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男性，51歲，主因右手麻木2年，加重伴左手麻木2個月。

（二）查體

患者神清語利，查體合作，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，雙肺呼吸音清，四肢肌力、肌張力正常，右側(cè)髖關(guān)節(jié)活動受限。右側(cè)手掌及環(huán)指、小指針刺減退，左側(cè)手掌及小指針刺減退，生理反射正常存在，病理反射未引出。

（三）輔助檢查

術(shù)前磁共振（MRI）示：C3-6頸段脊髓內(nèi)可見散在條片狀稍長T2信號影，以C5-6節(jié)段為著，C4-6段脊髓稍變細。C2-6后縱韌帶不規(guī)則增厚，呈條狀短T2信號影，相應(yīng)段硬膜囊受壓，局部壓迫頸髓，相應(yīng)硬膜囊前后徑稍變窄。

術(shù)前CT檢查提示頸椎生理曲度變直，C1-7椎體邊緣骨質(zhì)變尖，寰樞間隙變窄（圖1左）。C2-6段后縱韌帶可見條形骨質(zhì)密度影，C2-6段椎管有效前后徑變窄，最窄處前后徑約4mm（圖1右）。寰樞關(guān)節(jié)周圍韌帶、C2-3段及C5-6段前縱韌帶區(qū)可見條片狀致密影。

（四）術(shù)前診斷

頸椎病、頸椎管狹窄（C2-6）、頸椎后縱韌帶鈣化（OPLL）。

1.患者右手麻木2年，加重伴左手麻木2個月，病情呈進行性加重。

2.術(shù)前影像學(xué)檢查提示頸椎管狹嚴重，脊髓前后方均存在壓迫，且C3-6出現(xiàn)脊髓變性。

3.患者雙手麻木與C2-6椎管狹窄相關(guān)。

4.脊髓前方壓迫主要由后縱韌帶鈣化造成，鑒于鈣化節(jié)段較長（C2-6），單純前路減壓風(fēng)險極大，因此考慮先行后路減壓，緩解脊髓受壓癥狀。

5.后路減壓去除C2-6椎板，鑒于脊柱后柱穩(wěn)定性破壞，且患者頸椎退行性改變較嚴重，給予椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。

6.術(shù)后6～12個月綜合患者病情恢復(fù)及影像復(fù)查情況，必要時再行頸椎前路減壓，根據(jù)前方壓迫情況，可行椎體次全切除術(shù)。

圖1 術(shù)前CT矢狀位示頸椎生理曲度變直，后縱韌帶鈣化明顯；

術(shù)前CT軸位示椎管前后徑變小

（二）臨床決策

擬行頸后正中入路C2-6椎管減壓及C2-6固定融合術(shù)。

患者取俯臥位，手術(shù)入路選擇頸后正中直切口，依次切開皮膚、皮下，分離兩側(cè)肌肉，顯露C2-7棘突及兩側(cè)椎板、側(cè)塊，術(shù)中咬除C2-6棘突及兩側(cè)椎板，硬膜囊膨起明顯，兩側(cè)椎間孔充分減壓，解除神經(jīng)根受壓，徹底止血，硬膜外鋪人工脊柱膜，在C2兩側(cè)置椎弓根螺釘，在C2-6兩側(cè)側(cè)塊分別置螺釘，塑形連接桿固定于兩側(cè)螺釘上，固定滿意后上橫梁，硬膜外置引流管，逐層縫合肌肉、皮膚。

術(shù)后給予激素、補液及支持對癥治療，右手麻木較前好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體出現(xiàn)無力，左側(cè)肢體出現(xiàn)麻木，疼痛感不明顯，經(jīng)康復(fù)治療后，右手環(huán)指及小指仍感無力，余肢體麻木及無力較前好轉(zhuǎn)，仍對生活及工作有影響。復(fù)查頸椎磁共振（MRI）示：C2-6椎板減壓及內(nèi)固定術(shù)后狀態(tài)（圖2），C4-6脊髓稍變細，以C5-6節(jié)段顯著，C2-6后縱韌帶鈣化（圖2）；CT三維重建釘棒系統(tǒng)位置良好（圖3）；術(shù)后3個月復(fù)查磁共振（MRI），髓內(nèi)異常信號較前縮小，頸椎生理曲度變直（圖4）；術(shù)后11個月復(fù)查磁共振（MRI）示C4-5、C4-6椎間盤突出，脊髓受壓明顯，頸椎生理曲度進一步變直（圖5）。

術(shù)后11個月給予頸前右側(cè)入路C5椎體次全切減壓 鈦籠植入鈦板固定術(shù)。術(shù)中患者呈仰臥位，雙肩部墊高，頭后仰約30°，取右側(cè)頸前橫切口，逐層切開皮膚、皮下及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣向下鈍性分離，并將氣管食管牽向左側(cè)，撥開頸長肌及前縱韌帶顯露椎體前方，顯露C4-5、C5-6椎間隙，在C4、C6椎體上置椎體牽開器螺釘，將C4、C6椎間隙撐開，咬骨鉗咬除C6椎體，髓核鉗分塊咬除C4-5、C5-6椎間隙纖維環(huán)及髓核，至椎體后緣，椎體后緣骨質(zhì)增生，椎間孔狹窄，壓迫硬膜囊，予清除局部骨化后縱韌帶、突出的髓核及增生的骨質(zhì)，可見硬膜囊膨起，硬膜囊及神經(jīng)根減壓充分，用磨鉆打磨周圍骨緣，量取合適的鈦籠，內(nèi)置自體骨，將鈦籠置于C4-6椎間隙內(nèi)，松開椎體牽開器，位置滿意后，椎體前方固定鈦板，分別固定于C4及C6椎體上，固定并透視位置滿意后逐層縫合頸闊肌、皮下及皮膚。

圖2 術(shù)后1周磁共振（MRI）示C4-6脊髓稍變細，髓內(nèi)可見變性信號

a. T1像；b. T2像

圖3 術(shù)后1周CT；術(shù)后1周CT三維重建示釘棒系統(tǒng)位置良好

圖4 術(shù)后3個月磁共振（MRI）示髓內(nèi)異常信號較前縮小，脊髓受壓明顯減輕

a.矢狀位T1像；b.矢狀位T2像

圖5 術(shù)后11個月磁共振（MRI）示C4-5、C4-6椎間盤突出，脊髓受壓明顯

a.矢狀位T1像；b.矢狀位T2像

（二）術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后患者感右手環(huán)指及小指肌力較術(shù)前提高。復(fù)查磁共振（MRI）及CT示C4-6脊髓前方壓迫緩解，脊髓形態(tài)良好（圖6），鈦籠位置滿意（圖7）。

圖6 術(shù)后磁共振（MRI）示C4-6脊髓前方壓迫緩解，脊髓形態(tài)良好

圖7 術(shù)后CT示鈦籠位置良好

a.冠狀位；b.軸位

本病例為典型的后縱韌帶鈣化（OPLL）引起的嚴重椎管狹窄。有關(guān)OPLL的手術(shù)治療有多種方法可供選擇。前路ACCF，后路單或雙開門椎管擴大成形，后路去椎板減壓側(cè)塊固定術(shù)。前路ACCF治療頸椎后縱韌帶鈣化，從前方直接切除增生的鈣化黃韌帶，從而解除對脊髓的壓迫。從理論上講，ACCF是針對后縱韌帶鈣化的最佳手術(shù)方法。但是，當(dāng)OPLL比較嚴重，特別是超過椎管橫徑的1/2時，脊髓受壓嚴重，這時從前路減壓要徹底切除增生的黃韌帶非常困難，而且OPLL往往與前方的硬脊膜粘連，徹底切除時，很容易傷及已經(jīng)受壓嚴重的脊髓，即使在顯微鏡下減壓，手術(shù)風(fēng)險也很大。

當(dāng)OPLL超過椎管橫徑1/2時，從后路行椎管擴大成形術(shù)可有效擴大椎管，而且后方椎板與硬脊膜沒有粘連，手術(shù)并發(fā)癥少，從減壓的角度講，安全可行。但有一點需要注意，就是后縱韌帶鈣化時，頸椎已經(jīng)失去生理運動功能，在這種情況下，如果單純行椎管擴大成形術(shù)，雖然擴大了椎管，卻減弱了脊柱的穩(wěn)定性。這時OPLL會出現(xiàn)代償性增生以增加對脊柱穩(wěn)定性的維護，從而使脊髓的前方受壓和向后移位加重。有文獻證實，單或雙開門椎管擴大成形后，OPLL會有加重趨勢。以我們的經(jīng)驗來看，當(dāng)OPLL嚴重到超過1/2，甚至2/3椎管橫徑時，選擇前路風(fēng)險很大，選擇直接后路去椎板減壓和固定融合手術(shù)，既可擴大椎管，又能增加脊柱的穩(wěn)定性，從理論和實踐的角度來看，都是既有效，又安全的選擇。

該病例從術(shù)前CT看OPLL嚴重程度超過椎管橫徑2/3（圖1右），我們首先選擇了后路C2-6去椎板減壓和側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)（圖2），術(shù)后患者四肢肌力改善，神經(jīng)功能癥狀得以改善。從術(shù)后磁共振（MRI）看（圖4），盡管OPLL對脊髓的壓迫來自前方，但后路去椎板減壓和側(cè)塊內(nèi)固定后，脊髓前方蛛網(wǎng)膜下腔有所改善且明顯增寬。術(shù)后四肢運動功能改善良好，但患者仍存在C5-6神經(jīng)根軸位受壓和牽拉的疼痛癥狀，分析確定后，再行C4-6前路ACCF減壓。我們對該嚴重OPLL病例，通過先后路減壓 固定的方法，再行前路部分節(jié)段減壓 固定的方法，既降低了嚴重OPLL減壓手術(shù)的風(fēng)險，又提高了治療效果。