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全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療Legg-Calve‘-Perths病后遺癥

Legg-Calve'-Perths病(LCPD)被認(rèn)為是特發(fā)性股骨頭缺血性壞死,通常發(fā)生在3至10歲的兒童。發(fā)病年齡是最明確的預(yù)后相關(guān)因素,年齡越小,預(yù)后越好,6~8歲是一個(gè)重要的分水嶺。這種疾病的治療方法多種多樣,部分原因是人們對(duì)這種疾病的長(zhǎng)期結(jié)果知之甚少。歷史上的治療包括支撐、長(zhǎng)時(shí)間臥床和制動(dòng)。前瞻性數(shù)據(jù)支持在發(fā)病時(shí)對(duì)6至8歲以上的兒童使用股骨或骨盆截骨術(shù)。最近的一系列前瞻性研究發(fā)現(xiàn),LCPD非手術(shù)治療20年后全髖關(guān)節(jié)置換率為5%。然而,有LCPD病史的患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的特征和并發(fā)癥的文獻(xiàn)資料有限。

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Legg-Calve'-Perths病

Legg-Calve'-Perths病病(LCPD)發(fā)生于兒童時(shí)期的特發(fā)性股骨頭缺血性壞死。Perthes病治療的核心就在于維持或恢復(fù)股骨頭球形結(jié)構(gòu),包括非手術(shù)和手術(shù)方式,但治療指征和時(shí)機(jī)并不明確。一些兒童,不管他們年輕時(shí)接受過什么治療,都會(huì)繼續(xù)發(fā)展為早期繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎,可能需要全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)。在有LCPD后遺癥的患者中,THA的技術(shù)要求更高,并且容易出現(xiàn)明顯更高的并發(fā)癥發(fā)生率,正如一些先前作者所報(bào)道的那樣。股骨和髖臼兩側(cè)通常都有畸形,在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)會(huì)帶來(lái)技術(shù)上的挑戰(zhàn)。股骨頭扁平且大,頭部和頸部通常過度前傾。短頸和大粗隆會(huì)使暴露更加困難,并可能成為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)外撞擊的來(lái)源。由于患側(cè)較短,術(shù)前腿長(zhǎng)差異很大。在髖臼側(cè),繼發(fā)性髖臼發(fā)育不良是常見的,髖臼通常是淺的、偏側(cè)的和后傾的。LCPD患者的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也可能因其既往手術(shù)史而更加復(fù)雜,患者通常有多次手術(shù)史,這可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性骨畸形以及軟組織疤痕和痙攣。

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影像學(xué)資料

(A)一名35歲男性,5歲時(shí)發(fā)生左側(cè)LCPD,經(jīng)支具和內(nèi)收肌腱切開術(shù)治療,術(shù)前骨盆AP片。在就診時(shí),腿長(zhǎng)差異測(cè)量為1.9厘米,受影響的腿比未受影響的腿短。(B)術(shù)后,腿長(zhǎng)差異為1.3 cm,患側(cè)比健側(cè)長(zhǎng)。這表示在關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)總共延長(zhǎng)了3.2厘米。該患者術(shù)后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷,伴有足下垂和感覺喪失,隨后消退。

(A) 52歲男性右側(cè)LCPD患者,8歲時(shí)采用支具保守治療,術(shù)前骨盆AP片。在就診時(shí),腿長(zhǎng)差異測(cè)量為3.7厘米,受影響的腿比未受影響的腿短。(B)術(shù)后,腿部延長(zhǎng),無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)事件。現(xiàn)在,腿長(zhǎng)相差0.4厘米。

一位49歲男性患者,因先前的手術(shù)和保守治療失敗,繼發(fā)于Legg-Calve-Perths病的畸形和骨關(guān)節(jié)炎,其術(shù)前X線片。

49歲患者接受后路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)診斷為終末期骨性關(guān)節(jié)炎和Legg-Calve-Perths病畸形的術(shù)后X線片。

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討論

兒童LCPD治療的目標(biāo)是預(yù)防終末期關(guān)節(jié)炎,目前通常通過全髖關(guān)節(jié)置換來(lái)解決。然而,Yaser M. K發(fā)現(xiàn)有LCPD病史的患者接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的神經(jīng)損傷率很高。近3%的患者術(shù)后存在神經(jīng)功能障礙,其中一名患者存在永久性神經(jīng)功能障礙。這遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于報(bào)道的0.17%的患者因任何原因接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良早已被認(rèn)為是神經(jīng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,但LCPD通常不被認(rèn)為是坐骨神經(jīng)麻痹的危險(xiǎn)因素。也許,與典型的骨性關(guān)節(jié)炎患者相比,肢體縮短的長(zhǎng)期性質(zhì)可能會(huì)增加患者神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有嚴(yán)重腿長(zhǎng)不等的LCPD患者,可以考慮縮短截骨術(shù),類似于嚴(yán)重發(fā)育不良人群。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)股骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)很高(3%),而在Yaser M. K的系列研究中,這一比例為9%。在Yaser M. K的分析中,兒童時(shí)期的手術(shù)史或股骨截骨術(shù)與術(shù)中骨折發(fā)生率無(wú)關(guān)。以前的報(bào)告發(fā)現(xiàn),與因骨關(guān)節(jié)炎接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者相比,THA治療殘存的LCPD可能與更高的并發(fā)癥發(fā)生率、更差的患者報(bào)告的結(jié)果以及更高的翻修率相關(guān)。在一組相對(duì)較大的患者中,Chris A. Anthony發(fā)現(xiàn)了可接受的并發(fā)癥發(fā)生率,大多數(shù)并發(fā)癥包括藥物治療的問題或臨床上不重要的異位骨化。如果排除I級(jí)和II級(jí)并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為5%,沒有一例并發(fā)癥導(dǎo)致長(zhǎng)期并發(fā)癥或殘疾。此外,Chris A. Anthony發(fā)現(xiàn)在中長(zhǎng)期的隨訪中,隨著種植體存活率的提高,結(jié)果有了很大的改善。眾所周知,對(duì)有LCPD后遺癥的患者實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種相對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。巴格達(dá)迪發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率為16%,其中術(shù)中骨折(99例患者中8例股骨骨折,1例髖臼骨折,總的骨折發(fā)生率為9%)是最常見的主要并發(fā)癥。Traina等人的一個(gè)病例系列(32名患者)也報(bào)告了接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的LCPD患者神經(jīng)功能缺陷率高(6%)。他們的研究也是發(fā)現(xiàn)股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的兩項(xiàng)研究之一,股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)于3%??偛l(fā)癥發(fā)生率為12.5%。并發(fā)癥包括永久性坐骨神經(jīng)麻痹2例(6%),術(shù)中骨折1例。

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總結(jié)

LCPD患者接受THA治療是一個(gè)挑戰(zhàn)。骨折和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹在這一人群中更為常見。未來(lái)減輕LCPD患者終生發(fā)病率的研究應(yīng)側(cè)重于延遲年輕成人的終末期關(guān)節(jié)炎,以及年輕患者的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的方法,這將增加重建的耐久性。對(duì)于與LCPD相關(guān)的終末期疾病患者來(lái)說,THA是一種安全的緩解疼痛、改善功能和提高生活質(zhì)量的方法。與常規(guī)的原發(fā)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相似,圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。

參考文獻(xiàn)

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