水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)初次感染引起水痘，愈合后殘留余的病毒潛伏于脊神經(jīng)后根及顱神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)中，當VZV特異性的細胞免疫下降時，病毒重新復活發(fā)生帶狀皰疹。帶狀皰疹發(fā)病的基本特點是：隨著年齡的增加以及疾病、藥物等對細胞免疫的損害，其發(fā)病率呈顯著增長趨勢。50歲以上的帶狀皰疹患者及免疫功能低下的人，其生活質(zhì)量可以明顯下降。中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會發(fā)表指南，通過對帶狀皰疹的臨床特點及治療方法的介紹，來幫助醫(yī)生進行診斷和治療帶狀皰疹，并確保為每一位帶狀皰疹患者帶來最新的治療資料。
1. 帶狀皰疹的病因?qū)W
帶狀皰疹由潛伏在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的VZV復活所致。VZV既是水痘又是帶狀皰疹的病原體，屬于嗜神經(jīng)及皮膚的皰疹病毒，只累及人。首次感染通常發(fā)生在童年，并導致出現(xiàn)水痘。在病毒血癥期，VZV進入表皮細胞，引起典型的水痘疹。病毒接著進入皮膚粘膜的感覺神經(jīng)，并通過軸突逆向輸送到臨近脊髓的脊神經(jīng)背根感覺神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)，永久性的潛伏在神經(jīng)元中。VZV潛伏在大約1%-7%的感覺神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，每個被感染的細胞中基因組復制數(shù)少于10個。VZV在潛伏狀態(tài)中是不傳染的，隨著年齡的增長，或發(fā)生免疫抑制及免疫缺陷時，VZV特異性細胞免疫下降，VZV在受累的感覺神經(jīng)元中復活，形成完整的病毒體，接著這些病毒體會通過感覺神經(jīng)軸突轉(zhuǎn)移到皮膚，從一個細胞傳播到另一個細胞，穿透表皮，引起特有的疼痛性的皮膚帶狀皰疹，表現(xiàn)為簇集的丘疹水皰，密集的分布于受累感覺神經(jīng)根支配的皮區(qū)。
2.帶狀皰疹的流行病學
VZV感染的復發(fā)發(fā)生于約20%的血清學陽性的個體。一般VZV感染一生只復發(fā)一次。免疫缺陷患者可能在同一皮節(jié)發(fā)生兩次帶狀皰疹，極少數(shù)病例可復發(fā)數(shù)次。
帶狀皰疹的發(fā)生風險隨年齡增長而增加，高齡之所以成為帶狀皰疹重要的危險因素，可能是因為隨著年齡增長，免疫逐步減弱，VZV特異性細胞免疫（CMI）反應功能降低，所致。此外，任何原因?qū)е碌拿庖吖δ苋毕?，如白血病、骨髓移植?font face="Times New Roman ">HIV感染、癌癥等，都會大大增加帶狀皰疹的發(fā)病風險。
3.帶狀皰疹的傳播
帶狀皰疹皮損處含高濃度的VZV，可經(jīng)空氣傳播，導致易感者發(fā)生水痘。但帶狀皰疹比水痘傳染性低。限局性帶狀皰疹只在出疹后至皮損結(jié)痂前有傳染性，因此患者應避免接觸易感者，直至皮損結(jié)痂。易感者包括：孕婦、早產(chǎn)兒或體重、腦炎及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），發(fā)生率為10-50%。在免疫嚴重受損的患者中，可以發(fā)生內(nèi)臟的擴散而無皮膚侵害。即使進行抗病毒治療，內(nèi)臟擴散的病死率也在5%-15%，多數(shù)死于肺炎。
在免疫受損的患者中，帶狀皰疹神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風險通常是增加的。這些并發(fā)癥攻擊性很強，甚至可以致死，其中包括：脊髓炎、慢性腦炎、腦室炎、腦膜腦炎，以及顱神經(jīng)麻痹。但在免疫受損的帶狀皰疹患者中，發(fā)生PHN的風險并不比免疫正常的患者高。
與其它免疫受損的患者相比，HIV感染者中，帶狀皰疹的臨床癥狀較輕，不易發(fā)生內(nèi)臟擴散。HIV感染者的一些帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)很獨特，如：不典型皮疹、侵襲性變異性視網(wǎng)膜壞死（常致盲）。牙槽骨壞死、牙脫落也有報道。
7.診斷
臨床診斷是首要的。帶狀皰疹的癥狀和體征非常有特點，足以作出準確的臨床診斷。一旦看到不對稱皮區(qū)的皮疹和簇集的水皰即可診斷為帶狀皰疹。其他臨床診斷要點包括：發(fā)疹前有全身不適、乏力等前驅(qū)癥狀；患處有神經(jīng)痛，皮膚感覺過敏等；皮疹按神經(jīng)支配區(qū)域分布；呈單側(cè)性、不過軀體中線；病程有自限性，約2-3周，愈后可有色素改變或瘢痕。
實驗室內(nèi)的病毒學診斷是診斷不典型病例及進行鑒別診斷的重要方法。孕婦和新生兒的VZV感染、免疫缺陷患者不典型的感染、可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)VZV感染必須由實驗室診斷確診。方法包括：
l Tzanck涂片法：檢測皮損標本中的多核巨細胞和核內(nèi)包涵體，但無法區(qū)分VZV和HSV感染。
l 組織培養(yǎng)法直接檢測病毒：時間長，有假陰性，因為皮損處病毒不容易復活。
l 從皮損基底部做細胞刮片進行VZV感染細胞的直接熒光抗體（DFA）染色：既快又靈敏。
l VZV PCR：設(shè)備未普及。
l ELISA和免疫熒光技術(shù)檢測VZV特異性IgG, IgM 和IgA： VZV IgG可自發(fā)的或在HSV感染復發(fā)時升高（抗原決定簇的交叉反應），而IgM增高及高滴度的抗 VZV IgA 抗體常意味著VZV感染復發(fā)，無論有無皮損。
8.鑒別診斷
帶狀皰疹應與單純皰疹、不同形式的丹毒（出血性丹毒和大皰性丹毒）、接觸性皮炎、蟲咬皮炎、膿皰瘡、大皰性皮膚病，如大皰性類天皰瘡、皰疹樣皮炎等相鑒別。
有局部疼痛或皮膚感覺異常而無皮疹的患者（例如在出疹之前或無疹性帶狀皰疹病例），可能先被誤診為腎結(jié)石、膽結(jié)石或心絞痛等，直到帶狀皰疹皮疹出現(xiàn)，才能作出正確的診斷。
9.治療
帶狀皰疹的治療目標是緩解急性期疼痛，限制皮損的擴散，縮短皮損持續(xù)時間，預防或減輕PHN及其它急性或慢性并發(fā)癥（表1）。需強調(diào)的是：眼部合并癥應盡快請眼科醫(yī)生會診，其他的顱神經(jīng)并發(fā)癥，如耳帶狀皰疹也需要?？漆t(yī)生會診。
9.1抗病毒治療
9.1.1 抗病毒治療的指征
帶狀皰疹是一種自限性疾病，即使不進行抗病毒治療，不伴危險因素的軀干帶狀皰疹及年輕患者四肢的帶狀皰疹通常能自愈，且沒有并發(fā)癥。
然而，對于上述范圍以外的患者，抗病毒治療能縮短病程，并能降低PHN的發(fā)生率、嚴重程度及持續(xù)時間。
早期進行系統(tǒng)性抗病毒治療的指征有：大于50歲、免疫功能低下或缺陷、有惡性原發(fā)性疾病、顱神經(jīng)受累（特別是眼帶狀皰疹和耳帶狀皰疹）、以及伴有嚴重的特應性皮炎或嚴重濕疹。
此外，如果皮疹發(fā)生超過一個皮區(qū)、有出血性皮損和（或）粘膜受累，也應接受系統(tǒng)性抗病毒治療。（表2）
表2帶狀皰疹系統(tǒng)性抗病毒治療的指征
9.1.2 抗病毒治療的時機
系統(tǒng)性抗病毒治療應盡早著手，即盡可能在皮膚癥狀出現(xiàn)后的48至72小時內(nèi)開始。須迅速達到并維持抗病毒藥的有效濃度，才能產(chǎn)生最佳的治療效果。
下述情況下，即使在皮膚癥狀出現(xiàn)72小時后，也可以開始系統(tǒng)性抗病毒治療：有內(nèi)臟器官受累的播散性帶狀皰疹、持續(xù)性眼帶狀皰疹和耳帶狀皰疹、以及免疫功能缺陷患者。
即使在癥狀出現(xiàn)后的72小時后給藥，抗病毒藥仍然對預防PHN有益。
9.1.3抗病毒藥
共有3種系統(tǒng)性抗病毒藥可以應用于帶狀皰疹的治療：阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋。這3種藥都是鳥嘌呤腺苷類似物，對病毒有特殊的親和力，但對哺乳動物宿主細胞毒性低。
阿昔洛韋進入病毒感染的細胞后，與脫氧核苷競爭病毒胸苷激酶或細胞激酶，被磷酸化成活化型阿昔洛韋三磷酸酯，然后通過二種方式抑制病毒復制：①干擾病毒DNA聚合酶，抑制病毒的復制；②在DNA聚合酶作用下，與增長的DNA鏈結(jié)合，引起DNA鏈的延伸中斷。阿昔洛韋既能口服又能靜脈滴注給藥?？诜o藥方法為：每天5次，每次400mg，服用7天。阿昔洛韋靜脈內(nèi)給藥是治療免疫受損患者帶狀皰疹的標準療法，劑量為5-10mg/kg，靜滴，3/日。 在給藥期間應給予患者充足的水，防止阿昔洛韋在腎小管內(nèi)沉淀，對腎功能造成損害。
伐昔洛韋 是阿昔洛韋的前體藥物，只能口服，口服吸收快，并在胃腸道和肝臟內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋，其生物利用度是阿昔洛韋的3-5倍，并且藥代動力學比阿昔洛韋更好，服用方法也更簡便：每天2次，每次0.3g，服用7天。與阿昔洛韋相比，能明顯減少帶狀皰疹急性疼痛和PHN的發(fā)生率及持續(xù)時間。
泛昔洛韋 是噴昔洛韋的前體藥物，只能口服，口服后在胃腸道、血液中和肝臟內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為噴昔洛韋，在細胞內(nèi)維持較長的半衰期。其間，病毒胸苷激酶將噴昔洛韋磷酸化成單磷酸噴昔洛韋，后者再由細胞激酶將其轉(zhuǎn)化為三磷酸噴昔洛韋。三磷酸噴昔洛韋通過與三磷酸鳥苷競爭，抑制病毒DNA聚合酶活性，從而選擇性抑制病毒DNA的合成和復制。泛昔洛韋給藥方法為：每天3次，每次250mg,服用7天。它同伐昔洛韋一樣，是口服治療無并發(fā)癥帶狀皰疹最常應用的抗病毒藥物。泛昔洛韋對免疫力正?；颊叩膸畎捳罴毙蕴弁醇癙HN的治療效果與伐昔洛韋相似。
對腎功能受損患者，靜脈用阿昔洛韋、口服阿昔洛韋、伐昔洛韋及泛昔洛韋的劑量要相應調(diào)整。
9.2 糖皮質(zhì)激素療法
在帶狀皰疹急性發(fā)作早期的治療中，系統(tǒng)應用大劑量糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續(xù)時間和皮損愈合時間，但對慢性疼痛（PHN）基本無效。在沒有系統(tǒng)性抗病毒治療時不推薦單獨使用皮質(zhì)激素。一般應用強的松（30mg/日，療程為7天）。對50歲以上、相對健康的局部帶狀皰疹患者，抗病毒藥和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療能改善患者的生活質(zhì)量。
9.3 神經(jīng)痛的治療：
應采用階梯治療方案。治療過程中要注意個體化差異及藥物不良反應。必要時應就診于疼痛門診。
1）第一步：非甾體類鎮(zhèn)痛藥。如撲熱息痛（對乙酰氨基酚）1.5-5g/日。阿司匹林用于治療PHN的作用有限，布洛芬則無效。
2）第二步：加服低效力的麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如曲馬多，200-400mg/日，可待因120mg/日）
3）第三步：除“外周”止痛劑外，還可給予高效力的中樞阿片樣物質(zhì)（如：丁丙諾啡叔丁啡1.5-1.6mg/日；口服嗎啡30-360mg/日）。最后一步適用于對基本治療方法反應不佳的患者。
對嚴重的神經(jīng)痛，可以將步驟1或步驟2聯(lián)合一種抗癲癇藥（如卡馬西平400-1200mg/天，加巴噴丁 900-2400mg/日）?？拱d癇藥能減輕針刺樣痛，但對持續(xù)性疼痛無效?？挂钟羲帲ㄈ绨⒚滋媪?10-75mg）及神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥（如甲氧異丁嗪20-150mg/日）也可能有效，尤其對老年患者而言。阿米替林是治療PHN的標準療法，60歲以上的帶狀皰疹患者可從25mg起始，在2-3周內(nèi)逐漸增至50-75mg。去甲替林與阿米替林的止痛作用相似，但不良反應更少。
除口服藥物外，還可局部外用利多卡因凝膠治療帶狀皰疹急性疼痛及PHN，使用方便，且無全身不良反應。辣椒堿可以影響疼痛傳遞因子P物質(zhì)的釋放合成與貯藏。辣椒堿軟膏外用，通過減少P物質(zhì)，從而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛和止癢的功效。
此外，還可嘗試用局部麻醉劑阻滯交感神經(jīng)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等治療方法。個別病例可采取神經(jīng)外科治療（如脊髓灰質(zhì)膠狀質(zhì)Rolandi熱凝固術(shù)）。
9.4 局部治療
局部可以用3%硼酸溶液或冷水濕敷進行干燥和消毒，每日敷數(shù)次，每次15-20分鐘。水皰少時可涂爐甘石洗劑。晚些時候，可以外用聚維酮碘、呋喃西林、苯扎氯銨溶液濕敷，去除結(jié)痂，預防繼發(fā)感染。
9.5 物理治療：
半導體激光、氦氖激光照射等均可作為帶狀皰疹的輔助治療方案。
半導體激光對人體組織有良好的穿透性，有效作用深度可達7cm，能夠加快創(chuàng)面愈合，具有消炎、止痛等功效。其可能的作用機制如下：(1)促進腦內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放,降低神經(jīng)興奮性,達到鎮(zhèn)痛作用。(2)改善血液循環(huán)，促進細胞再生,加速損傷組織的修復。(3)通過生物調(diào)節(jié)來調(diào)節(jié)機體的免疫狀態(tài)，主要以增強體液免疫為主。
氦氖激光為近紅外段，是單一光波，屬低功率激光，無光熱效應，對組織穿透力較深。帶狀皰疹患者早期應用氦氖激光照射能改善血液和淋巴系統(tǒng)循環(huán)，促進炎癥吸收；激活巨噬細胞，增強其吞噬能力，提高免疫功能；減輕神經(jīng)炎癥，緩解疼痛。
9.6 PHN治療
眼帶狀皰疹、耳帶狀皰疹和年齡超過50歲都是PHN發(fā)生的主要危險因素。免疫力正常的帶狀皰疹病人中，PHN是最常見的并發(fā)癥?？共《警煼ㄍㄟ^抑制病毒的復制，限制帶狀皰疹對神經(jīng)的損害，可顯著減少PHN的發(fā)病。但是抗病毒治療并不能阻止所有病人不患PHN，補充治療策略包括：糖皮質(zhì)激素，三環(huán)類抗抑郁藥，抗癲癇藥物，止痛劑及神經(jīng)阻滯。
9.7 顱神經(jīng)受累的治療
9.7.1 眼帶狀皰疹的治療
眼帶狀皰疹的系統(tǒng)性靜脈或口服抗病毒治療必須盡早開始，并且優(yōu)先考慮靜脈內(nèi)療法。病毒性角膜炎必須局部應用抗病毒藥，如阿昔洛韋眼膏。一般情況下，應避免使用皮質(zhì)激素療法；但當角膜內(nèi)皮和小梁發(fā)生炎癥時，推薦系統(tǒng)使用阿昔洛韋和潑尼松龍聯(lián)合治療，其中，糖皮質(zhì)激素的劑量需謹慎選擇，以在抗病毒效果和免疫反應的組織損傷之間取得平衡。
9.7.2 耳帶狀皰疹的治療
耳帶狀皰疹是由第VII 和第VIII顱神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)細胞感染所致。臨床上，大多數(shù)病例以嚴重的耳痛、聽覺喪失（傳導性聾）、眩暈和/或面癱為特征。通常需要大劑量抗病毒療法（首選靜脈給藥）與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合。對一些嚴重眩暈的病例，還需加用鎮(zhèn)痛藥和抗眩暈藥。
9.7.3其它神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療
帶狀皰疹腦（脊）膜炎、帶狀皰疹腦炎及帶狀皰疹脊髓炎應該給予阿昔洛韋靜脈內(nèi)治療，劑量為10mg/kg，3/日。
9.8兒童及青少年的帶狀皰疹的治療
兒童帶狀皰疹通常不是系統(tǒng)性抗病毒治療的絕對適應癥，除非有顱神經(jīng)受累。有遺傳性或獲得性免疫缺陷及特應性皮炎的兒童，其帶狀皰疹病情通常較嚴重，病程無法預測，建議靜脈內(nèi)應用阿昔洛韋治療。
9.9妊娠期帶狀皰疹的治療
通常認為妊娠期帶狀皰疹對胎兒沒有危險，一般不會發(fā)生能危害胎兒發(fā)育的病毒血癥。阿昔洛韋能通過胎盤，雖然動物實驗證實對胚胎無影響，但孕婦用藥仍需權(quán)衡利弊，僅在特殊病例中應用：建議妊娠期帶狀皰疹只給予局部對癥治療。
9.10 免疫缺陷患者帶狀皰疹的治療
阿昔洛韋的治療方法取決于免疫缺陷的嚴重程度及臨床表現(xiàn)。如果CD4細胞大致在正常范圍內(nèi)（＞400個細胞/μl），節(jié)段性帶狀皰疹可以靜脈給予阿昔洛韋的標準劑量治療（5-7.5mg/kg/8小時）。嚴重的免疫缺陷伴廣泛性皮損，特別是存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，應靜脈應用大劑量阿昔洛韋治療（10mg/kg/8小時），并持續(xù)監(jiān)測腎功能。由于阿昔洛韋有腎毒性，對腎功能受損的患者有累積作用，因此首次給予阿昔洛韋時必須檢測血清肌酐清除率。血清肌酐清除率降低的患者距下次進行阿昔洛韋輸注的間期必須從8小時延長至12甚至24小時。如果病情改善很慢或根本沒有改善，就認為有阿昔洛韋耐藥?？伸o脈給予膦甲酸治療，但也應注意膦甲酸的腎毒性。
9.11對抗病毒藥物耐藥的帶狀皰疹的治療
VZV能對核苷類似物如阿昔洛韋、伐昔洛偉及泛昔洛韋形成耐藥，其原因可能是胸腺嘧啶脫氧核苷激酶（TK）基因突變或聚合酶基因發(fā)生突變。通常，即使增加上述藥物的劑量也無法產(chǎn)生治療作用。對此，可以選擇靜脈內(nèi)輸注膦甲酸，100mg/kg，2/日。但膦甲酸也可能對聚合酶基因突變的病例無效。那么最后的選擇是靜脈用西多福韋.
通過提供可行的、有據(jù)可依的建議，提高帶狀皰疹患者的治療水平。這些建議已綜合考慮了臨床療效、不良反應、對患者生活質(zhì)量的影響、以及治療費用等問題。
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