約為29%，髖部骨折是癡呆的危險(xiǎn)因素。Yiannopoulou等[9]報(bào)告老年髖部骨折合并癡呆的發(fā)生率約為61.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他類型骨折。但也有學(xué)者[4]認(rèn)為髖部骨折患者年齡大、合并基礎(chǔ)疾病多，而這些慢性基礎(chǔ)疾病是導(dǎo)致癡呆的危險(xiǎn)因素，理論上講可以通過控制基礎(chǔ)疾病來降低癡呆的發(fā)病率。最新研究[10]報(bào)道創(chuàng)傷可以誘發(fā)血腦屏障損害，導(dǎo)致中樞系統(tǒng)炎性反應(yīng)，進(jìn)而損害海馬區(qū)組織，導(dǎo)致或加重癡呆程度。因此，我們推測髖部骨折及其手術(shù)在老年人慢性基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)一步誘導(dǎo)中?￠系統(tǒng)釋放大量炎性因子，損害海馬結(jié)構(gòu)，從而引起癡呆。
一、鎮(zhèn)痛
髖部骨折后首要的干預(yù)措施是鎮(zhèn)痛[11]。足夠的疼痛控制是治療老年髖部骨折的基本治療措施，不僅是出于道德和同情心方面考慮，同時(shí)也可以避免相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，如譫妄等[12]。盡管有證據(jù)[13]顯示癡呆患者存在疼痛，但不幸的是，此類患者疼痛控制常常不理想。Morrison和Siu[13]在1項(xiàng)前瞻性研究中比較了認(rèn)知功能正常和癡呆患者鎮(zhèn)痛藥物的使用量，發(fā)現(xiàn)后者接受嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物的用量僅為前者的1/3，原因可能是沒有針對癡呆進(jìn)行專業(yè)護(hù)理培訓(xùn)。此外，癡呆患者不能準(zhǔn)確表現(xiàn)出疼痛的感受，做不到常規(guī)鎮(zhèn)痛，僅為按需鎮(zhèn)痛。良好的鎮(zhèn)痛是治療髖部骨折合并癡呆的基本措施，可以減緩癡呆的進(jìn)展，降低譫妄的發(fā)生率。
二、手術(shù)時(shí)機(jī)
為縮短老年髖部骨折患者的臥床時(shí)間、早期進(jìn)行功能鍛煉，如無明顯手術(shù)禁忌證，均建議采用手術(shù)治療。但對于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前爭議較大[14]。大多數(shù)學(xué)者[15]認(rèn)為早期手術(shù)可以縮短臥床時(shí)間和疼痛時(shí)間，使患者盡早恢復(fù)至傷前的功能狀態(tài)，是決定預(yù)后的最重要因素。但也有學(xué)者[14]提出不同意見，認(rèn)為目前大多數(shù)比較手術(shù)時(shí)機(jī)的研究存在一定選擇偏倚，對于年齡相對較小、全身狀況較好的患者，均選擇早期手術(shù)；而年齡相對較大、一般狀況差的患者，因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，不得不延期手術(shù)，認(rèn)為決定手術(shù)療效的因素是全身狀態(tài)而不是手術(shù)時(shí)機(jī)。癡呆不是絕對的手術(shù)禁忌證[16]，早期手術(shù)可以縮短患者臥床時(shí)間，減輕痛苦，降低譫妄的發(fā)生率，但對于一般狀況較差的患者，早期手術(shù)并沒有明顯優(yōu)勢。
三、麻醉方式
麻醉方式分為區(qū)域麻醉和全身麻醉，區(qū)域麻醉通過鞘內(nèi)注射或硬膜外注射麻醉藥物，達(dá)到止痛目的?；颊呖梢员３智逍褷顟B(tài)，也可以給予藥物鎮(zhèn)靜，術(shù)后止痛時(shí)間長，能夠避免很多不良反應(yīng)；全身麻醉包括吸入氣體或完全靜脈麻醉，機(jī)體處于無意識狀態(tài)，無任何知覺，可以提供很好的術(shù)中麻醉及止痛效果。2種麻醉方式均已在老年髖部骨折的治療中應(yīng)用多年，且取得不錯的治療效果。但目前麻醉方式對癡呆的影響爭議比較大。
許多學(xué)者[17,18]認(rèn)為全身麻醉對全身影響較大，術(shù)中使用鎮(zhèn)靜藥物會損害中樞系統(tǒng)，誘發(fā)癡呆或加重癡呆的嚴(yán)重程度。Chen等[19]在1項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，全身麻醉患者術(shù)后發(fā)生癡呆的幾率較高、特別是接受氣管內(nèi)插管的患者。但更多學(xué)者認(rèn)為麻醉方式對癡呆影響不大。Sprung等[20]報(bào)告麻醉方式的選擇對癡呆的進(jìn)展程度影響不大。Seitz等[21]報(bào)告癡呆患者采用全身麻醉和區(qū)域麻醉，術(shù)后30 d死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間差異不大。目前認(rèn)為癡呆是多種因素共同作用的結(jié)果，包括遺傳、鈣失衡、鋁中毒、中樞系統(tǒng)炎性損害等，因此很難判斷單一麻醉方式在癡呆進(jìn)展過程中發(fā)揮了什么作用。
四、多學(xué)科診療平臺
老年髖部骨折患者年齡大、合并基礎(chǔ)疾病多，治療上需要多學(xué)科共同決策。大多數(shù)學(xué)者[22]認(rèn)為多學(xué)科診療模式可以縮短手術(shù)等待時(shí)間和住院時(shí)間、降低死亡率及住院期間各種并發(fā)癥的發(fā)生率，但在癡呆患者中使用此種治療模式能否減輕癡呆的嚴(yán)重程度，目前尚沒有明確結(jié)論。Stenvall等[23]在1項(xiàng)隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)，癡呆患者使用多學(xué)科診療模式可以降低泌尿系感染、營養(yǎng)不良、術(shù)后譫妄的發(fā)生率及死亡率等，建議對老年髖部骨折使用多學(xué)科診療模式進(jìn)行治療。芬蘭1項(xiàng)包括260例患者的非雙盲隨機(jī)對照研究[24]探討了多學(xué)科診療平臺是否會影響住院時(shí)間、死亡率、術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月獨(dú)立生活能力，發(fā)現(xiàn)根據(jù)術(shù)后簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表評分隨機(jī)分組后，輕度至中度癡呆患者接受干預(yù)后可以降低住院時(shí)間，與對照組比較，3個(gè)月后大多數(shù)患者可以恢復(fù)到獨(dú)立社區(qū)生活能力，但在認(rèn)知功能正常及嚴(yán)重認(rèn)知損害患者中沒有差異。
關(guān)于癡呆對住院時(shí)間的影響，目前不同文獻(xiàn)[8,9,10]報(bào)道并不一致。大多數(shù)學(xué)者[25]認(rèn)為癡呆患者年齡大、基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)等待時(shí)間長及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等，因此住院時(shí)間較長。但也有學(xué)者[26]認(rèn)為癡呆患者除絕對手術(shù)禁忌證外，同樣建議早期手術(shù)，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，因此癡呆不是住院時(shí)間長的危險(xiǎn)因素。最近，Scandol等[8]對澳大利亞新南威爾士州44 143例髖部骨折患者住院期間資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，癡呆患者住院時(shí)間較認(rèn)知功能正?；颊叨蹋@種差異在術(shù)后轉(zhuǎn)入老年公寓的患者中更為明顯。
一、死亡率
老年髖部骨折患者預(yù)后差，術(shù)后1年內(nèi)死亡率為20%～40%。目前認(rèn)為老年髖部骨折患者死亡是多種因素共同作用的結(jié)果，包括高齡、創(chuàng)傷、手術(shù)及各種基礎(chǔ)疾病等[24,25]。許多學(xué)者[27]認(rèn)為髖部骨折合并癡呆的死亡率較高，癡呆是髖部骨折死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。也有學(xué)者[28]認(rèn)為癡呆患者基礎(chǔ)疾病多，預(yù)后差是由其基礎(chǔ)狀態(tài)所決定的，當(dāng)合并的內(nèi)科疾病控制后，癡呆不會對預(yù)后產(chǎn)生太大影響。但這一結(jié)論最近受到一些學(xué)者的質(zhì)疑。Morrison和Siu[13]項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，即使排除各種混淆因素，與認(rèn)知功能正常的髖部骨折患者相比，合并重度癡呆患者死亡危險(xiǎn)比仍高達(dá)5.8。Holmes和House[29]在另1項(xiàng)前瞻性研究中報(bào)告髖部骨折合并癡呆患者調(diào)整混淆因素后，與正常人群相比，死亡危險(xiǎn)比約為2.6。Bellelli等[30]在1項(xiàng)前瞻性研究中同樣證實(shí)，與正常組相比，癡呆組患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)死亡的危險(xiǎn)比為3.4。Scandol等[8]在1項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過調(diào)整各項(xiàng)混淆因素后，髖部骨折合并癡呆患者術(shù)后死亡率遠(yuǎn)高于單純髖部骨折患者。癡呆患者大腦病理改變較廣泛，導(dǎo)致相應(yīng)的上運(yùn)動神經(jīng)元損害，晚期可伴有全身器官衰竭，而髖部骨折在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重各器官的負(fù)荷，增加此類患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。
二、功能恢復(fù)
老年髖部骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)差，術(shù)后1年內(nèi)僅有不到1/3的患者可以恢復(fù)至傷前功能狀態(tài)[3]。大多數(shù)學(xué)者[31,32]認(rèn)為癡呆患者交流困難，不能很好地配合各項(xiàng)康復(fù)活動，因此很難恢復(fù)到傷前活動、獨(dú)立生活水平。也有部分學(xué)者[33,34]提出不同看法，認(rèn)為排除其他混淆因素后，決定術(shù)后功能、獨(dú)立生活能力恢復(fù)的因素主要是傷前運(yùn)動能力，而不是認(rèn)知水平的差異。如果患者骨折前具有良好的行動能力，認(rèn)知損害的髖部骨折患者與認(rèn)知正常的患者一樣，在相同時(shí)間內(nèi)能夠獲得同樣的運(yùn)動功能改善。但Allen等[35]最近在1項(xiàng)Meta研究中發(fā)現(xiàn)，癡呆嚴(yán)重程度與功能恢復(fù)密切相關(guān)，對于輕中度癡呆患者，術(shù)后關(guān)節(jié)活動能力、行走能力、獨(dú)立生活能力與無癡呆患者相比差異不明顯，但重度癡呆患者術(shù)后功能恢復(fù)較差。Matsueda和Ishii[31]在1項(xiàng)包含162例老年髖部骨折患者的研究中，同樣報(bào)告癡呆程度與術(shù)后行走能力呈負(fù)相關(guān)，癡呆程度越嚴(yán)重，術(shù)后行走能力越差。
譫妄是一種老年人急性意識模糊狀態(tài)，伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運(yùn)動和睡眠周期障礙的短暫器質(zhì)性腦綜合征，是老年人常見的術(shù)后并發(fā)癥。在某些科室，譫妄發(fā)生率非常高、特別是老年人[36]，其中35%發(fā)生在術(shù)前，多數(shù)會持續(xù)至術(shù)后。譫妄大多為一過性的損害，具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能是多種因素共同作用的結(jié)果，包括高齡、低體重指數(shù)、麻醉及創(chuàng)傷等。Lee等[37]最近在1項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，癡呆合并髖部骨折術(shù)后發(fā)生譫妄的幾率為56%，而認(rèn)知功能正常的患者術(shù)后發(fā)生譫妄的幾率為26%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。目前大多數(shù)學(xué)者[38]認(rèn)為癡呆患者術(shù)后譫妄幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常患者，其原因主要有：①癡呆患者常常導(dǎo)致乙酰膽堿水平下降，多巴胺水平升高，而乙酰膽堿、多巴胺異常會影響體內(nèi)眾多神經(jīng)遞質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致大腦高級皮層的功能活動，誘發(fā)譫妄；②癡呆患者體內(nèi)炎性水平高，而過度的炎性反應(yīng)是發(fā)生譫妄的因素之一；③高齡可以導(dǎo)致大腦形態(tài)學(xué)發(fā)生一定改變，包括整體容積、神經(jīng)元數(shù)量和容積、樹突和突觸的損失，這些改變在阿爾茨海默病中尤為明顯。
因?yàn)榘V呆是一個(gè)慢性、進(jìn)展性的過程，骨折后能否通過調(diào)節(jié)血壓、血糖等措施來降低其發(fā)生率，目前還沒有明確定論。本文主要涉及的是癡呆患者如何預(yù)防摔倒和摔倒后如何避免骨折。理解癡呆患者的摔倒因素對預(yù)防髖部骨折十分重要。 Eriksson等[39]針對老年癡呆患者摔倒的因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)盡管白天和晚上摔倒頻率無差異，但夜間摔倒更容易被忽略；夜間摔倒主要發(fā)生在臥室，多從椅子或床上墜落；白天摔倒多發(fā)生在臥室外；焦慮、失明和不能穿鞋也是摔倒的危險(xiǎn)因素；男性較女性更容易發(fā)生摔倒。因此，夜間加強(qiáng)護(hù)理、認(rèn)真照料老年人日常生活、心力疏導(dǎo)、增加照明和設(shè)置日常的生活設(shè)施有利于預(yù)防老年癡呆患者發(fā)生摔倒。
使用髖部骨折保護(hù)器是目前已知的預(yù)防患者摔倒后發(fā)生骨折的唯一方法。1項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[40]顯示，癡呆患者使用髖部保護(hù)器后髖部骨折的發(fā)生率明顯降低。但也有學(xué)者[41]對髖部骨折保護(hù)器的效果持懷疑態(tài)度，認(rèn)為此類保護(hù)器效果一般，沒有明顯降低骨折的發(fā)生率。另1項(xiàng)研究[42]報(bào)告依從性較差是髖部保護(hù)器有效性差的主要原因，而對患者進(jìn)行合適的宣教后，髖部保護(hù)器可以明顯降低髖部骨折的發(fā)生率。在合適患者和合適住所中，只要能夠保證足夠的依從性，髖部骨折保護(hù)器可能具有保護(hù)作用，但目前還需進(jìn)一步隨機(jī)對照研究來確認(rèn)此類干預(yù)的療效。
髖部骨折與癡呆均好發(fā)于老年人，兩者可互為因果。髖部骨折合并癡呆預(yù)后差，死亡率高，功能恢復(fù)差，且很難用高齡、合并內(nèi)科疾病多等因素來解釋，兩者不是簡單的'1 1'的關(guān)系，但目前的研究不足以解釋其關(guān)系。我們需要進(jìn)一步研究確認(rèn)癡呆對髖部骨折的具體影響，還需進(jìn)一步確認(rèn)髖部骨折對癡呆病程的進(jìn)展產(chǎn)生的作用。此外，如何降低此類患者的死亡率，改善預(yù)后仍需我們進(jìn)一步研究。
綜上所述，癡呆患者容易發(fā)生髖部骨折，此類患者死亡率高、并發(fā)癥多，對日常生活會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，也給社會增加了沉重的負(fù)擔(dān)。針對此類患者，我們需要采用多學(xué)科模式來處理，盡可能減少各種并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，提高術(shù)后獨(dú)立生活能力，爭取早日回歸正常生活。
參考文獻(xiàn)略
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