小建中湯，《傷寒論》中的條文是:“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛小建中湯主之。不差者，小柴胡湯主之?！标柮}與陰脈，歷代注家有不同的解釋有認(rèn)為是沉浮之別，有認(rèn)為是關(guān)上關(guān)下之別，我個(gè)人感覺用左右手解釋較為符合臨床實(shí)際和仲景的用藥思路，純屬個(gè)人的見解，把陽脈看成右手脈，陰脈看成是左手脈，那么這就話的意思就是右手脈澀，左手脈弦，右手脈澀，澀脈我談過主要有三個(gè)形成機(jī)制:一是濕氣阻滯氣機(jī)，二是瘀血凝滯、氣滯血瘀導(dǎo)致的澀脈，三是氣血虧虛，推動無力引起的澀脈，通過整個(gè)條文及用方我們可以推出是澀而弱的脈。右手代表氣分，以中焦牌胃為主，說明是脾胃氣血虧虛。左手脈弦，說明是肝膽氣湯不暢，屬于肝郁脾虛證，肝木乘脾土則腹痛。
然后我們分析小建中湯和小柴胡湯的異同。左手脈弦，右手脈澀，小建中湯中
的生姜、大棗、炙甘草、飴糖都可以補(bǔ)益中焦，健脾益氣;桂枝入血分，條暢肝木之氣，溫煦心陽;重用白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，破陰結(jié)，通脾絡(luò)，完全符合肝郁脾虛的病機(jī)。小柴胡湯中的人參、生姜、大棗、炙甘草也是大補(bǔ)元?dú)?，健脾養(yǎng)胃；柴胡、黃芩透邪清里，舒暢肝膽氣機(jī);半夏降逆和胃。兩方相比較，小建中湯是虛散寒為主，小柴胡湯以條暢機(jī)體的氣機(jī)為主。另外，在臨床上，余老師碰到脈弦細(xì)，澀弱的脈，主證又以中焦脾胃虛寒為主的，建中湯系列的方子經(jīng)常可以看到。另外左右手脈明顯不一致的脈，老師就會用到生姜、大棗來調(diào)和營衛(wèi)，這大概也是為什么仲景“陽澀陰弦”脈用這兩個(gè)方子的原因吧。
接下來我談一下我對小建中湯和桂枝湯的一些看法。桂枝湯是調(diào)和營衛(wèi)、溫陽解肌之方，這個(gè)方子的作用點(diǎn)是在體表，臨床主要應(yīng)用于外感風(fēng)寒表虛證。桂校湯的藥理關(guān)系應(yīng)該是這樣的。生姜、大棗、炙甘草調(diào)和中焦使化生氣血。然后用桂枝生發(fā)將氣血帶到體表去開肌腠、溫肌表、護(hù)營實(shí)衛(wèi)。用白芍將發(fā)散之氣引回來，這樣一個(gè)圓又成了。不能只發(fā)散，這樣不能成為一氣周流，這樣會讓人體感到很難受的。這就是我對桂枝湯的認(rèn)識。
而小建中湯把酸收之白芍的量加倍，又加了大量的飴糖之后，大家可以體會下兩味藥的變化之后，小建中湯的整個(gè)作用點(diǎn)和桂枝湯比較會發(fā)生什么樣的變化?
白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，作用點(diǎn)在左關(guān);飴糖是麥芽經(jīng)過發(fā)酵糖化而成;麥身具有化食消積、疏發(fā)肝氣的作用，經(jīng)過發(fā)酵糖化之后增加了其溫中緩急、健牌益氣的作用，所以說是補(bǔ)中帶消的一味藥，非常的難得。再回過來看小建中湯加了這兩味藥可以說是把桂枝湯整個(gè)方子的趨勢往里層往中焦收了進(jìn)來，變太陽之方為太陰之方。也就是這個(gè)補(bǔ)氣血并且這個(gè)桂枝、白芍所造的一氣依舊存在，但是桂枝湯是以肌表為作用靶點(diǎn)。而小建中湯通過這兩個(gè)藥的變化，這個(gè)一氣的半徑就縮短了，直接在中焦內(nèi)部就開始運(yùn)轉(zhuǎn)。
我們再來看《傷寒論》里面的另一個(gè)方子，這個(gè)可以佐證我剛才講的芍藥的作用，桂枝加芍藥湯，就是桂枝湯倍芍藥的用量，用于太陽病誤下傷中，導(dǎo)致脾胃虛弱，肝木乘脾土的腹?jié)M腹痛癥，和小建中的病機(jī)沒有實(shí)質(zhì)上的區(qū)別，倍芍藥讓桂枝湯入陰分，變太陽之方為太陰之方，之所以不加飴糖是由于本癥有腹?jié)M，飴糖味甘有增中滿之弊。
所以倍芍藥加飴糖的建中湯和桂枝湯的區(qū)別大家應(yīng)該是清楚了吧。所以徐彬說:“桂枝湯。外證得之，解肌和營衛(wèi);內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽?！边@句話的理解我覺得就是說桂枝湯和它的一系列加減方，像小建中湯桂枝加芍藥湯這些的關(guān)系和重要作用。所以，同學(xué)們，把桂枝湯理解透了，你就會治外感，然后再把這些加減方理解透了，你就會治內(nèi)傷。天下之病，若分兩類，不就是外感和內(nèi)傷嗎?這樣一來可以說大多數(shù)病的治法你也就研究透了。
