丁香園：隨著中國老齡化的加劇，冠心病的發(fā)病率不斷上升，患者群體在不斷擴大。對冠心病患者的疾病管理工作就顯得非常重要。那么你認為目前國內(nèi)冠心病疾病管理的現(xiàn)狀如何？有哪些亟待完善的地方？
胡大一教授：不僅是人口老齡化，而且預防不到位導致冠心病的發(fā)病年輕化，很多患者 30 歲，40 歲發(fā)生心肌梗死。我想這是兩個問題，一個是老齡化帶來的負擔，一個是不預防，（導致）疾病的年輕化。我們現(xiàn)在是一個堰塞湖的現(xiàn)象, 一方面我們用非常高超的技術(shù)，比如用支架溶栓去救治急性心肌梗死，使更多的患者活下來。另一方面用 ACEI，β阻斷劑，螺內(nèi)酯使一些本來預后略勝于肺癌的惡性疾病，現(xiàn)在能存活更長的時間，所以使已經(jīng)得病的人能夠更好地活著。
另一方面就是人口老齡化，預防不到位，疾病的年輕化，越來越多的患者走進了帶病生存的行列，這樣結(jié)果出現(xiàn)了一個巨大的帶病生存的人群，這是一種現(xiàn)象。第二個，我們現(xiàn)在是前不防后不管，得了心梗就是晚。醫(yī)院在攀比著毛收入，醫(yī)生追求生物技術(shù)，越來越好的支架，越來越好的藥物。
丁香園：雖然硝酸酯類藥物是心血管疾病治療中使用最為廣泛的一類藥物，但我們發(fā)現(xiàn)臨床上仍然存在一些用藥的誤區(qū)，比如單硝酸異山梨酯的靜脈制劑仍然被臨床廣泛使用。那么對于不同類型或不同給藥劑型的硝酸酯類藥物，應(yīng)該注意哪些問題？如何做到規(guī)范使用？
胡大一教授：應(yīng)注意的問題：提升醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)在用藥過程中對患者進行提醒和隨訪。另外醫(yī)生看病時應(yīng)該從癥狀學出發(fā)，由癥到病，正確的診斷心血管疾病。
我覺得藥物首先不僅僅是一個藥片或者一個靜脈注射劑，藥物能夠用的好也需要 care，我最近一直強調(diào)，我們醫(yī)生看的是病，救的是心，開的是藥，給的是情。藥物無情，人是有情的。如果藥片沒有藥師的服務(wù)，是非常冰冷的，而且無法實現(xiàn)藥物的效果。搞不好實現(xiàn)一個硬幣的另一面，本來想預防血栓，沒管好，發(fā)生出血導致病人死亡。
我反復講到藥物需要三性的管理，首先是有效性，不論是硝酸酯類的藥物還是降壓藥物，必須個體化，實現(xiàn)療效，用什么降壓藥，用多大劑量能把血壓控制好。用硝酸酯類藥物，用多大劑量能把心絞痛控制的更充分，能把缺血控制的更好，這需要個體化，個體化需要一個服務(wù)過程，不可能一個醫(yī)生一見面開個藥單，那不叫處方。
第二是藥物的安全性，藥物的相互作用。我們知道，硝酸酯類藥物跟西地那非絕對不能合用的，如果合用有可能導致嚴重低血壓，有致死的后果。我們誰來提醒這個事情，還有我們知道藥物的相互作用會導致嚴重的不良反應(yīng)。所以安全性，我們根本就沒有一個完整的、來主動管理和服務(wù)，來保證用藥安全的體系，基本不存在 。
第三個就是依從性，中國的患病率只有 2%，得了冠心病只有 27%，所以總體來講，世界有的藥，中國很快就有，什么藥新，什么藥貴，中國賣的最快。
硝酸酯類藥物，在心絞痛，缺血，心力衰竭治療過程中，除了利尿劑，血管擴張藥，包括硝酸酯類靜脈用藥依然是一個很重要的藥物。還有我們知道對心絞痛，心肌缺血的控制。硝酸酯類藥物還有一個特性，耐藥性問題。如何使用規(guī)避他的耐藥性。硝酸甘油還有副作用，比如很多患者，不是很多，至少部分患者會有劇烈的頭痛，難以忍受的頭痛，不愿意用藥，如何幫助患者從小劑量開始，逐漸能夠耐受這個。如果你沒有這個服務(wù)，患者肯定把藥停了。他吃了頭疼他就不會吃了。
所以，硝酸酯類藥物，從另一個角度，是一個經(jīng)典的代表。一個是整個藥物沒有藥師的服務(wù); 第二個，這是一個傳統(tǒng)老藥，所以喜新厭舊的人不會喜歡舊藥, 嫌貧愛富的人不會喜歡便宜藥。而且我們現(xiàn)在很大的一個問題，比如硝酸甘油體現(xiàn)在對心絞痛的控制，那么這個患者是不是心絞痛，焦慮會導致胸悶、胸疼，可能有些患者去門診看病，他根本就不是冠心病也給他開了硝酸甘油。一個年輕女性，沒有任何癥狀，女性經(jīng)常會有假陽性 ST 段變化，再加上晚上胸悶、胸疼，也開了硝酸甘油。一個患者放了支架，支架很好，他沒有缺血，沒有心絞痛，但是他對支架不放心，他老覺得支架會出事，他也會感到胸悶、胸疼。這個跟心絞痛已經(jīng)不一樣了。
我們醫(yī)生三分鐘看一個病人，沒有仔細問，而癥狀學對一個病人最重要，醫(yī)生看病一定先看癥狀，從癥狀才能到病。患者不會告訴你：醫(yī)生我得了冠心病，醫(yī)生我得的是腎臟病，他只能說我胸悶、胸疼。他是以癥狀，不舒服來看病的，而恰恰我們醫(yī)生不仔細問癥狀。如果你不能判斷他是否真正是心絞痛，那這個藥很可能就會出問題。
丁香園：隨著對硝酸酯類藥物作用機制的研究進一步深入，其治療用途也在不斷擴展。能不能請您介紹一下這方面的前沿進展？
胡大一教授：我覺得藥物沒什么特別進展。更主要的是回歸用藥問題，這個藥的兩個適應(yīng)癥很清晰，一是治療心絞痛，二是治療心力衰竭, 可以有靜脈制劑，是一個血管擴張藥，減輕心臟前負荷?，F(xiàn)在問題在什么呢？我們臨床醫(yī)生過去用硝酸酯類藥物是非常認真的，因為那個年代沒有這么多的支架，冠脈造影，有了這些東西是好事，是進步。但是目前的醫(yī)生更多的關(guān)注解剖學的變化，比如血管狹窄 70% 是不是應(yīng)該放支架，本來可能不需要放，但是他更多的關(guān)注解剖學。
目前我們的醫(yī)生，我們的醫(yī)療體系不關(guān)心患者的生活質(zhì)量，不關(guān)心患者的運動能力，而硝酸甘油經(jīng)過后來的不斷研究，不像β受體阻滯劑和 ACEI，不是改善預后的藥，沒有直接的改善預后的作用。但它更多的作用是至少不會惡化疾病預后，更滿意的控制心絞痛的癥狀，讓患者活的更愉快，減少患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。
再一個，它有助于幫助患者控制心肌缺血。從這個角度，也是更多的提供一些安全，還有它可以提升患者的運動能力。所以，這方面，比如現(xiàn)在很多大醫(yī)院，就沒有來評估硝酸酯類藥物在病人最能實現(xiàn)的價值，一，不重視；二，把一些評估手段廢棄不用了。這個檢查非常簡單。
我當醫(yī)生的時候，這是我們做的最多的?，F(xiàn)在就被這些 CT，核磁、造影（代替）。沒有人關(guān)注運動能力和癥狀是否能夠充分緩解，缺血是否滿意控制，這一方面就沒有人關(guān)注。所以，我覺得現(xiàn)在硝酸酯類藥物遇到一個比較尷尬的階段。
于是我們呼吁我們醫(yī)學不是創(chuàng)新，而是回歸人文，回歸臨床，回歸基本功，更多去關(guān)愛患者能不能解除痛苦，癥狀能不能控制的更充分，還有提升他的生活質(zhì)量和運動能力。
聯(lián)系客服
