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低能量損傷造成的老年髖部骨折，應(yīng)增加骨質(zhì)疏松癥的診斷；骨密度檢查可量化骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度。

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)即可診斷髖部骨折；結(jié)合受傷機(jī)制，符合脆性骨折診斷的患者可診斷為骨質(zhì)疏松癥。

（2）嚴(yán)重程度評估至關(guān)重要：建議在啟動髖部骨折治療同時盡快完成骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重程度評估，這對于后續(xù)手術(shù)方式選擇、預(yù)后判斷、抗骨質(zhì)疏松治療策略制定具有重要意義。

影像學(xué)檢查：X線是診斷骨折最常用的影像學(xué)檢查方法。骨密度是骨質(zhì)疏松癥的必要檢查，可評估骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，判斷預(yù)后，監(jiān)測治療效果。雙能X線吸收測定法（DXA）是骨密度檢測的首選方法，其他檢測方法包括定量計算機(jī)斷層掃描（QCT）、定量超聲等。

實驗室檢查：生化指標(biāo)包括血清鈣/磷、25羥維生素D及甲狀旁腺素等。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)：Ⅰ型前膠原N端前肽（P1NP）和Ⅰ型膠原交聯(lián)C端肽（CTX）等。

鑒別診斷：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，以及骨質(zhì)疏松癥為原發(fā)性或繼發(fā)性。

老年髖部骨折應(yīng)盡快手術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)鼓勵患者盡早下地行走，所有患者應(yīng)于圍術(shù)期盡早開啟抗骨質(zhì)疏松治療，并改變導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的不良生活方式，補(bǔ)充足量鈣和維生素D。

治療原則：對于髖部骨折本身，在無絕對手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)盡快手術(shù)治療。術(shù)后盡早下地行走，可避免因臥床導(dǎo)致的廢用性骨丟失。符合骨質(zhì)疏松癥診斷的老年髖部骨折患者均為再發(fā)骨折的高風(fēng)險人群，應(yīng)盡早積極進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。

盡早開始抗骨松治療：抗骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療應(yīng)與外科處理同時進(jìn)行，既往已經(jīng)或正在接受抗骨質(zhì)疏松治療的患者不應(yīng)停藥。術(shù)后應(yīng)盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療，包括使用骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑。如患者術(shù)后復(fù)查隨診困難，無禁忌證的情況下，建議骨折術(shù)后出院前即積極予以長效抗骨質(zhì)疏松治療。

基礎(chǔ)治療：老年人發(fā)生髖部骨折后，應(yīng)建議患者加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食；戒煙限酒，避免過量飲用咖啡及碳酸飲料；康復(fù)期保證充足日照，規(guī)律運(yùn)動；盡量避免或少用影響骨代謝的藥物；遵守減少跌倒風(fēng)險的指導(dǎo)。

鈣劑和普通維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)藥物，所有骨質(zhì)疏松癥的治療都需要有充足的鈣攝入及正常的維生素D水平。然而，薈萃分析表明，單純使用鈣劑與維生素D制劑不能降低髖部骨折風(fēng)險。因此，對于老年髖部骨折患者這類骨折高風(fēng)險人群，除基礎(chǔ)治療外，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

老年髖部脆性骨折患者應(yīng)優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的抗骨質(zhì)疏松藥物；建議使用注射制劑。

抗骨質(zhì)疏松治療方案應(yīng)根據(jù)療效、患者耐受性、依從性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際情況等個體化制定。優(yōu)選具有較廣抗骨折譜的藥物，對于耐受性、依從性均欠佳的患者建議使用注射制劑。不推薦聯(lián)合應(yīng)用相同作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松藥物。需注意：目前國內(nèi)上市的抗骨質(zhì)疏松藥物的適應(yīng)證多為治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，對于已發(fā)生髖部脆性骨折的老年男性患者，應(yīng)根據(jù)具體情況評估，在做好醫(yī)患溝通的前提下積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.抑制骨吸收類藥物

雙膦酸鹽：特異性結(jié)合至骨代謝活躍的骨表面，抑制破骨細(xì)胞的成熟分化，促進(jìn)破骨細(xì)胞的凋亡，從而抑制骨吸收。雙膦酸鹽具有較廣抗骨折譜，目前臨床應(yīng)用較為廣泛。口服制劑的主要不良反應(yīng)：惡心、反酸、嘔吐等，合并返流性食管炎、功能性食管活動障礙、活動性胃及十二指腸潰瘍等胃腸道疾病患者慎用。靜脈注射制劑可能引起一過性“流感樣”癥狀（發(fā)熱、骨痛等），臨床使用時應(yīng)注意。腎功能異常（肌酐清除率＜35 ml/min）者禁用雙膦酸鹽。長期使用雙膦酸鹽可能出現(xiàn)的罕見不良反應(yīng)：下頜骨壞死，對患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)的患者，不建議使用此類藥物；另一罕見不良反應(yīng)為非典型股骨骨折，通常在雙膦酸鹽使用3年以上，中位治療時間7年的人群中風(fēng)險增加。

地舒單抗：抗RANKL的全人源化單克隆抗體，能夠中和過多表達(dá)的RANKL，阻止RANKL與其受體RANK結(jié)合，從而抑制破骨細(xì)胞的分化、活化和功能，糾正骨重建失衡。地舒單抗具有較廣抗骨折譜。有證據(jù)顯示，地舒單抗可迅速增加股骨頸、轉(zhuǎn)子間和股骨干的皮質(zhì)骨厚度及皮質(zhì)骨密度，且不影響骨折愈合過程。主要不良反應(yīng)為：肢體骨骼/肌肉疼痛。腎功能異?；颊邿o需調(diào)整劑量。地舒單抗治療前須糾正低鈣血癥。需注意，地舒單抗療程中斷后可能出現(xiàn)骨量丟失等，因此，各種原因停用地舒單抗后，如無禁忌證均需序貫使用其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以延緩骨丟失，維持已獲得的治療效果。

降鈣素：降鈣素可與破骨細(xì)胞上的特異性受體結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞活性。此類藥物可降低椎體骨折風(fēng)險，但對非椎體及髖部骨折風(fēng)險的作用證據(jù)尚不充分。

2.促進(jìn)骨形成類藥物

甲狀旁腺素：甲狀旁腺素可調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞活性，間斷性低劑量使用可有效增加成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成。臨床應(yīng)用較多的為特立帕肽—重組人甲狀旁腺素氨基端1~34活性片段。特立帕肽可明確降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險，但對髖部骨折風(fēng)險的作用證據(jù)尚不充分。常見不良反應(yīng)：惡心、肢體疼痛、頭痛、眩暈等。特立帕肽禁用于畸形性骨炎、骨骼疾病放療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、高鈣血癥及肌酐清除率＜35 ml/min者。

骨硬化蛋白抗體：Romosozumab可靶向結(jié)合骨硬化蛋白，具有促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收的雙重作用。Romosozumab可降低椎體骨折風(fēng)險，但對非椎體及髖部骨折風(fēng)險的作用證據(jù)尚不充分。常見不良反應(yīng)：關(guān)節(jié)痛、背痛等。Romosozumab尚未在國內(nèi)上市。

3.其他藥物

中藥：主要從補(bǔ)腎、益氣、健脾、壯骨、活血等方面進(jìn)行論治，多以改善癥狀為主。

活性維生素D：主要包括1α羥維生素D3和1,25雙羥維生素D3。長期使用時不宜同時補(bǔ)充較大劑量的鈣劑，并需要定期監(jiān)測血鈣及尿鈣水平。

維生素K：四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，可促進(jìn)骨形成，并具有一定程度抑制骨吸收的作用。用于服用華法林的患者。

老年髖部脆性骨折患者抗骨松治療應(yīng)長期進(jìn)行，并定期評估抗骨松療效。

長期進(jìn)行：抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)長期治療理念。治療期間應(yīng)密切隨訪，隨訪內(nèi)容包括抗骨質(zhì)疏松治療藥物的療效、不良反應(yīng)、治療依從性等。

（1）雙膦酸鹽：由于口服雙膦酸鹽治療超過5年及靜脈注射雙膦酸鹽治療超過3年的獲益證據(jù)有限，建議治療達(dá)時后應(yīng)再次評估骨折風(fēng)險并考慮藥物假期。假期結(jié)束標(biāo)志包括：骨折風(fēng)險增加，骨密度降低，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平升高。非雙膦酸鹽類藥物不推薦藥物假期。

（2）地舒單抗：隨訪10年的臨床研究證實其良好的安全性，不建議中斷地舒單抗治療，在使用5~10年后進(jìn)行骨折風(fēng)險的再次評估即可。

（3）特立帕肽& Romosozumab：特立帕肽治療時間不超過2年，Romosozumab治療時間不超過1年，療程完成后應(yīng)序貫可長期使用的藥物進(jìn)行治療，如雙膦酸鹽或地舒單抗。

療效評價：主要通過2種方式進(jìn)行評估：（1）骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：常用的有反映骨合成的P1NP和反映骨吸收的CTX。一般在開始治療后每3~6個月復(fù)查上述指標(biāo)，變化幅度超過最小有意義變化值（約40%），即為治療有效。（2）骨密度：每1~2年復(fù)查骨密度，變化幅度超過最小有意義變化值方為有意義。如果療效肯定，可適當(dāng)延長監(jiān)測間隔。

對老年髖部骨折患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防干預(yù)非常必要，骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)可有效對患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療和跌倒預(yù)防干預(yù)管理，臨床應(yīng)建立多學(xué)科協(xié)作體系管理老年髖部骨折患者。

預(yù)防跌倒：是老年髖部骨折二級預(yù)防中不可或缺的部分。預(yù)防跌倒的前提是對跌倒風(fēng)險進(jìn)行充分評估，包括患者個體的風(fēng)險評估及居住環(huán)境的安全評估，以了解可改善的功能狀態(tài)及可避免的安全隱患。負(fù)重訓(xùn)練與肌肉力量訓(xùn)練可增強(qiáng)肢體的力量、靈活性及平衡能力，從而顯著降低跌倒及骨折的風(fēng)險。

骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)（fracture liaison service, FLS）：一個涉及多學(xué)科、多專業(yè)的聯(lián)合治療體系，核心人員為聯(lián)絡(luò)員（通常為護(hù)士），其目標(biāo)是確保所有老年脆性骨折患者接受骨質(zhì)疏松癥的評估，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行治療；接受跌倒風(fēng)險的評估，并根據(jù)需要進(jìn)行干預(yù)。研究表明，將FLS模式應(yīng)用于老年髖部骨折不僅可改善患者的臨床結(jié)局，還具有良好的成本效益。

多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作：應(yīng)貫穿整個治療過程，包括骨科、老年科、內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、精神心理科等多個科室。不僅是FLS的基本構(gòu)架，同時也完美契合了加速康復(fù)外科的理念，對患者的骨折及內(nèi)科共患疾病進(jìn)行綜合管理，做到個體化治療，幫助患者快速康復(fù)。

老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見且嚴(yán)重的骨折類型，致殘率可達(dá)50%，且致死率高達(dá)20~30%，易引發(fā)骨折與骨質(zhì)疏松惡性循環(huán)，導(dǎo)致術(shù)前術(shù)后諸多嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。呼吁臨床醫(yī)師加強(qiáng)對老年髖部骨折疾病的重視，加強(qiáng)病情監(jiān)測，于圍術(shù)期盡早開啟抗骨松治療并完善長期治療和療效監(jiān)測，從而提高病情控制率，遏制再骨折發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量，減輕社會負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：