1病癥概述
持續(xù)植物狀態(tài),又稱為“植物生存”,是一種完全沒(méi)有自我意識(shí)和思維,缺乏對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知能力的臨床狀況,可伴有完好的睡-醒周期,完全或部分保留丘腦和腦干自主功能。植物狀態(tài)多出現(xiàn)在嚴(yán)重的急性或慢性腦損傷、退行性或代謝性神經(jīng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形等疾病的恢復(fù)或惡化期,可以是短暫的,也可以是一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程。持續(xù)植物狀態(tài)臨床常表現(xiàn)為:缺少自我或環(huán)境的意識(shí),不能與他人交流;缺乏對(duì)視、聽(tīng)、觸及有害的刺激作出有目的和自愿的行為;沒(méi)有明顯的語(yǔ)言理解和表達(dá)能力;存在睡-醒循環(huán);保留了足夠的下丘腦和腦干自主功能;大小便失禁;不同程度的保留腦神經(jīng)反射(瞳孔反射、眼球運(yùn)動(dòng)反射、角膜反射、前庭反射和嘔吐反射)和脊髓反射。
目前認(rèn)為,腦外傷造成持續(xù)植物狀態(tài)至少1年,非創(chuàng)傷性腦損傷導(dǎo)致持續(xù)植物狀態(tài)至少3個(gè)月,可認(rèn)為是永久植物狀態(tài)。但以時(shí)間期限來(lái)判斷是否進(jìn)入永久植物狀態(tài)的方法僅是統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義的概念。對(duì)于個(gè)別的特定患者,持續(xù)植物狀態(tài)l年,甚至2年后,恢復(fù)認(rèn)知能力也常見(jiàn)諸于報(bào)道。
2病理闡述
李時(shí)珍《本草綱目·辛夷》指出:“腦為元神之府”,王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說(shuō)》說(shuō):“靈機(jī)記性在腦,不在心”。對(duì)腦的形態(tài)結(jié)構(gòu)的描述從籠統(tǒng)到初具雛形,如《靈樞·五藏生成篇》曾記載:“諸髓者,皆屬于腦”。《靈樞海論》有:“腦髓之海,其輸上在其蓋,下在風(fēng)府”,指出了腦的內(nèi)容物及其范圍。腦為元神之府,為髓之海,秉承五臟六腑之精氣;腦亦為經(jīng)絡(luò)聚集交會(huì)之所,十四經(jīng)皆通于腦,故顱腦受傷,導(dǎo)致氣滯血瘀,腦絡(luò)不通,髓海與各臟腑不相接順,臟腑虛衰,五臟經(jīng)氣不足以上榮元神之府而致失神。病變基礎(chǔ)是十四經(jīng)脈及臟腑皆傷,氣血不能上榮于腦,腦髓已傷,又失氣血濡養(yǎng),導(dǎo)致患者出現(xiàn)失神;臟腑虛衰使疾病反復(fù)難愈。故治療持續(xù)植物狀態(tài)的原則為通經(jīng)絡(luò)、行氣血、益腦髓、醒神智。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,持續(xù)植物狀態(tài)是由嚴(yán)重?fù)p害大腦半球的急性損傷或慢性疾病造成的。最常見(jiàn)的急性原因是頭顱外傷和心血管疾病造成的腦缺血缺氧,也可以是一些腦部變性病變。在治療方面可分三種水平:技術(shù)治療、支持治療和同情治療。技術(shù)治療包括各種藥物治療和刺激療法;支持治療包括預(yù)防并發(fā)癥和營(yíng)養(yǎng)支持;同情治療主要包括維持生命體征的措施。
3臨床表現(xiàn)
中醫(yī)認(rèn)為持續(xù)植物狀態(tài)有陰陽(yáng)衰竭、神無(wú)所倚,其主要癥狀表現(xiàn):昏迷,不醒人事,目合口開(kāi),手撒遺尿,鼻鼾息微,汗出肢冶。以亡陰為主者,兼見(jiàn)手足溫暖。面紅身熱,汗出而咸,呼吸氣粗,唇舌干紅,脈數(shù)無(wú)力;以亡陽(yáng)為主,兼見(jiàn)面色蒼白;久汗淋漓,氣短息微。唇舌淡潤(rùn),脈微欲絕。
4灸治案例
1.針刺井穴、重灸督脈對(duì)6例持續(xù)植物狀態(tài)患者催醒作用的觀察 儲(chǔ)浩然 楊駿 曾永蕾 針灸臨床雜志 2003,19(8):62~63
治療方法:針刺選取十二經(jīng)井穴、水溝、素髎、大椎穴為主穴并根據(jù)患者不同的辨證,分別選取相應(yīng)的配穴,如肢體偏癱者,加內(nèi)關(guān)、極泉、三陰交、委中、合谷、足三里等;口噤失語(yǔ)者,加通里、頰車、廉泉、金津、玉液等。十二井穴采用強(qiáng)刺激手法,針刺時(shí)每穴施提插捻轉(zhuǎn)瀉法1分鐘;或用點(diǎn)刺出血,出血量1ml為度。治療初期時(shí)可十二井穴全部選用,兩側(cè)隔日輪換,后期則可根據(jù)患者情況選取肝、脾、腎、心、肺、心包等陰經(jīng)井穴為主。水溝穴向鼻中隔方向刺入0.3寸,采用雀啄刺法,以患者眼球濕潤(rùn)為度;素髎向下刺入0.1~0.3寸,雀啄法致患者眼球濕潤(rùn),2穴可交替使用,不留針;大椎向上斜刺1寸,施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)手法1分鐘。留針45分鐘,每隔15分鐘,再行手法1次。重灸督脈:主要選用督脈經(jīng)入絡(luò)腦的百會(huì)穴。用周楣聲主任醫(yī)師發(fā)明的熏灸器將艾條固定在百會(huì)穴上熏灸1~2小時(shí),以通腦開(kāi)竅。每日針刺、艾灸治療1次,30次為1個(gè)療程,每個(gè)療程之間休息1周再開(kāi)始下1個(gè)療程的治療,連續(xù)觀察3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。
治療結(jié)果:經(jīng)治療6例患者痊愈2例,明顯好轉(zhuǎn)1例,好轉(zhuǎn)2例,無(wú)效1例。
2.電針為主促醒持續(xù)性植物狀態(tài)26例療效觀察 曹文勝 熊政瑜 中國(guó)針灸 2003,(9):511
治療方法:取穴:(1)頭針:額中線、頂中線。(2)體針:風(fēng)府、啞門、水溝、內(nèi)關(guān)、勞宮、涌泉、神門、三陰交。針刺方法:(1)頭皮針:局部按常規(guī)消毒,選用1~1.5寸毫針,在額中線采用齊刺法,即從神庭穴自上而下進(jìn)針,第2、3針則分別從神庭穴旁5分處進(jìn)針,針尖稍向正中線透刺1寸;頂中線由前向后沿頭皮呈30度角快速刺入至帽狀腱膜下層深1寸左右,術(shù)者手下有吸氣感后,接G6805-2型電療儀,用連續(xù)波,刺激量由弱逐漸加強(qiáng),以局部可見(jiàn)肌肉輕微抽動(dòng)為度,通電30分鐘后,留針6~8小時(shí)。(2)體針:風(fēng)府、啞門對(duì)準(zhǔn)口部與耳垂水平進(jìn)針,勿提插,微捻轉(zhuǎn),其針刺深度相當(dāng)于頸圍12%~14%;水溝向鼻中隔方向刺入0.5寸左右,采用雀啄刺法。其余腧穴均按常規(guī)針刺得氣后,行強(qiáng)刺激方法,運(yùn)針1分鐘,接G6805-2型電療儀,用疏密波中強(qiáng)度刺激,每日1次,每次30分鐘,10次為一療程,療程間隔5~7天。高壓氧療法:使用高壓氧氣艙或小兒純氧艙,治療壓力0.2~0.25MPa,加、減壓時(shí)間各20min,穩(wěn)壓時(shí)戴頭罩吸純氧80min,分2次,中間吸空氣10min,治療時(shí)間共130min。每天1~2次,視患者情況而定,每療程10~20次,療程間隔5~7天。同時(shí)根據(jù)患者的病情變化,分別給予脫水、抗感染、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦血流循環(huán)等藥物及神經(jīng)康復(fù)輔助治療。
治療結(jié)果:本組26例患者,經(jīng)過(guò)1~3個(gè)療程治療后,其中基本治愈18例,好轉(zhuǎn)7例,有效1例。
3.針刺治療急性硬腦膜下血腫術(shù)后持續(xù)性植物狀態(tài) 鄭路 中國(guó)針灸 2005,(2):82~84
治療方法:治療組:在接受西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺治療,西醫(yī)常規(guī)治療同對(duì)照組。本病在中醫(yī)屬中風(fēng)(中臟腑),中臟腑根據(jù)正邪情況又分閉證和脫證。閉證:①取穴:主穴取“立命”(兩側(cè)鼻唇溝中點(diǎn))透水溝、印堂、十宣、啞門、涌泉、內(nèi)關(guān)、神門、大陵、合谷、曲池、足三里、陰陵泉、風(fēng)府、上廉泉。舌針“金凹”、“玉凹”(舌底舌下系帶根部?jī)蓚?cè)凹陷中,左稱“金凹”,右稱“玉凹”)。配穴:淤血閉竅配血海、三陰交;風(fēng)火閉竅配太沖、風(fēng)池;痰火閉竅配豐隆、天突;痰濕蒙竅配豐隆、氣海、三陰交。②操作:“立命”透水溝,用50mm毫針由左右“立命”穴平刺入針,刺到水溝后,快速捻轉(zhuǎn)180次/分),強(qiáng)刺激30秒厚加電針(BT-701B電麻儀),疏密波強(qiáng)刺激(電麻儀3檔)30分鐘。“金凹”“玉凹”穴,用50mm毫針,直刺13~25mm,輕且較快捻轉(zhuǎn)使患者欲伸舌時(shí)出針為佳。上廉泉用40mm毫針刺,針尖向舌根方向斜刺25mm,刺如后進(jìn)行強(qiáng)刺激20秒,留針30分鐘。十宣三棱計(jì)點(diǎn)刺放血。印堂用40mm毫針刺,快速捻轉(zhuǎn)(180次/分)強(qiáng)刺激,留針30分鐘。涌泉用40mm毫針刺,快速捻轉(zhuǎn)(180次/分)提插,強(qiáng)刺激,留針30分鐘。啞門用40mm毫計(jì)刺,直刺入患者頸圍12%的深度(約20~30mm),快速捻轉(zhuǎn)(180次/分)不提插,留針30分鐘。其余主穴及配穴均常規(guī)針刺,反復(fù)重提輕插,重提同時(shí)做大幅度的快速捻轉(zhuǎn),輕插時(shí)做小幅度的慢頻率捻轉(zhuǎn),采用出針時(shí)搖大針孔、不捫其穴的瀉法,留針30分鐘。痰濕蒙竅除用以上針?lè)ㄍ?,氣海、足三里可針、灸并用。以上治療每?次,30天為一療程。脫證:以大艾炷灸關(guān)元、神闕,無(wú)問(wèn)壯數(shù),以危候轉(zhuǎn)輕為佳,指呼吸、血壓、脈搏、體溫恢復(fù)正常后再用上法,足三里可針、灸并施。治療每日1次,30天為一療程。
對(duì)照組:西醫(yī)常規(guī)治療。支持療法:促神經(jīng)細(xì)胞代謝、高壓氧。靜脈滴注5%葡萄糖注射液250ml加三磷酸腺苷注射液40mg、輔酶八注射液100u,每日1次;靜脈滴注0.9%生理鹽水250ml加胞二磷膽堿注射液1.0g,每日1次。應(yīng)用單室倉(cāng)1.5ATA氧壓下吸純氧,每次1小時(shí),每日1次。兩組治療3個(gè)療程(90天)后進(jìn)行療效觀察,再繼續(xù)治療90天,并于治療180天后進(jìn)行第2次療效評(píng)價(jià)。
治療結(jié)果:治療組患者3個(gè)療程神志恢復(fù)率90.0%,痊愈率達(dá)5.0%,6個(gè)療程冶療組神志恢復(fù)率達(dá)95.0%,痊愈率達(dá)25.0%,明顯優(yōu)于對(duì)照組的47.5%、0和65.0%、5.0%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組神志恢復(fù)率、痊愈率比較,P<0.01,差異有非常顯著性意義,表明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。
4.針刺為主治療腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)36例臨床觀察 王升旭 洪軍 鄧愛(ài)文 康維禮 賀旭 中國(guó)針灸 2000,(5):267~268
治療方法:頭針:選用30號(hào)1.5寸毫針針刺神庭、本神、百會(huì)、率谷、腦戶、腦空穴。神庭、本神穴由前向后沿頭皮刺入帽狀腱膜下0.5~1寸;百會(huì)由前向后刺入1.2寸;率谷由前向后水平平刺1.2寸;腦戶、腦空穴向下沿皮刺1寸。針刺手法采用緊提慢按的提插瀉法,輕插重提,提插幅度約0.5寸,以針下有向內(nèi)吸附的感覺(jué)為度,連接G6805電針儀,頻率8~13出,連續(xù)波,刺激30分鐘,留針1小時(shí),留針過(guò)程中采用提插瀉法行針2次。每日針刺1次,30次為一療程,療程間休息3~5日。體針:選取水溝、風(fēng)府、內(nèi)關(guān)、神門、勞宮、十宣、三陰交、涌泉穴。水溝向鼻中隔方向刺入0.3寸,采用雀啄刺法,以患者眼球濕潤(rùn)為度;風(fēng)府穴向下頜方向刺入1寸,采用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)手法1分鐘,不留針;十宣每次點(diǎn)刺1~2個(gè)部位出血,輪流點(diǎn)刺;內(nèi)關(guān)直刺0.5~1寸;神門、勞宮直刺0.3~0.5寸,采用提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的瀉法,內(nèi)關(guān)、勞宮連接G6805電療儀,電針參數(shù)同前;三陰交直刺1~1.5寸,涌泉直刺1寸,均采用提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的瀉法,以下肢抽動(dòng)為度。
治療結(jié)果:本組36例患者,顯效31例,占86.1%;好轉(zhuǎn)1例,占2.8%;無(wú)效4例,占11.1%。未清醒的5例中除1例植物狀態(tài)持續(xù)時(shí)間為2個(gè)半月外,其余4例患者植物狀態(tài)持續(xù)時(shí)間均超過(guò)半年以上。
補(bǔ)充說(shuō)明
對(duì)于持續(xù)植物狀態(tài),目前還沒(méi)有較為成功的或較為特異性的治療方法。更多的是對(duì)原發(fā)病的治療和對(duì)癥治療,或針對(duì)心肺等重要器官的支持性治療。
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